方萍萍，金靜芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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·綜 述·

急診護士工作場所暴力應對策略的研究進展

方萍萍，金靜芬

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

護士；急診；工作場所；暴力；應對策略

護士遭受醫(yī)院工作場所暴力已經成為一個全球性問題[1]，世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場所暴力定義為衛(wèi)生保健人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[2]。醫(yī)院工作場所暴力分為身體暴力和心理暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語的性騷擾；身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為, 也包括身體性騷擾和強奸(含未遂)[3]。急診科護士是遭受工作場所暴力的高危人群,全球范圍內約有50%急診科護士遭受過身體暴力，80%急診科護士遭受過心理暴力[1]，嚴重影響其心理、生理和社會生活。由于工作場所暴力的多發(fā)及其產生的嚴重后果，如何防范和應對工作場所暴力逐漸成為國內外研究的熱點。本文就急診護士工作場所暴力應對策略進行綜述如下。

1 急診護士遭受工作場所暴力的現(xiàn)狀與危害

急診科護士每天面對的都是急、危、重及突發(fā)情況的患者，一方面患者及家屬求醫(yī)心切，另一方面急診護士工作量大，常處于被動狀態(tài)，很容易遭受暴力事件[4]。國內外研究顯示急診科護士遭受身體暴力的發(fā)生率為20%～80%，心理暴力為60%～90%，語言辱罵和威脅是最常見的暴力類型[5-8]。工作場所暴力對急診科護士的生理、心理以及工作都會產生影響，心理影響包括委屈、憤怒、焦慮、恐懼、沮喪等，甚至會產生創(chuàng)傷后應激障礙[5,7,9]。由此護士會產生地位低微感，工作滿意度下降，造成職業(yè)倦怠、甚至離職。同時會影響醫(yī)院護士的招聘和留任，不利于醫(yī)院長遠的發(fā)展[10]。工作場所暴力引發(fā)的間接后果是醫(yī)療質量和護理質量降低，患者就診滿意度下降。

2 急診工作場所暴力發(fā)生的原因

美國急診護理學會將急診暴力事件發(fā)生的危險因素分為三大類：患者因素、醫(yī)務人員因素、環(huán)境因素[11]。

2.1 患者因素 患有精神疾病的患者被認為最有可能發(fā)生暴力行為，其次是乙醇濫用、藥物濫用和需求未滿足的患者[12]。國外研究急診暴力事件中40%暴力實施者患有精神疾病[13]，由于藥物濫用而導致的暴力事件也在不斷上升[14]。急診患者大多情況危急，一方面患者及家屬希望得到立即救治，另一方面患者及家屬的期望值高，但是急診有標準化的就診流程，救治過程中也存在著較多的不可預測性，故有時無法達到患者及家屬預期的結果，從而激發(fā)了患者的不滿情緒，致使暴力的發(fā)生[15]。另外一些生理性疾病，如低氧、低血糖、頭部外傷、疼痛等也可能使患者出現(xiàn)暴力傾向。

2.2 護理人員因素 國內研究[16]指出，護患溝通欠佳是暴力事件的主要原因之一。急診工作量大，護士工作重點集中在對患者的搶救，而疏于對患者及家屬進行有效的溝通，導致患者及家屬對護理工作的不理解，易于出現(xiàn)辱罵和威脅的行為[17]。另外，個別護士的服務意識較差，不能理解和體諒患者的病痛和心情，引發(fā)患者及家屬的不滿情緒。

2.3 環(huán)境因素 急診科患者病種復雜，陪同人員多，環(huán)境嘈雜，患者及家屬很容易產生焦慮緊張的情緒，觸發(fā)其暴力行為[15]。急診指示標識的不清晰，就診不方便等也會加重患者的不滿情緒。

2.4 其他因素 醫(yī)院內相關科室配合不協(xié)調，綠色通道的建設與管理不完善，急診科床位的緊缺，輔助科室的支持力度不足等會直接影響急診醫(yī)療服務的質量，引起患者及家屬的不滿情緒，易產生暴力行為[15]。

3 急診工作場所暴力應對策略

3.1 暴力事件發(fā)生前的預防 美國職業(yè)安全與衛(wèi)生管理局(Occupational Safety and Health Adiministration，OSHA)認為醫(yī)院工作場所暴力事件是可以預防的[18]，同時發(fā)布了醫(yī)療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南，鼓勵醫(yī)療機構建立暴力預防方案，并追蹤與評估工作場所暴力減少的程度[19]。美國護理學會也把急診工作場所暴力的預防作為今后的重要任務之一[20]。

3.1.1 改善急診科室環(huán)境 急診科室應盡量創(chuàng)建寬敞、明亮、舒適清潔的就診和治療環(huán)境，完善標識系統(tǒng)，清晰明確地引導患者就診。在預檢處設立候診區(qū)，候診區(qū)可以張貼預檢分診的原則、就診的流程等，另外可以提供些食物或娛樂設施，如自動售貨機或電視機，使患者和家屬能耐心等候。在急診候診區(qū)、診間等宣傳欄處張貼“暴力零容忍”信息，傳達暴力零容忍文化。急診科室可以設立專門的區(qū)域來安置實施暴力的患者或家屬，穩(wěn)定其情緒，限制其暴力行為[21]。

3.1.2 做好安全防范措施 急診科室配套相應的報警裝置和安保人員，禁止患者及家屬攜帶有可能造成他人傷害的器具進入醫(yī)院。報警裝置安裝隱蔽，置于辦公室或診間桌子底部，如遇意外可一鍵呼出，直通醫(yī)院保衛(wèi)處或公安部門。國外有些急診機構在入口裝有金屬探測器，防止攜帶危險物品的進入。美國醫(yī)學會和美國精神科學會都推薦使用金屬探測器，有研究表明[22-23]，金屬探測器的使用能增加醫(yī)務人員的安全感，但是其使用也可能會給患者及家屬帶來不良影響，并且可能增加患者及家屬的緊張情緒。McNamara等[22]調查護士、患者和陪同人員對急診使用金屬探測器的態(tài)度，66%的人認為使用金屬探測器感到更安全，少于10%的人不喜歡使用金屬探測器。Meyer等[23]同樣也調查了急診員工和患者對急診使用金屬探測器的態(tài)度，85%員工喜歡金屬探測器，其中73%員工認為使用后更安全，12%患者認為使用金屬探測器會侵犯其隱私，1%患者表示使用后會影響其再次就診的意愿。急診機構配備安保人員，被認為是控制工作場所暴力的策略之一[24-25]。安保人員的職責有定時巡邏、約束和觀察實施暴力的患者、限制探視人員進入急診治療區(qū)域、參與多團隊的暴力預防和培訓、上報暴力事件等。Gillespie等[26]提出急診醫(yī)務人員和安保人員事先應該進行有效的溝通，明確各自在暴力事件處理過程中的職責和任務。故急診機構在配置安保人員的同時，更要加強對安保人員的管理，使其明確自己的職責和任務。另外應加強急診探視制度的管理，限制探視的人數(shù)。有條件可以組織急診護士學習防身術，以應對身體暴力。

3.1.3 加強對急診護士的培訓 培訓被認為是工作場所暴力的一級預防措施[27-28]。培訓的方法有多種，網上培訓、課堂培訓、模擬演練等。Gillespie等[27]采用網上和課堂教育相結合的方式對急診科員工進行培訓，員工登陸網上學習管理系統(tǒng)進行學習，學習內容分為3個模塊，第一個模塊內容有環(huán)境安全、風險評估、與患者和家屬的有效溝通；第二個模塊學習通過團隊的協(xié)助安全地管理暴力事件；第三個模塊內容為暴力后的處理，包括暴力事件上報和關心受害者。課堂學習2 h，觀看急診暴力發(fā)生的場景視頻，然后討論如何應對。培訓前、結束后和接受培訓6個月后，就預防管理暴力事件和上報暴力事件，對急診科員工進行知識測試，結果顯示培訓結束后和接受培訓6個月后知識測試分數(shù)明顯提升。OSHA和維達健康通訊公司共同開發(fā)了一個防止工作場所暴力最佳實踐的網上培訓課程[28]，采用互動的方式進行網上在線培訓，培訓對象包括管理者和員工，員工培訓的內容包括自我評估、溝通能力和如何識別患者家屬、陪同人員的暴力先兆，自我評估包括與患者溝通的態(tài)度、對患者存在的偏見、著裝上存在的危險因素；溝通能力包括工作中如何避免自己緊張或生氣，以及如何識別患者的語言和非語言反應。管理者的培訓內容包括：第一步對照OSHA指南，評估當前環(huán)境中工作場所暴力預防的制度和流程；第二步查看OSHA的工傷記錄、內部暴力事件的上報、員工的賠償紀錄，以明確暴力事件發(fā)生中環(huán)境、管理、患者等風險因素，以便為下次發(fā)生相類似的暴力事件提供經驗。網上課程采用文本、視頻、圖表等多種形式來創(chuàng)造一個互動的學習氛圍，這種學習方式方便、并且時間較靈活，可以隨時暫停和播放。根據(jù)各急診機構自身的特點，靈活使用各種培訓方法，以期教會急診護士識別工作場所暴力的先兆，提高護士的溝通技巧和服務意識，掌握預防和應對工作場所暴力的方法，使其有效避免工作場所暴力所致的傷害。

3.2 暴力事件發(fā)生時的干預 暴力事件發(fā)生后，最重要的是防止事件進一步的升級，減少其產生的影響。急診護士應對暴力事件，僅僅依靠自身的力量是不夠的，而是需要多學科的合作。國外很多急診機構有暴力事件應急小組，工作人員一旦遭受工作場所暴力會立即啟動應急小組。澳大利亞某急診機構成立跨學科協(xié)作的暴力管理小組(Aggression Management Team，AMT)[29]，小組成員包括1名醫(yī)生、2名護士、1名保安、1名護理員。醫(yī)生作為領導者在管理暴力事件中起決策作用，護士則準備藥物和協(xié)助實施身體約束，保安和護理員則實施身體約束。一旦發(fā)生暴力事件或者識別到暴力征象，啟動AMT，醫(yī)生介入，快速評估暴力事件發(fā)生的原因，若為患者及家屬的行為因素導致，則醫(yī)生與患者溝通交流或滿足患者的需求以降低暴力級別，必要時聯(lián)系保安或警察；若單純由于患者的精神疾病而導致的，則將其轉診到精神病專科醫(yī)院，單純?yōu)樯砑膊?，則給予藥物治療原發(fā)疾病。當患者合并精神和生理疾病時，則先留在急診進行原發(fā)疾病的治療，若患者情緒依舊不得緩解時，可以實施身體約束，必要時注射鎮(zhèn)靜劑，同時護士一對一進行照護。暴力事件結束后，醫(yī)生要確定全體成員和其他患者的安全，必要時就暴力事件管理過程形成報告。遭受工作場所暴力早期，急診護士應沉著冷靜，積極同患者及家屬溝通，要做好解釋工作。而對于不可控制的暴力事件，應盡早尋求幫助，確保自己的人身安全。也有研究提及多學科協(xié)助的暴力事件應急小組，可以參與前期制定暴力預防、處理、上報流程的工作[30]。因此在暴力發(fā)生時依靠各學科的力量，對保障護士的安全和控制事態(tài)的惡化有著重要的作用。

3.3 暴力事件發(fā)生后的處理

3.3.1 建立醫(yī)院工作場所暴力事件上報系統(tǒng) 構建醫(yī)院工作場所暴力事件上報系統(tǒng)，鼓勵急診護士上報，并在科室內回顧性分析暴力事件，就事情的發(fā)展經過和采取的措施進行綜合分析，以供護士學習，避免類似事情的發(fā)生。同時，可以將施暴者信息上報給安保人員或警察進行記錄，以便在其下次就診時提醒醫(yī)務人員[21]。目前，國外很多醫(yī)院都有暴力上報系統(tǒng)，但是遭受暴力后，很多急診科護士還是選擇不上報[31]。原因有：急診護士不知道什么行為才能構成工作場所暴力，不知道上報的流程，上報流程復雜，上報后得不到處理等。其中很重要的一個原因是，很多護士認為工作場所暴力僅僅是工作的一部分[32]，習以為常，故不上報。而在國內，很少醫(yī)院有暴力上報系統(tǒng)，潘紅英等[33]調查了杭州市8家醫(yī)院，只有1家醫(yī)院有暴力事件報告程序。Pawlin[34]研究發(fā)現(xiàn)，在急診使用暴力事件上報工具后，上報的暴力事件數(shù)量是未使用時的11倍。Stene等[35]通過質量改進項目對急診現(xiàn)存的上報工具進行改進，使其更為簡潔，1～2 min內可以完成填寫，并組織急診護士學習如何使用上報工具，研究顯示改進后，絕大部分的護士不再認為暴力是工作的一部分，上報的暴力事件也明顯增多。故在建立暴力事件上報工具時，應明確暴力事件上報的類型、方法、內容等。另上報流程應簡單，易于操作，上報后管理者應及時處理，并對結果進行反饋。

3.3.2 提供支持系統(tǒng) 對受傷的涉事護士進行及時的治療，同時充分發(fā)揮同事間支持系統(tǒng)的作用，做好受暴護士的心理疏導，而對心理影響較嚴重的護士，給予專業(yè)的心理援助。有研究[36]表明，對遭受工作場所暴力后的精神科護士實施團體心理干預，能夠緩解其焦慮、抑郁等不良情緒。然而，將這種方法運用于急診科護士的研究很少。鄭惠芳等[36]把曾遭受過工作場所暴力的73名精神科護士分為對照組和觀察組，對照組護士采用常規(guī)干預方法，觀察組護士在常規(guī)干預方法的基礎上增加團體心理干預，團體心理干預人員由專業(yè)心理咨詢師擔任，干預過程分4階段進行，共8次團體輔導，團體輔導實施前，干預人員介紹團體心理干預的作用及意義，鼓勵護士參加；第1～2次輔導，心理咨詢師引導成員談論遭受工作場所暴力的經歷和困擾自己的問題及相應的感受，表達參加團體輔導的需要以及接受治療的信心；第3～6次輔導，心理咨詢師引導團體成員直面暴力后的心理問題，通過相互宣泄、行為訓練等方式改變不良認知，體驗互利互助；第7～8次輔導，心理咨詢師引導團體成員回顧自己被暴力后的情緒行為變化過程，肯定成員的改變和成長。結果顯示團體心理輔導能夠明顯降低曾遭受過工作場所暴力的精神科護士焦慮和抑郁等負面情緒，提高護士的心理健康水平。

4 結 語

急診護士遭受工作場所暴力有其深層次的社會因素，在大環(huán)境無法迅速改善的情況下，如何從醫(yī)院層面和個人層面來預防和應對暴力顯得更為重要。醫(yī)院層面，通過加強對急診工作場所暴力的重視和管理，改善急診機構的環(huán)境、完善暴力管理的相關制度和流程、加強急診護士的相關培訓、提供支持系統(tǒng)。個人層面，提高護士自身的溝通技巧和服務意識，以減少暴力事件的發(fā)生，暴力事件發(fā)生后，主動尋求幫助，減少暴力事件給自身帶來的影響。在急診工作場所暴力的管理過程中，預防是關鍵，需多學科團隊的參與，來預防和緩解急診護士遭受工作場所暴力。

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方萍萍(1994-),女，本科，碩士在讀，學生.

2016-08-02

金靜芬，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

R197.323.2

A

1671-9875(2016)12-1133-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.005