董芳紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

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心尖球形綜合征1例的康復(fù)護(hù)理體會

董芳紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

心尖球形綜合征；心肌??；護(hù)理

心尖球形綜合征(apical ballooning syndrome，ABS)是由日本學(xué)者于1991年首次報(bào)道，最初被命名為Tako-tsubo心肌病(tako-tsubo cardiomyopathy)[1]。近年來，又被命名為“碎心綜合征”(broken heart syndrome)和“應(yīng)激性心肌病”(stress-induced cardiomyopathy)等。ABS多以情緒激動、心理壓力或軀體應(yīng)激為主要誘發(fā)因素，臨床表現(xiàn)常以類似急性冠狀動脈綜合征樣的胸痛、呼吸困難、暈厥，其中胸痛為主要癥狀，報(bào)道病例多數(shù)為絕經(jīng)后女性，主要特點(diǎn)為短暫的左心室功能障礙，心電圖改變與急性心肌梗死相似，心肌酶輕度升高，多數(shù)患者去甲腎上腺素濃度升高，而冠狀動脈造影無阻塞性冠狀動脈病變[2]。其病因被認(rèn)為是應(yīng)激導(dǎo)致交感興奮和血漿兒茶酚胺水平過度升高，從而引起心肌運(yùn)動障礙。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主要考慮與冠狀動脈結(jié)構(gòu)異常、交感神經(jīng)功能紊亂、心臟腎上腺素受體激活及冠狀動脈多血管痙攣有關(guān)[3]。治療主要以血管擴(kuò)張劑、利尿劑及正性肌力藥物的應(yīng)用為主。及時祛除誘發(fā)因素、積極治療基礎(chǔ)疾病、合理應(yīng)對各種并發(fā)癥后ABS總體預(yù)后良好，院內(nèi)病死率1.7%[4]。2015年8月，本院心內(nèi)科收治1例ABS患者，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，78歲，因“胸悶1 d，加重伴胸痛5 h”就診?；颊? d前情緒激動后突發(fā)胸悶，無惡心嘔吐，無大汗淋漓，患者未予重視，5 h前胸悶加重，伴氣急、心前區(qū)劇烈疼痛、頭暈及大汗淋漓，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心電圖示： 竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，V1導(dǎo)聯(lián)異常Q波，T波改變；肌鈣蛋白I 1.92 ng/ml。就診過程患者突發(fā)心搏、呼吸驟停，行心肺復(fù)蘇及氣管插管術(shù)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院。入院后急診行冠狀動脈造影示“左主干正常，左前降支中段中度狹窄，左回旋支輕度狹窄；右冠遠(yuǎn)端中度狹窄”，行左室造影提示心尖搏動減弱，心基底部搏動增強(qiáng)。術(shù)后收住監(jiān)護(hù)室,經(jīng)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、抗凝治療后情況穩(wěn)定。第5天轉(zhuǎn)入心內(nèi)科 ，入科時患者精神較軟，情緒穩(wěn)定，貧血貌，胃納較差，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，經(jīng)過進(jìn)一步的抗凝、抗感染、營養(yǎng)支持治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周左右下床活動，再次復(fù)查左室造影示心尖搏動略減弱。術(shù)后10 d患者康復(fù)出院。出院診斷為ABS、冠心病。出院后2周隨訪患者健康狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定。

2 護(hù) 理

2.1 對癥護(hù)理 由于ABS與急性冠狀動脈綜合征難于鑒別，在確診之前按急性冠狀動脈綜合征處理[5-6]?；颊呤罩尾》亢蟪Ｒ?guī)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；指導(dǎo)患者臥床休息，給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，2～4 L/min，觀察氧飽和度情況；鼓勵患者多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，遵醫(yī)囑服用聚乙二醇4000散或乳果糖軟化大便，如大便干燥可使用開塞露通便，指導(dǎo)患者勿用力排便。本例患者入心內(nèi)科后2 d未解大便，主要與進(jìn)食少有關(guān)，指導(dǎo)患者進(jìn)食半流質(zhì)及床上活動后第3天排便1次，以后每2～3 d排便1次，未服通便藥。

2.2 病情觀察與監(jiān)護(hù)

2.2.1 ABS發(fā)病初期 ABS病情兇險，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、急性肺水腫、心室顫動、心源性休克、心搏驟停、心室破裂等，危及患者生命[2]。備好利多卡因、胺碘酮等搶救藥品，將除顫儀、呼吸機(jī)、吸引裝置、氣管插管、切開包等搶救用物及搶救設(shè)備準(zhǔn)備到位，隨時做好搶救準(zhǔn)備。本例患者就診過程中出現(xiàn)了心搏、呼吸驟停，行心肺復(fù)蘇及氣管插管術(shù)后，患者呼吸、心搏恢復(fù)。

2.2.2 急性期 患者臥床休息，減慢輸液速度，控制入量，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察電解質(zhì)情況，尤其血鉀濃度，加強(qiáng)全身及末梢情況觀察，密切關(guān)注心電圖變化，警惕休克、心律失常及心力衰竭的發(fā)生；醫(yī)護(hù)人員尤其需要關(guān)注發(fā)病最初的24 h，因該時間段是并發(fā)癥的高發(fā)期[6]。本例患者住院期間未出現(xiàn)心律失常及心力衰竭，檢測血鉀2次，均在正常參考值范圍。

2.2.3 冠狀動脈造影術(shù)護(hù)理 冠狀動脈造影術(shù)前，向患者及家屬說明冠狀動脈造影的必要性，做好解釋工作，常規(guī)右側(cè)手腕部及腹股溝備皮，更衣貼身穿病員服，對橈動脈、足背動脈進(jìn)行評估，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目(血常規(guī)、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等)，留置靜脈套管針于左上肢?；颊咝g(shù)畢從導(dǎo)管室返回病房時，妥善安置患者，給予床旁心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)記錄心電圖，監(jiān)測血壓，每30 min記錄心率、血壓1次，1 h穩(wěn)定后改為每1 h 1次，共3次；密切觀察心電圖的變化，注意有無心前區(qū)疼痛癥狀，觀察穿刺部位有無滲血、血腫、假性動脈瘤，以及術(shù)側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，有無造影劑反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生；指導(dǎo)患者臥床休息24 h，術(shù)側(cè)肢體制動8 h，盡量避免增加腹壓的因素如咳嗽、打噴嚏等。本例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無滲血、血腫出現(xiàn)，未出現(xiàn)造影劑反應(yīng)等其他并發(fā)癥。

2.3 飲食護(hù)理 患者術(shù)后當(dāng)天開始進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，每餐約100 ml，每天3～4餐，以后逐漸增加，因患者胃納一直欠佳，約1周后恢復(fù)進(jìn)食米飯，每餐約1兩左右，低鹽低脂飲食。因患者存在輕度貧血，鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如魚肉、瘦肉等，多食水果和蔬菜，向其宣教低鹽低脂低膽固醇飲食的重要性，控制鈉鹽的攝入量，不超過5 g/d，減少飲食中脂肪的攝人，適當(dāng)補(bǔ)充富含鉀鹽、鈣鹽的食物。造影術(shù)后鼓勵患者多飲水，至少1 000～2 000 ml/d，促進(jìn)造影劑排泄。本例患者術(shù)后身體較虛弱，依從性較差，護(hù)士協(xié)助患者飲水約600 ml/d，遵醫(yī)囑補(bǔ)液1 000 ml,使患者術(shù)后24 h內(nèi)尿量達(dá)到2 100 ml，未出現(xiàn)造影劑腎病等并發(fā)癥。

2.4 心理護(hù)理 老年患者常有焦慮、抑郁等不良情緒，不良情緒也是導(dǎo)致心血管不良事件的危險因素之一，不利于疾病的治療與康復(fù)[7]?；颊甙l(fā)病當(dāng)天因親眼目睹老伴因心臟病搶救無效死亡，心理遭受了極大的打擊，加之對ABS缺乏相關(guān)認(rèn)識，出現(xiàn)了焦慮與恐懼心理。將患者置于安靜、溫馨病房內(nèi)，向患者及家屬講解ABS疾病相關(guān)知識及治療方法；在與患者的交流中盡量表現(xiàn)出對患者喪親及患病的理解與同情，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，改善患者心境；鼓勵親屬在身邊陪護(hù)，積極與患者進(jìn)行溝通交流，盡量滿足其心理需求。本例患者住院過程中積極配合治療，出院時表示與醫(yī)護(hù)人員之間沒有距離感，對疾病康復(fù)的信心增強(qiáng)；出院后暫時和女兒一起居住，能積極地面對現(xiàn)實(shí)并表示一定能堅(jiān)強(qiáng)地生活下去，保持樂觀積極地態(tài)度。

2.5 運(yùn)動康復(fù)護(hù)理 早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動可以防止身體不活動的衰弱效應(yīng)，可改善血管內(nèi)皮功能，增加心內(nèi)膜下血液灌注，改善冠狀動脈血流，增強(qiáng)心功能[8-9]。針對無并發(fā)癥的ABS鼓勵患者早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動。

2.5.1 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)患者的目標(biāo)心率設(shè)置，目標(biāo)心率控制在最大心率的50%～85%為宜(最大心率=220-年齡)[8]，因?yàn)橹辽俪^50%最大心率才能興奮氧代謝，運(yùn)動后的心率應(yīng)在放松運(yùn)動5～10 min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動前水平。為使患者自己掌握好運(yùn)動量，教會患者如何測量脈搏，并告知在運(yùn)動中應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)心率指標(biāo)，囑患者在運(yùn)動前、中、后都測脈搏，指導(dǎo)患者根據(jù)脈搏數(shù)自行調(diào)整運(yùn)動量。也可采用主觀感覺估計(jì)法確定合適的運(yùn)動量，即運(yùn)動后患者感覺正好在舒服和稍微不適之間，就是合適的運(yùn)動量。本例患者因發(fā)病急，行心肺復(fù)蘇后急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療微創(chuàng)手術(shù)，身體虛弱，術(shù)后48 h內(nèi)以臥床休息為主，安靜狀態(tài)下心率在60～70次/min，術(shù)后24 h協(xié)助患者床上肢體活動，每天3次，每次5 min；術(shù)后第3天開始床上坐起、自行翻身等主動活動，心率在70～80次/ min，術(shù)后第5天協(xié)助下床如廁及床邊活動每天3次，每次5～10 min,活動后心率控制在80～90次/min，患者主訴無明顯不適，之后逐漸增加床邊活動時間和次數(shù)，心率均在正常范圍。術(shù)后10 d患者遵醫(yī)囑出院，護(hù)士做好出院健康指導(dǎo)，教會患者自己數(shù)脈搏，出院2周后對患者進(jìn)行隨訪，患者恢復(fù)良好，能正常進(jìn)行日?；顒樱穆试谡７秶?。

2.5.2 運(yùn)動分期 運(yùn)動前先做準(zhǔn)備活動即熱身活動，可進(jìn)行肢體活動或體操等低水平的有氧運(yùn)動，持續(xù)5～10 min，放松和伸展肌肉，提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，避免劇烈運(yùn)動導(dǎo)致心絞痛發(fā)作；運(yùn)動訓(xùn)練以有氧訓(xùn)練為基礎(chǔ)，輔以抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，需要進(jìn)行專業(yè)的運(yùn)動耐量評估后制定相應(yīng)的個體化運(yùn)動處方[8-9]。在大運(yùn)動量體育鍛煉后，還應(yīng)再做些放松活動，然后休息，以避免驟停而發(fā)生心臟不適，時間5～10 min。本例患者遵照運(yùn)動分期的方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，無身體不適表現(xiàn)。

2.5.3 運(yùn)動時間 心臟病患者的最佳運(yùn)動時間為30～60 min/d。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運(yùn)動時間，最終達(dá)到30～60 min/d。運(yùn)動以清晨或傍晚為好，運(yùn)動頻率3～5次/周，至少3次/周[8-9]。出院2周隨訪患者每周鍛煉3～4次，每次約20 min，身體恢復(fù)良好。

2.5.4 運(yùn)動方式和方法 主要取耐力性有氧運(yùn)動，可采用步行、慢跑、柔軟體操、太極拳等運(yùn)動項(xiàng)目，對于老年患者也可以步行與慢跑間隔進(jìn)行，以不出現(xiàn)胸悶為主?；颊叱鲈? d開始做力所能及的家務(wù)勞動，運(yùn)動方式主要是公園內(nèi)步行、做做廣場操。

2.6 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者及家屬注意飲食調(diào)節(jié)，生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合；保持情緒穩(wěn)定，避免各種應(yīng)激因素，尤其是情感因素；適量活動，逐漸增加活動量，保證睡眠質(zhì)量。5% ABS患者可能在2年內(nèi)再次發(fā)病[4]，囑患者出院后遵醫(yī)囑按時用藥，出院1月后進(jìn)行復(fù)診，出現(xiàn)癥狀及時就醫(yī)。

3 小 結(jié)

ABS在臨床中較少見，臨床極易誤診，住院期間要做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，密切觀察病情變化，及時糾正各種惡性心律失常，加強(qiáng)飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動，學(xué)會正確控制運(yùn)動量的方法，做好出院指導(dǎo)，使患者早日康復(fù)。

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董芳紅(1974-)，女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長.

2016-08-19

R473.54

B

1671-9875(2016)12-1197-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.029