沈清清，李荷君，呂　彬，葉　娟，黃小平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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小腸造口52例患兒的術(shù)后護(hù)理

沈清清，李荷君，呂彬，葉娟，黃小平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

總結(jié)52例小腸造口患兒的術(shù)后護(hù)理。護(hù)理的重點(diǎn)是維持生命體征穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血，提高機(jī)體抵抗力；做好小腸造口的觀察與護(hù)理，耐心細(xì)致進(jìn)行腸造口皮膚損害的護(hù)理，積極為患兒二期治療創(chuàng)造條件。本組患兒平均住院3.2次，住院13.5 d，取得良好的護(hù)理效果，50例如期進(jìn)行二期治療，2例放棄后續(xù)治療。

小腸；造口；患兒；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.014

小腸造口術(shù)是嬰幼兒各種危重急腹癥如絞窄性腸梗阻、腸壞死、腸穿孔手術(shù)處理及先天性巨結(jié)腸治療中，常用手段之一[1]。由于患兒本身疾病危重且術(shù)后從腸造口丟失腸液過(guò)多可引起嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，患兒至二期手術(shù)閉瘺期間可能發(fā)生各種意外甚至死亡[2]。近年來(lái)，隨著手術(shù)技巧、營(yíng)養(yǎng)治療和護(hù)理水平的不斷改進(jìn)，各種急腹癥行小腸造口的治療成功率有了很大的提高。2014年1月至2015年4月，本院普外科救治危急癥需小腸造口患兒52例，經(jīng)治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組52例，其中男34例、女18例；年齡1 d～6月；早產(chǎn)兒10例，足月兒42例；先天性巨結(jié)腸(全結(jié)腸型)21例，巨結(jié)腸同源病12例，急性壞死性結(jié)腸小腸炎9例，腹部外傷4例，黏連性腸梗阻6例。52例患兒入院時(shí)病情危重且復(fù)雜，需立即進(jìn)行腸造口減壓，以避免腹膜炎、瘺管形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，因患兒結(jié)腸病變范圍廣，無(wú)法進(jìn)行結(jié)腸造口，只能進(jìn)行小腸造口。在積極治療患兒原發(fā)病的同時(shí)，針對(duì)小腸造口引起的臨床癥狀，經(jīng)合理的治療和護(hù)理，患兒病情好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間13.5 d；50例如期進(jìn)行二期手術(shù)，順利進(jìn)行小腸造口回納，至二期手術(shù)平均住院次數(shù)3.2次,隨訪半年，生命質(zhì)量良好，2例放棄后續(xù)治療。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1糾正水電解質(zhì)紊亂本組患兒原發(fā)疾病危重且復(fù)雜，小腸造口建立雖然有效預(yù)防腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但小腸造口會(huì)造成大量腸液丟失，這將導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，如不及時(shí)保質(zhì)保量的補(bǔ)充液體，將迅速造成脫水、酸中毒和低鉀血癥，導(dǎo)致循環(huán)血量減少和周圍循環(huán)衰竭，甚至因腎衰竭和氮質(zhì)血癥而死亡?；純盒g(shù)后密切觀察生命體征變化，每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄，保持靜脈通路的暢通，遵醫(yī)囑有計(jì)劃輸注液體和電解質(zhì)，注意尿量的變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)及酸堿平衡。及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗感染藥物。本組患兒住院期間治療護(hù)理順利，均能及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，出院時(shí)予以出院帶藥，主要為口服補(bǔ)鹽液口服預(yù)防脫水，思密達(dá)、杜拉寶口服調(diào)節(jié)腸道功能和止瀉，其中6例早產(chǎn)兒和3例先天性巨結(jié)腸患兒因腸造口丟失體液過(guò)多脫水休克早期再次入院治療，經(jīng)積極對(duì)癥處理脫水糾正出院。

2.2營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.1靜脈高營(yíng)養(yǎng)在小腸造口早期，患兒無(wú)法從胃腸道獲得全部的營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)時(shí)，需通過(guò)靜脈補(bǔ)充?；純菏中g(shù)中做好股靜脈中心靜脈置管或經(jīng)外周中心靜脈置管，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)制劑療程一般為10～15 d，營(yíng)養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，注意無(wú)菌技術(shù)，避免污染。做好中心靜脈置管的護(hù)理，每8 h測(cè)量穿刺側(cè)肢體腿圍或臂圍，觀察肢體顏色、肢體溫度及穿刺處皮膚感染現(xiàn)象,以便及早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥；每8 h用肝素液(濃度10 U/ml)3～5 ml沖管，并在靜脈高營(yíng)養(yǎng)使用過(guò)程中每4 h用等滲鹽水3～5 ml沖管防止堵管發(fā)生。本組41例在術(shù)后深靜脈置管行靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，其中5例在第3天輸注前未能抽出回血，疑有纖維鞘形成，醫(yī)囑予尿激酶0.5 ml(0.5萬(wàn)U)注入中心靜脈導(dǎo)管，半小時(shí)后回抽液體，處理后順利抽出回血；3例患兒分別在輸注營(yíng)養(yǎng)液第2、5、8天出現(xiàn)兩側(cè)腿圍不等大，穿刺側(cè)肢體皮膚花斑，B超未顯示血栓形成，抬高肢體后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，予拔除中心靜脈導(dǎo)管，兩側(cè)腿圍漸恢復(fù)正常；1例患兒中心靜脈置管穿刺處出血明顯，予無(wú)菌紗布?jí)浩龋?8 h更換，局部滲血漸止；3例患兒術(shù)后第4天出現(xiàn)低鈣抽搐痙攣，及時(shí)遵醫(yī)囑在靜脈營(yíng)養(yǎng)液中使用10%葡萄糖酸鈣注射液輸注，處理后無(wú)抽搐痙攣發(fā)生。

2.2.2口服營(yíng)養(yǎng)支持自小腸造口中外溢的腸液含有大量消化酶，其丟失可造成高度營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，口服的食物也可能大部分自造口中流出，體重往往迅速下降，蛋白質(zhì)和維生素的大量丟失可引起肝腎功能衰竭，患兒抵抗力減退，易致全身感染，局部損傷修復(fù)困難[1]。因此，早期應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。經(jīng)口進(jìn)食是維持和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的主要途徑?；純涸诓∏樵试S下盡早進(jìn)食，喂養(yǎng)剛開始進(jìn)食流質(zhì)，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，及時(shí)添加輔食，通過(guò)每天稱重了解患兒營(yíng)養(yǎng)吸收情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化和血?dú)夥治?，預(yù)防糖代謝紊亂。本組11例患兒胃腸功能恢復(fù)良好，術(shù)后第3～5天醫(yī)囑經(jīng)口喂養(yǎng)；41例患兒因腸功能恢復(fù)欠，在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注支持后第7～10天經(jīng)口試喂，其中2例患兒經(jīng)口喂養(yǎng)1 d后出現(xiàn)嘔吐、腹脹，即予禁食、胃腸減壓和補(bǔ)液等對(duì)癥處理，處理后3 d無(wú)嘔吐腹脹情況且排便通暢，予恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)。50例患兒至二期手術(shù)時(shí)體質(zhì)量基本達(dá)到正常，順利進(jìn)行手術(shù)。

2.3小腸造口的觀察與護(hù)理

2.3.1造口的觀察早產(chǎn)兒腸造口很難成熟，脆弱，術(shù)后短期缺血很常見(jiàn)[3]，認(rèn)真細(xì)致觀察小腸造口外露腸管血液循環(huán)、回縮、周圍皮炎等情況。本組5例早產(chǎn)兒出現(xiàn)外露腸管顏色變深，經(jīng)緊急手術(shù)處理腸管張力，恢復(fù)血供。

2.3.2造口周圍皮炎護(hù)理造口周圍皮炎是腸造口最常見(jiàn)的并發(fā)癥。小腸造口往往由于大量腸道黏液外泄，其中有大量消化酶，極易引起造口周圍皮膚損害，且結(jié)腸造口周圍皮炎嚴(yán)重不易愈合。采用造口周圍皮膚評(píng)估工具(DET)[4]評(píng)估造口周圍皮炎。評(píng)估方法：將健康皮膚作為一個(gè)參考點(diǎn)，逐一對(duì)皮炎3個(gè)癥狀(變色，侵蝕/潰瘍，組織增生)的面積及嚴(yán)重程度進(jìn)行兩方面評(píng)估。以造口周圍受影響的面積計(jì)分，0分：沒(méi)有影響；1分：影響面積<25%；2分：影響面積25～50%；3分：影響面積>50%。然后評(píng)估每一個(gè)癥狀所受影響的嚴(yán)重程度，0分：沒(méi)有顏色、侵蝕或潰瘍、組織增生改變；1分：顏色改變，損傷只到表皮層，增生的組織高于皮膚水平；2分：顏色改變有伴發(fā)癥狀，損傷到表皮層和真皮層且有伴發(fā)癥狀，增生的組織高于皮膚水平且有伴發(fā)癥狀。最后將3個(gè)癥狀的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算DET總分(最高分15分)。術(shù)后早期腸造口應(yīng)用造口袋，可有效避免腸液侵蝕皮膚。對(duì)于已發(fā)生造口皮膚損傷的患兒，先用溫等滲液體輕輕拭凈造口周圍破損皮膚上的糞汁及分泌物，再用紅外線電吹風(fēng)距離造口皮膚50 cm左右吹風(fēng)10～20 s，局部無(wú)滲液即停止吹風(fēng)，電吹風(fēng)置于低檔吹干創(chuàng)口是一種損害最小的保持創(chuàng)口干燥的有效方法，一般3次/d，持續(xù)5～7 d。在局部徹底清潔和干燥基礎(chǔ)上進(jìn)行腸造口皮膚用藥治療，促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，改善皮膚組織的營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)愈合[5]。瑞賽恩生物敷料是一種能安全迅速的殺滅細(xì)菌、芽孢、真菌和病毒的醫(yī)用殺菌生物敷料，除控制感染，亦可間接增加創(chuàng)面周圍血液循環(huán)，有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。待造口皮膚處干燥后，局部噴灑瑞賽恩生物敷料和3M 液體敷料形成保護(hù)膜覆蓋皮膚損傷處，然后粘貼造口袋。同時(shí)指導(dǎo)并教會(huì)家長(zhǎng)操作，以便出院后家長(zhǎng)能正確進(jìn)行造口護(hù)理，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。本組患兒造口皮炎DET評(píng)分>5分38例，經(jīng)上述護(hù)理，3 d后造口周圍皮炎DET評(píng)分降為1～2分。

2.4出院延伸服務(wù)出院后的隨訪可以幫助患者解決出院后遇到的護(hù)理問(wèn)題，避免了患者從醫(yī)院過(guò)渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)，有利于護(hù)患關(guān)系的和諧[6]。建立患兒造口檔案，每周專人利用網(wǎng)絡(luò)和電話隨訪，及時(shí)提供幫助。

3　小　　結(jié)

小腸造口患兒的術(shù)后護(hù)理主要是及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂；早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，患兒胃腸功能恢復(fù)后予口服營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力；同時(shí)做好小腸造口的觀察與護(hù)理，耐心細(xì)致進(jìn)行腸造口皮膚損傷的護(hù)理，并做好家長(zhǎng)的健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行造口護(hù)理及更換造口袋，為患兒二期治療創(chuàng)造條件；出院后加強(qiáng)隨訪，提供延續(xù)護(hù)理。

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沈清清(1990-)，女，本科，護(hù)師.

2016-04-22

R473.6

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1671-9875(2016)09-0859-02