章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個案護理·

經改良額顳入路治療顱內多發(fā)動脈瘤1例的圍手術期護理

章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關鍵詞：顱內多發(fā)動脈瘤；圍手術期；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.034

顱內同時存在有兩個或兩個以上動脈瘤即稱為顱內多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)，占顱內動脈瘤的7.5%～37.7%[1]。MIA發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動脈瘤，其手術風險大、條件要求高、術中暴露難、手術時間長、手術并發(fā)癥多等臨床特點使之成為神經外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[2]。MIA以2個動脈瘤為最多見，3個以上者少見，5個以上者非常罕見。本院神經外科于2014 年7月收治1例MIA患者，為多發(fā)5個動脈瘤，采用改良額顳入路一次性夾閉，經治療及護理，患者康復出院，現將圍手術期護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，53歲。因“突發(fā)頭痛嘔吐1 d”于2014年7月20日18∶50急診行腦血管造影后入院。查體：體溫36.7℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓121/78 mmHg；意識模糊，格拉斯哥昏迷評分(GCS)[3]13分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏；Hunt-Hess Ⅲ級[4]，頸抵抗++；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；四肢活動正常，肌張力正常，肌力5級；BMI為20.3。腦血管造影顯示：右側前交通動脈瘤，右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤，右側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤，左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤，左側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤。7月21日急診全麻下行顱內多發(fā)動脈瘤夾閉術+腰大池置管術。術中待全麻后，先留置腰大池置管1根，后銑刀形成額骨瓣約8 cm左右，外側暴露側裂，下方至前顱底，內側至中線矢狀竇旁，腦膜四周懸吊后弧形剪開，再打開腰大池置管持續(xù)引流降低顱壓，顯微鏡下探查動脈瘤，并逐個夾閉。手術順利，出血約200 ml，未輸血。術后安返病房，予以抗感染、護胃、脫水、營養(yǎng)神經、預防血管痙攣、營養(yǎng)支持等治療。術后15 d復查腦血管造影示：右側前交通動脈瘤和右側大腦前動脈A2段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留，左側大腦前動脈A3段分叉部動脈瘤和兩側大腦中動脈M1段分叉部動脈瘤夾閉術后未見明顯殘留，載瘤動脈通暢。8月6日患者康復出院，出院1周隨訪患者生命體征平穩(wěn)，恢復良好，飲食、睡眠、大小便正常。

2護理

2.1術前護理

2.1.1疼痛護理本例患者起病急，血性腦脊液刺激產生頭痛，患者表現為煩躁不安及呻吟。而煩躁不安將進一步加重患者出血，不利于患者的早日康復[5]。因此重視患者的疼痛問題。本例患者術前意識模糊，護士應用行為學量表[6]對患者進行疼痛評估，本例患者疼痛評分最高為5分，給予聽舒緩音樂轉移注意力，遵醫(yī)囑予甘露醇及去痛片止痛治療。

2.1.2避免誘發(fā)動脈瘤破裂的護理MIA由于血流動力學情況復雜，易發(fā)生再破裂出血。囑患者臥床休息，密切監(jiān)測血壓、意識、瞳孔、肢體活動情況及穿刺點敷料有無滲血，去除一切可引起血壓波動及顱內壓增高的誘發(fā)因素。護理中注意患者保暖，防止呼吸道感染，對大便干結的患者，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，避免用力排便，做好心理疏導，保持患者情緒穩(wěn)定，防止再出血的發(fā)生。本例患者經上述護理，無再出血發(fā)生。

2.2術后護理

2.2.1顱內低壓性腦疝的護理為降低顱內壓力，更好地進行手術操作，本例患者術中予留置腰大池置管引流。腦脊液引流速度過快，流量過多，可導致顱內壓急驟降低，出現腦組織塌陷橋靜脈受牽拉而撕裂出血，引起顱內血腫，枕骨大孔疝[7]。手術當天患者出現意識模糊，反應淡漠，及時報告醫(yī)生查看患者，因患者術中通過打開側裂池已引流一部分腦脊液，術后顱內壓力不高，醫(yī)生考慮為顱低壓引起的腦疝，予立即夾閉腰大池置管，后患者意識轉清。術后第2天醫(yī)囑予打開腰大池置管，護士嚴格控制引流量及速度，嚴密觀察患者的意識狀態(tài)及瞳孔變化，術后第4天予拔管。腰大池引流管留置期間本例患者未發(fā)生與引流相關的顱內積氣、顱內感染、腦疝、腦脊液漏等并發(fā)癥。

2.2.2血管痙攣的護理腦血管痙攣是顱內動脈瘤開顱夾閉術后極易發(fā)生的并發(fā)癥，也是增加患者病死率及致殘率的主要原因之一。本例患者由于手術時間長，更易發(fā)生腦血管痙攣。因此術后嚴密觀察患者意識狀況，觀察有無新的神經功能缺失或原有神經癥狀惡化表現，一旦發(fā)現立即予以積極治療，迅速擴容，提高腦血量的灌注，提高血壓，降低血液黏滯度[8]。本例患者術后第6天意識由清醒轉為模糊，口齒不清，左側肢體肌力下降，急查CT，未見出血及明顯腦水腫，考慮為腦血管痙攣，遵醫(yī)囑使用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，用藥過程中嚴格掌握用量及速度，血壓維持在130～140/70～80 mmHg，擴容治療3 d后患者意識轉清，左側肌力恢復正常。

2.2.3電解質紊亂的護理由于患者術后各種不適，容易導致鉀的攝入不足；且術后使用甘露醇脫水治療以減輕患者的癥狀，但脫水治療后尿量增多，大量的鉀隨尿液排出，也易造成低血鉀癥的發(fā)生[9]。低鉀血癥往往發(fā)病隱匿，臨床表現多樣，易漏診。故在臨床護理工作中加強巡視，嚴密觀察患者的病情變化，及時發(fā)現低鉀血癥征象，防止意外傷害的發(fā)生。本例患者術后第4天出現精神偏軟，嗜睡，四肢感乏力，查血鉀2.95 mmol/L、血鈉150.3 mmol/L，血鈉偏高，考慮因大量脫水血液濃縮引起，予補鉀、補液治療，術后第8天電解質恢復正常。

2.2.4肺部感染的護理由于患者臥床時間長達18 d，體質差，有肺部感染征象，胸片提示雙下肺炎癥，且術后最高體溫達39.3℃。在氣道管理中，護士發(fā)現患者痰液黏稠，不易咳出，及時請呼吸治療科會診。醫(yī)囑予使用文丘里面罩加溫濕化，使吸入氣體處于體溫飽和濕度狀態(tài)(即在37℃時氣道內的濕度為100%，即44 rag/L)，防止呼吸道干燥不適，促進呼吸道黏膜的纖毛運動，以利于呼吸道分泌物的排出[10]。同時留取痰培養(yǎng)及藥敏，以指導臨床用藥。本例患者痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，醫(yī)囑予以注射用哌拉西林鈉抗感染治療，術后11 d患者體溫恢復正常，聽診雙肺呼吸音清，胸部CT提示炎癥較前吸收。

3小結

顱內動脈瘤是嚴重危及人類健康的疾病，其病情重、危險性高，特別是MIA，發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率均高于單發(fā)動脈瘤。單一入路及一次性手術治療MIA不但可以減少患者手術次數，減少損傷，減輕患者的心理負擔，而且可以預防未治療動脈瘤在手術后因血流動力學改變而發(fā)生破裂，但目前臨床工作中往往不能實現。本例患者已做到了單一入路及一次性手術的要求，且愈后良好，這與圍手術期的精心護理是分不開的。術前及時評估患者疼痛情況并緩解疼痛，積極預防動脈瘤破裂；術后重視顱內低壓性腦疝、血管痙攣、電解質紊亂、肺部感染等的護理。

參考文獻：

[1] 關宇欣,趙軍,李占義,等.單側翼點入路一期治療顱內多發(fā)動脈瘤[J].中國腦血管病雜志,2010,7(3):143-145.

[2] 王洪生,徐新文,楊昭偉,等.一期手術治療顱內多發(fā)動脈瘤[J].中國臨床神經外科雜志,2011,11(16):677-679.

[3] Ren HJ，Wang WP.Glasgow Coma Scale,brain electric activity mapping and Glasgow Outcome Scale after hyperbric oxygen treatment of severe brain injury[J].Chinese Journal of Traunatolory,2001,4(4):239～241.

[4] 劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1999:26．

[5] 馬江帆.護理干預對蛛網膜下腔出血患者頭痛的影響[J].中國實用精神疾病雜志,2013,16(10):90-91.

[6] 袁皖,肖水源.疼痛評估工具的臨床應用[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2013,27(5):331-334.

[7] 朱月紅,陳愛琴,陳紅維.蛛網膜下腔出血行腰大池置管引流的護理[J].護理與康復,2014,13(1):39-40.

[8] 黃秋芬,吳麗娜.前交通動脈瘤圍手術期護理體會[J].中國臨床神經外科雜志,2010,15(12):57-58.

[9] 季翠玲,常青.顱腦腫瘤患者圍術期并發(fā)低鉀血癥的原因及護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(11B):66-68.

[10] 周莎.可控式加溫濕化給氧在COPD患者中的應用和護理[J].中國保健營養(yǎng),2013(1):346.

作者簡介：章偉偉(1983-),女,本科,主管護師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)05-0497-02