金巧丹，尹慧琴，陳正雯

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺州醫(yī)院，浙江臨?！?17000)

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滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者4例23次化療的消化道護(hù)理

金巧丹，尹慧琴，陳正雯

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺州醫(yī)院，浙江臨海317000)

總結(jié)4例滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者23次化療的消化道護(hù)理體會。主要護(hù)理措施是做好口腔護(hù)理、上消化道癥狀的護(hù)理、腸道護(hù)理和飲食護(hù)理，有效減少患者化療后的消化道反應(yīng)?；颊?3次化療中出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍2例次、輕度口腔潰瘍8例次，食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，便秘23例次，腹瀉9例次，腹瀉與便秘交替5例次。經(jīng)對癥治療護(hù)理，4例患者口腔潰瘍均治愈，食欲恢復(fù)正常，無惡心嘔吐，便秘、腹瀉情況明顯緩解。

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；化療；消化道反應(yīng)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.010

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia，GTN)是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性疾病，包括侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠[1]，是對化療高度敏感的惡性腫瘤，隨著有效化療藥物的應(yīng)用，患者的治療效果明顯改善，治愈率可達(dá)90%[2]。2014年11月至2015年7月，本院婦科收治4例GTN患者，根據(jù)治療原則為患者采用以化療為主、手術(shù)為輔的綜合治療?；熎陂g，患者均出現(xiàn)不同程度的消化道毒副反應(yīng)，針對出現(xiàn)的消化道毒副反應(yīng)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

本組患者4例，年齡23～46歲，平均35.25歲；3例伴有肺轉(zhuǎn)移。4例均采用放射菌素-D(Act-D)+氟尿嘧啶(5-FU)聯(lián)合化療，其中1例化療2療程后出現(xiàn)耐藥而改用依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D(EMA)方案/環(huán)磷酰胺+長春新堿(CO)方案化療，4療程后痊愈出院，出院后1個月血游離β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高考慮復(fù)發(fā)改行EMA/依托泊苷+順鉑(EP)方案化療。1例因46歲、無生育要求，應(yīng)用Act-D+5-FU化療后血β-HCG下降不理想，且子宮內(nèi)病灶持續(xù)存在，予輔助手術(shù)治療(子宮切除術(shù))。4例患者共接受化療23次，其中Act-D+5-FU化療17次、EMA/CO與EMA/EP化療6次?；熯^程中，患者均出現(xiàn)了不同程度的毒副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為骨髓抑制和消化道反應(yīng)。骨髓抑制的患者除乏力的主訴外、多無明顯的陽性不適體征，而消化道副反應(yīng)表現(xiàn)形式多樣，如口腔潰瘍、口腔疼痛，食欲減退、惡心嘔吐、胃部不適、胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等。4例23次化療中出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍2例次、輕度口腔潰瘍8例次，食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，便秘23例次，腹瀉9例次，腹瀉與便秘交替5例次。經(jīng)對癥治療護(hù)理，4例患者口腔潰瘍均治愈，食欲恢復(fù)正常，無惡心嘔吐，便秘、腹瀉情況明顯緩解。

2　護(hù)　　理

2.1口腔護(hù)理5-FU可引起腹瀉、口腔潰瘍及肝功能損害，Act-D可引起靜脈炎、腹瀉、胃腸潰瘍等[2]；EMA/CO方案化療所致重度口腔潰瘍較少見[3]；有報道[4]提示，5-FU和環(huán)磷酰胺等可致口頰黏膜潰瘍，甚至可延及咽喉、食管、胃腸道，警惕5-FU引起的偽膜性腸炎。在患者化療開始后即做好預(yù)防性工作：囑患者平時多漱口、多飲水、保持口腔清潔，用軟毛刷刷牙，避免生、冷、硬等刺激性食物，忌用牙簽剔牙，以減少對口腔不必要的損傷；建議家屬與患者多說話，使唾液腺分泌，有利于毒素的排泄，減少細(xì)菌在口腔中生長繁殖的機(jī)會[4]；化療開始后即用對口腔局部安全的、有抑菌作用的、無刺激性的復(fù)方氯已定含漱液[5]含漱，5 min/次，3次/d，漱口時盡量使藥液與口腔各部分黏膜充分接觸，囑患者含漱后吐出不可咽下；預(yù)防性的給予康復(fù)新液口服，10 ml/次，3次/d，康復(fù)新液是美洲大蠊的干燥蟲體提取物制成的溶液，有效成分為粘糖氨酸，具有散瘀活血、養(yǎng)陰生肌作用，可改善微循環(huán)，促進(jìn)血管增生，誘發(fā)肉芽組織增生，修復(fù)創(chuàng)面[6]，制劑無異味，無刺激，可口服和外用?？祻?fù)新液通過抑制蛋白質(zhì)和核糖核酸(RNA)的合成，達(dá)到抑菌抗感染目的，使局部炎性反應(yīng)減輕，滲出減少，從而促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合[6]。對于口腔潰瘍伴疼痛的患者，加用等滲鹽水250 ml+利多卡因0.1 g+維生素B120.5 mg或+地塞米松(DXM)5 mg配制的漱口液漱口，2～5 min/次，3～5次/d。維生素B12可營養(yǎng)神經(jīng)，利多卡因有麻醉、止痛作用，DXM具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)作用，同時有利于增強(qiáng)藥物的滲透力，療效顯著。對口腔潰瘍較為嚴(yán)重的患者，加用3%過氧化氫100 ml+等滲鹽水200 ml稀釋液漱口(過氧化氫漱口后還需用等滲鹽水漱口以保證口腔的清潔)，1～2 min/次，3～5次/d，可與其他漱口液交替使用。過氧化氫溶液為氧化性消毒劑，具有殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢及真菌的作用，可預(yù)防口臭及口腔炎的發(fā)生，同時機(jī)械清除口腔內(nèi)有機(jī)物及壞死組織，具有很強(qiáng)的去腐生肌、清除口腔異物的效果[7]。在漱口的間歇，在潰瘍表面用康復(fù)新液藥物直接涂抹(或在服康復(fù)新液時、先口含數(shù)十秒后咽下)，半小時內(nèi)暫不漱口。本組2例在第1次化療時發(fā)生嚴(yán)重口腔潰瘍，在第2～3次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，1例患者在第1～3次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，1例只在第1次化療時發(fā)生輕度口腔潰瘍，經(jīng)上述處理后患者口腔潰瘍均愈合。

2.2上消化道癥狀的護(hù)理食欲不振、惡心嘔吐是化療藥物副作用中最常見癥狀，護(hù)理上注意合理安排用藥時間，化療藥選擇在使用護(hù)胃、止吐藥后應(yīng)用；保持病室空氣流通，去除異味；鼓勵患者閱讀、看電視、聽音樂、聊天等以轉(zhuǎn)移注意力[8]。化療開始，常規(guī)給予預(yù)防性止吐治療，昂丹司瓊4 mg靜脈推注2次/d(上午化療前30 min及晚餐前30 min各1次)，或根據(jù)患者的需求，適當(dāng)調(diào)整用藥時間，如患者的晚餐時間需提前或推后，止吐藥物的應(yīng)用時間也相應(yīng)的改變，或患者出現(xiàn)惡心或惡心嘔吐時應(yīng)用；另外，根據(jù)患者的個體差異選擇不同護(hù)胃藥物，如平時無胃部不適的患者可選擇一般的護(hù)胃藥如西咪替丁，以往有胃部不適史或化療致惡心嘔吐明顯者選用制酸能力強(qiáng)的藥物如奧美拉唑或泮托拉唑等。同時，予以口服康復(fù)新液10 ml/次，3次/d，康復(fù)新液對治療消化系統(tǒng)疾病安全、有效、復(fù)發(fā)率低，具有毒性低、副作用小、不良反應(yīng)少而輕、價格低廉、使用方便等優(yōu)點(diǎn)[9]，予以常規(guī)、長期服用?；熎陂g關(guān)注患者的主訴，了解有無腹脹、腹痛、噯氣等不適，特別是上腹部明顯疼痛時，要警惕胃潰瘍的發(fā)生。腹痛時指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針按摩、放松療法，可在一定程度上緩解患者的疼痛等不適癥狀。觀察患者的進(jìn)食及惡心嘔吐等情況，嚴(yán)重嘔吐者，詳細(xì)記錄出入量，及時糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時靜脈高營養(yǎng)支持治療。本組4例患者均未出現(xiàn)期待性嘔吐[10]，但在化療開始后出現(xiàn)較為明顯的食欲減退12例次，惡心嘔吐9例次，均出現(xiàn)在用藥2～4 d后，第5～7天達(dá)到高峰并伴有惡心嘔吐，停藥后逐漸消失，其中有5例次患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的食欲減退伴惡心嘔吐，予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.3腸道護(hù)理腸炎是5-FU化療后常見的消化道副作用之一，是由于5-FU可使腸道上皮細(xì)胞發(fā)生水腫、壞死、脫落等炎性反應(yīng)所致；另外，5-FU抑制了腸內(nèi)大腸桿菌，使腸道內(nèi)菌群失調(diào)而繼發(fā)金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌等感染而引起的偽膜性腸炎，嚴(yán)重時可危及患者生命[11]。密切觀察腹痛、腹瀉等癥狀，如出現(xiàn)便秘、腹脹時(或未每天解大便時)，即予應(yīng)用緩瀉藥，同時注意藥物的作用，一旦出現(xiàn)腹瀉立即停藥。本組患者出現(xiàn)腹瀉9例次，表現(xiàn)為每日解大便5次以上、呈水樣，均伴有輕度腹痛，指導(dǎo)患者腹痛時以順時針按摩腹部及放松療法，遵醫(yī)囑予止瀉治療及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群、服用康復(fù)新液；其中3例次日解大便10多次、腹瀉較為嚴(yán)重者，予補(bǔ)充液體、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。頻繁的腹瀉和糞便刺激可造成肛周區(qū)皮膚損害、疼痛，保持肛周皮膚清潔、干燥，指導(dǎo)患者每次排便后用柔軟的衛(wèi)生紙擦凈并用溫水清洗，1例患者出現(xiàn)肛周區(qū)皮膚損害、疼痛，局部應(yīng)用本院自制的復(fù)方氧化鋅散后好轉(zhuǎn)。本組患者在化療的第1～3天開始出現(xiàn)便秘6例次，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)5例次，未出現(xiàn)偽膜性腸炎。

2.4飲食護(hù)理化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時也會殺滅正常的細(xì)胞，使人體的抵抗力下降，人體正常細(xì)胞的修復(fù)需要營養(yǎng)物質(zhì)；另外，化療后胃腸道功能下降，食欲減退，進(jìn)食減少，惡心、嘔吐、腹瀉等，都可導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)，因此飲食上的護(hù)理指導(dǎo)非常重要。囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化的食物，忌生、冷、硬、酸、辣、油炸、油膩等食物?；熎陂g及出現(xiàn)便秘時，囑患者多食新鮮水果、蔬菜，如雪蓮果、獼猴桃、火龍果等，這類水果不僅含有各種豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，還有通便、解毒、保健的作用；出現(xiàn)食欲不振或伴惡心嘔吐時囑少食多餐，盡可能根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食；出現(xiàn)口腔潰瘍且疼痛明顯、吞咽困難者，宜予流汁、半流汁或軟食，食物溫度以溫涼為宜，進(jìn)食速度宜慢，做到細(xì)嚼慢咽，忌食粗纖維食物；腹瀉者囑患者多飲酸奶、乳酸菌類飲料，既可起到保護(hù)消化道黏膜的作用，又可抑制腸道內(nèi)各種致病菌的生長。

3　小　　結(jié)

GTN患者化療期間容易出現(xiàn)不同程度的消化道毒副反應(yīng)。護(hù)理上采用多漱口、多喝水、鼓勵說話，避免生冷硬等食物刺激，予復(fù)方氯已定、利多卡因含漱，預(yù)防性康復(fù)新液口服等做好口腔護(hù)理；合理安排用藥時間、預(yù)防性止吐/護(hù)胃治療、靜脈高營養(yǎng)支持及腹部按摩、藥物調(diào)節(jié)腸道菌群等做好胃腸道護(hù)理，并予以細(xì)致、合理、個性化的飲食指導(dǎo)，幫助患者有效緩解消化道毒副反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

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金巧丹(1970-)，女，大專，主管護(hù)師.

2016-04-17

R473.71

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1671-9875(2016)09-0850-03