黃美麗，陳琴芬，何麗娜，戚　曉，張　瑛，李　敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

?

游離空腸修復(fù)下咽癌術(shù)后缺損并發(fā)消化道出血1例的護(hù)理

黃美麗，陳琴芬，何麗娜，戚曉，張瑛，李敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

下咽癌；游離空腸；并發(fā)癥；組織重建；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.032

下咽癌是頭頸部腫瘤中發(fā)病率較低但惡性程度較高的惡性腫瘤[1]。晚期下咽癌除了深部浸潤外，還向上、下侵犯，向下至食管，向上達(dá)口咽甚至鼻咽。下咽癌下咽食管切除術(shù)后，下咽及頸段食管的全周缺損采用游離空腸修復(fù)較符合人的生理功能，是目前國內(nèi)外較常見的手術(shù)方式[2]。手術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口血栓、組織瓣壞死、咽瘺等并發(fā)癥[3]，但有關(guān)供區(qū)相應(yīng)的并發(fā)癥及處理報(bào)道較少。2015年11月，本院耳鼻咽喉-頭頸外科對(duì)1例下咽癌患者行全喉、全下咽及頸段食管切除并采用游離空腸一期修復(fù)，術(shù)后并發(fā)消化道出血，經(jīng)積極處理，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　病例簡介

患者，男，62歲，因“咽部異物感伴疼痛1月余”，2015年11月12日收住入院，并于次日予全麻支撐喉鏡下喉咽腫物活檢術(shù)+食管鏡檢查，術(shù)中見喉咽后壁及雙側(cè)梨狀窩菜花樣新生物，環(huán)形侵犯食管入口。術(shù)后病理報(bào)告示：喉咽鱗狀細(xì)胞癌。TNM分期為T4N1M0，為臨床晚期。經(jīng)進(jìn)一步全面檢查評(píng)估，患者于2015年11月23日全麻下行全喉切除+全喉咽切除+頸段食管切除+左側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴清掃+游離空腸瓣切取+游離空腸瓣下咽成形+氣管造瘺術(shù)。術(shù)中由肛腸科醫(yī)生協(xié)助選取10 cm空腸段，在系膜上游離支配該腸段的動(dòng)靜脈，切取空腸瓣及血管蒂，切割吻合器對(duì)位吻合腸段，放置腹腔Jackson-Pratt drain(JP)引流管并固定，逐層關(guān)腹。手術(shù)醫(yī)生將游離空腸瓣下端與頸段食管斷端吻合，上端和舌根、口咽后壁切緣吻合，檢查吻合口無滲漏，再將游離空腸瓣的血管蒂分別和左側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈及左側(cè)甲狀腺中靜脈顯微吻合。術(shù)后當(dāng)天入ICU予呼吸機(jī)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、阿司匹林腸溶片(鼻飼)、伊諾肝素鈉注射液、抗感染、護(hù)胃、輸液、胃腸減壓等治療，同時(shí)予觀察生命體征，記24 h進(jìn)出量，便攜式高靈敏度多普勒探測吻合血管血流信號(hào)，加強(qiáng)呼吸道、口腔、切口、引流管護(hù)理等措施。術(shù)后第1天撤除呼吸機(jī)，生命體征穩(wěn)定，患者轉(zhuǎn)耳鼻咽喉-頭頸外科病房，繼續(xù)上述治療及護(hù)理。術(shù)后第3天，患者腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣。次日，醫(yī)囑予營養(yǎng)液緩慢鼻飼。術(shù)后第5天起，患者解黑色稀便，繼而解暗紅色血便，稍腹痛，腹軟，腹部JP引流管引流出血性液，量不多。血紅蛋白持續(xù)下降至77 g/L。請(qǐng)肛腸科會(huì)診，予停營養(yǎng)液鼻飼，改外周靜脈營養(yǎng)，輸紅細(xì)胞及血漿，逐步停伊諾肝素鈉注射液及阿司匹林腸溶片，加用醋酸奧曲肽注射液皮下注射等處理?；颊叽蟊愦螖?shù)減少，血紅蛋白上升至97 g/L。術(shù)后第12天，患者解褐色軟便，量少，停用奧曲肽，拔除腹部JP引流管。術(shù)后第13天起，患者恢復(fù)鼻飼營養(yǎng)液，無腹痛、腹脹等不適，大便逐漸成形?；颊呦莱鲅陂g，采用多普勒每2～4 h探測吻合血管血流信號(hào)，未發(fā)生血管危象。嚴(yán)密觀察生命體征、進(jìn)出量，加強(qiáng)呼吸道、口腔、切口、引流管等護(hù)理，患者未發(fā)生感染、咽瘺等并發(fā)癥。術(shù)后第26天，患者因吞咽流質(zhì)困難，考慮吻合口狹窄，帶胃管出院調(diào)理。2周后回院復(fù)查，患者能經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)。

2　護(hù)　　理

2.1游離空腸移植術(shù)后護(hù)理吻合口血栓、組織瓣壞死是游離空腸移植術(shù)后常見并發(fā)癥，為了防止吻合血管血栓形成致血管危象及下肢深靜脈血栓形成，患者術(shù)后使用抗血小板聚集藥及抗凝藥物，禁止使用止血藥，出血風(fēng)險(xiǎn)高；患者游離空腸瓣切取術(shù)后，空腸端端吻合，需觀察腸功能的恢復(fù)情況；術(shù)中醫(yī)生未在皮膚表面設(shè)計(jì)可供直接觀察的游離空腸監(jiān)測窗[4]，多普勒吻合血管血流信號(hào)監(jiān)測成為了解移植空腸瓣血供，及早發(fā)現(xiàn)血管危象的重要手段[5]。本例患者ICU轉(zhuǎn)入病房后，密切觀察生命體征、引流量、切口滲血量以及胃腸道、皮膚等出血情況；頭偏向右側(cè)，氣管造瘺，一次性氣管套管縫線固定[6]，氣管切開面罩持續(xù)霧化吸氧6 L/min，氧飽和度100%。頸部切口暴露，左頸部縫線標(biāo)記處，采用多普勒探測吻合血管血流信號(hào)[7]，根據(jù)監(jiān)測頻度要求術(shù)后第2天起每2～4 h采用多普勒探測吻合血管血流信號(hào)。保持胃管、頸部放置的JP引流管(4根)、腹部留置的JP引流管(1根)通暢，觀察引流液的量和性狀?？谇粌?nèi)血性分泌物較多，予1.5%過氧化氫溶液清潔口腔，并指導(dǎo)患者及家屬使用揚(yáng)克吸管接墻式負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)吸取口腔分泌物。通過上述護(hù)理，患者術(shù)后前3 d生命體征穩(wěn)定，進(jìn)出量基本平衡，各引流管保持通暢，腹部平軟，腸鳴音恢復(fù)，肛門已排氣。采用多普勒能探測到吻合血管血流信號(hào)。

2.2消化道出血時(shí)的護(hù)理患者術(shù)后創(chuàng)面大，滲血多，并發(fā)消化道出血，存在血容量不足、血壓下降、貧血等問題，一方面可能會(huì)引起低血容量性休克，另一方面還可導(dǎo)致游離空腸瓣血供不足，同時(shí)，因消化道出血，停用抗血小板聚集藥及抗凝藥，使吻合血管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。護(hù)理上密切觀察病情變化，以防發(fā)生低血容量性休克，增加多普勒探測吻合血管血流信號(hào)的頻度，以防發(fā)生血管危象。術(shù)后第4天，患者緩慢鼻飼營養(yǎng)液后，解墨綠色大便2次，量約350 ml,次日解黑色稀便300 ml，查血紅蛋白為92 g/L，血壓、脈搏穩(wěn)定。術(shù)后第6天，患者下床活動(dòng)后坐床旁椅上，突發(fā)暈厥約30 s，面色蒼白，出汗，測血壓111/75 mmHg，心率79次/min，呼吸19次/min，腹部疼痛評(píng)分3分，血糖7.4 mmol/L，氧飽和度99%，隨后解暗紅色水樣便約100 ml,急查血常規(guī)，血紅蛋白為77 g/L，肛腸科會(huì)診，考慮消化道出血。術(shù)后第8天，患者再次解暗紅色血便5次，量共約900 ml,主訴腹脹，腹軟，無壓痛，腹部JP引流管引流出少量淡血性液。血壓108/71 mmHg，心率89次/min，呼吸18次/min，體溫36.5℃，尿量偏少，查血紅蛋白為79 g/L，全腹增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。肛腸科再次會(huì)診，考慮空腸端端吻合處滲血。遵醫(yī)囑停營養(yǎng)液鼻飼及伊諾肝素鈉注射液皮下注射，停用阿司匹林腸溶片，輸注紅細(xì)胞及血漿，加快輸液速度，使用醋酸奧曲肽注射液皮下注射，予外周靜脈營養(yǎng)，監(jiān)測血糖；每2～4 h采用多普勒探測吻合血管血流信號(hào)至術(shù)后第14天，仔細(xì)區(qū)別信號(hào)的強(qiáng)弱變化，以防發(fā)生血管危象；同時(shí)關(guān)注患者及家屬的心理、情緒變化，及時(shí)予以勸慰、疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定。經(jīng)過上述處理，患者生命體征基本穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重的低血容量性休克，消化道出血情況逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第13天起，恢復(fù)營養(yǎng)液鼻飼，無腹痛、腹脹等不適，大便逐漸成形。消化道出血期間，患者未發(fā)生血管危象、感染、咽瘺等術(shù)后并發(fā)癥。

3　小　　結(jié)

游離空腸移植已成為下咽及頸段食管惡性腫瘤切除術(shù)后一期修復(fù)，重建消化通道，維持患者生存所需營養(yǎng)需求的主要方法。術(shù)后保持吻合血管血流通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵，護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察及預(yù)防吻合動(dòng)靜脈血栓形成，做好游離空腸移植術(shù)后護(hù)理，同時(shí)，密切注意術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)大量出血情況，立即輸注紅細(xì)胞及血漿，逐步停用抗血小板聚集藥及抗凝藥，監(jiān)測吻合血管血流信號(hào)，控制出血，并防止低血容量性休克、吻合血管血栓形成、游離空腸壞死等術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 王文棟,郭良,趙堅(jiān)強(qiáng),等.下咽癌累及食管入口手術(shù)分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(3):318-319.

[2] 孔維佳,韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:431-451.

[3] 王雪靜,楊燕美,劉蕊,等.游離空腸修復(fù)下咽及頸段食管腫瘤切除術(shù)后組織缺損的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(2):119-120.

[4] 張雨娜,葉棟,沈志森.游離空腸移植重建下咽和頸段食管的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(7):660-662.

[5] Paydar KZ,Hansen SL,Chang DS,et al.Implantable venous Doppler monitoring in head and neck free flap reconstruction increases the salvage rate[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(4):1129-1129.

[6] 黃美麗,楊佳先,許仿賢,等.保留喉功能的下咽癌切除游離皮瓣修復(fù)患者的氣道管理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):1018-1020.

[7] 黃美麗,朱銘霞,陳琴芬,等.游離腓骨皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(1):29-31.

黃美麗(1968-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-04-22

R473.6

B

1671-9875(2016)09-0908-02