章偉偉,祝鳴蘭
(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)
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·個案護理·
經改良額顳入路治療顱內多發(fā)動脈瘤1例的圍手術期護理
章偉偉,祝鳴蘭
(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)
關鍵詞:顱內多發(fā)動脈瘤;圍手術期;護理
doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.034
顱內同時存在有兩個或兩個以上動脈瘤即稱為顱內多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms,MIA),占顱內動脈瘤的7.5%~37.7%[1]。MIA發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動脈瘤,其手術風險大、條件要求高、術中暴露難、手術時間長、手術并發(fā)癥多等臨床特點使之成為神經外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[2]。MIA以2個動脈瘤為最多見,3個以上者少見,5個以上者非常罕見。本院神經外科于2014 年7月收治1例MIA患者,為多發(fā)5個動脈瘤,采用改良額顳入路一次性夾閉,經治療及護理,患者康復出院,現將圍手術期護理報告如下。
1病例簡介
患者,女,53歲。因“突發(fā)頭痛嘔吐1 d”于2014年7月20日18∶50急診行腦血管造影后入院。查體:體溫36.7℃,脈搏78次/min,呼吸19次/min,血壓121/78 mmHg;意識模糊,格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3]13分,雙側瞳孔等大等圓,直徑3 mm,光反射靈敏;Hunt-Hess Ⅲ級[4],頸抵抗++;雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音;四肢活動正常,肌張力正常,肌力5級;BMI為20.3。腦血管造影顯示:右側前交通動脈瘤,右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤,右側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤,左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤,左側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤。7月21日急診全麻下行顱內多發(fā)動脈瘤夾閉術+腰大池置管術。術中待全麻后,先留置腰大池置管1根,后銑刀形成額骨瓣約8 cm左右,外側暴露側裂,下方至前顱底,內側至中線矢狀竇旁,腦膜四周懸吊后弧形剪開,再打開腰大池置管持續(xù)引流降低顱壓,顯微鏡下探查動脈瘤,并逐個夾閉。手術順利,出血約200 ml,未輸血。術后安返病房,予以抗感染、護胃、脫水、營養(yǎng)神經、預防血管痙攣、營養(yǎng)支持等治療。術后15 d復查腦血管造影示:右側前交通動脈瘤和右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留,左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤和兩側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留,載瘤動脈通暢。8月6日患者康復出院,出院1周隨訪患者生命體征平穩(wěn),恢復良好,飲食、睡眠、大小便正常。
2護理
2.1術前護理
2.1.1疼痛護理本例患者起病急,血性腦脊液刺激產生頭痛,患者表現為煩躁不安及呻吟。而煩躁不安將進一步加重患者出血,不利于患者的早日康復[5]。因此重視患者的疼痛問題。本例患者術前意識模糊,護士應用行為學量表[6]對患者進行疼痛評估,本例患者疼痛評分最高為5分,給予聽舒緩音樂轉移注意力,遵醫(yī)囑予甘露醇及去痛片止痛治療。
2.1.2避免誘發(fā)動脈瘤破裂的護理MIA由于血流動力學情況復雜,易發(fā)生再破裂出血。囑患者臥床休息,密切監(jiān)測血壓、意識、瞳孔、肢體活動情況及穿刺點敷料有無滲血,去除一切可引起血壓波動及顱內壓增高的誘發(fā)因素。護理中注意患者保暖,防止呼吸道感染,對大便干結的患者,按醫(yī)囑使用緩瀉劑,避免用力排便,做好心理疏導,保持患者情緒穩(wěn)定,防止再出血的發(fā)生。本例患者經上述護理,無再出血發(fā)生。
2.2術后護理
2.2.1顱內低壓性腦疝的護理為降低顱內壓力,更好地進行手術操作,本例患者術中予留置腰大池置管引流。腦脊液引流速度過快,流量過多,可導致顱內壓急驟降低,出現腦組織塌陷橋靜脈受牽拉而撕裂出血,引起顱內血腫,枕骨大孔疝[7]。手術當天患者出現意識模糊,反應淡漠,及時報告醫(yī)生查看患者,因患者術中通過打開側裂池已引流一部分腦脊液,術后顱內壓力不高,醫(yī)生考慮為顱低壓引起的腦疝,予立即夾閉腰大池置管,后患者意識轉清。術后第2天醫(yī)囑予打開腰大池置管,護士嚴格控制引流量及速度,嚴密觀察患者的意識狀態(tài)及瞳孔變化,術后第4天予拔管。腰大池引流管留置期間本例患者未發(fā)生與引流相關的顱內積氣、顱內感染、腦疝、腦脊液漏等并發(fā)癥。
2.2.2血管痙攣的護理腦血管痙攣是顱內動脈瘤開顱夾閉術后極易發(fā)生的并發(fā)癥,也是增加患者病死率及致殘率的主要原因之一。本例患者由于手術時間長,更易發(fā)生腦血管痙攣。因此術后嚴密觀察患者意識狀況,觀察有無新的神經功能缺失或原有神經癥狀惡化表現,一旦發(fā)現立即予以積極治療,迅速擴容,提高腦血量的灌注,提高血壓,降低血液黏滯度[8]。本例患者術后第6天意識由清醒轉為模糊,口齒不清,左側肢體肌力下降,急查CT,未見出血及明顯腦水腫,考慮為腦血管痙攣,遵醫(yī)囑使用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平,用藥過程中嚴格掌握用量及速度,血壓維持在130~140/70~80 mmHg,擴容治療3 d后患者意識轉清,左側肌力恢復正常。
2.2.3電解質紊亂的護理由于患者術后各種不適,容易導致鉀的攝入不足;且術后使用甘露醇脫水治療以減輕患者的癥狀,但脫水治療后尿量增多,大量的鉀隨尿液排出,也易造成低血鉀癥的發(fā)生[9]。低鉀血癥往往發(fā)病隱匿,臨床表現多樣,易漏診。故在臨床護理工作中加強巡視,嚴密觀察患者的病情變化,及時發(fā)現低鉀血癥征象,防止意外傷害的發(fā)生。本例患者術后第4天出現精神偏軟,嗜睡,四肢感乏力,查血鉀2.95 mmol/L、血鈉150.3 mmol/L,血鈉偏高,考慮因大量脫水血液濃縮引起,予補鉀、補液治療,術后第8天電解質恢復正常。
2.2.4肺部感染的護理由于患者臥床時間長達18 d,體質差,有肺部感染征象,胸片提示雙下肺炎癥,且術后最高體溫達39.3℃。在氣道管理中,護士發(fā)現患者痰液黏稠,不易咳出,及時請呼吸治療科會診。醫(yī)囑予使用文丘里面罩加溫濕化,使吸入氣體處于體溫飽和濕度狀態(tài)(即在37℃時氣道內的濕度為100%,即44 rag/L),防止呼吸道干燥不適,促進呼吸道黏膜的纖毛運動,以利于呼吸道分泌物的排出[10]。同時留取痰培養(yǎng)及藥敏,以指導臨床用藥。本例患者痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌,醫(yī)囑予以注射用哌拉西林鈉抗感染治療,術后11 d患者體溫恢復正常,聽診雙肺呼吸音清,胸部CT提示炎癥較前吸收。
3小結
顱內動脈瘤是嚴重危及人類健康的疾病,其病情重、危險性高,特別是MIA,發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率均高于單發(fā)動脈瘤。單一入路及一次性手術治療MIA不但可以減少患者手術次數,減少損傷,減輕患者的心理負擔,而且可以預防未治療動脈瘤在手術后因血流動力學改變而發(fā)生破裂,但目前臨床工作中往往不能實現。本例患者已做到了單一入路及一次性手術的要求,且愈后良好,這與圍手術期的精心護理是分不開的。術前及時評估患者疼痛情況并緩解疼痛,積極預防動脈瘤破裂;術后重視顱內低壓性腦疝、血管痙攣、電解質紊亂、肺部感染等的護理。
參考文獻:
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作者簡介:章偉偉(1983-),女,本科,主管護師.
收稿日期:2015-12-17
中圖分類號:R473.6
文獻標識碼:B
文章編號:1671-9875(2016)05-0497-02