章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個(gè)案護(hù)理·

經(jīng)改良額顳入路治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤1例的圍手術(shù)期護(hù)理

章偉偉，祝鳴蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.034

顱內(nèi)同時(shí)存在有兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤即稱為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.5%～37.7%[1]。MIA發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)及其自然死亡率明顯高于單發(fā)動(dòng)脈瘤，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、條件要求高、術(shù)中暴露難、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)使之成為神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[2]。MIA以2個(gè)動(dòng)脈瘤為最多見，3個(gè)以上者少見，5個(gè)以上者非常罕見。本院神經(jīng)外科于2014 年7月收治1例MIA患者，為多發(fā)5個(gè)動(dòng)脈瘤，采用改良額顳入路一次性夾閉，經(jīng)治療及護(hù)理，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡介

患者，女，53歲。因“突發(fā)頭痛嘔吐1 d”于2014年7月20日18∶50急診行腦血管造影后入院。查體：體溫36.7℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓121/78 mmHg；意識(shí)模糊，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[3]13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏；Hunt-Hess Ⅲ級(jí)[4]，頸抵抗++；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；四肢活動(dòng)正常，肌張力正常，肌力5級(jí)；BMI為20.3。腦血管造影顯示：右側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段分叉部動(dòng)脈瘤，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉部動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段分叉部動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉部動(dòng)脈瘤。7月21日急診全麻下行顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+腰大池置管術(shù)。術(shù)中待全麻后，先留置腰大池置管1根，后銑刀形成額骨瓣約8 cm左右，外側(cè)暴露側(cè)裂，下方至前顱底，內(nèi)側(cè)至中線矢狀竇旁，腦膜四周懸吊后弧形剪開，再打開腰大池置管持續(xù)引流降低顱壓，顯微鏡下探查動(dòng)脈瘤，并逐個(gè)夾閉。手術(shù)順利，出血約200 ml，未輸血。術(shù)后安返病房，予以抗感染、護(hù)胃、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血管痙攣、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后15 d復(fù)查腦血管造影示：右側(cè)前交通動(dòng)脈瘤和右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段分叉部動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后未見明顯殘留，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A3段分叉部動(dòng)脈瘤和兩側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段分叉部動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后未見明顯殘留，載瘤動(dòng)脈通暢。8月6日患者康復(fù)出院，出院1周隨訪患者生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，飲食、睡眠、大小便正常。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1疼痛護(hù)理本例患者起病急，血性腦脊液刺激產(chǎn)生頭痛，患者表現(xiàn)為煩躁不安及呻吟。而煩躁不安將進(jìn)一步加重患者出血，不利于患者的早日康復(fù)[5]。因此重視患者的疼痛問題。本例患者術(shù)前意識(shí)模糊，護(hù)士應(yīng)用行為學(xué)量表[6]對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，本例患者疼痛評(píng)分最高為5分，給予聽舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑予甘露醇及去痛片止痛治療。

2.1.2避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的護(hù)理MIA由于血流動(dòng)力學(xué)情況復(fù)雜，易發(fā)生再破裂出血。囑患者臥床休息，密切監(jiān)測血壓、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及穿刺點(diǎn)敷料有無滲血，去除一切可引起血壓波動(dòng)及顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素。護(hù)理中注意患者保暖，防止呼吸道感染，對(duì)大便干結(jié)的患者，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，避免用力排便，做好心理疏導(dǎo)，保持患者情緒穩(wěn)定，防止再出血的發(fā)生。本例患者經(jīng)上述護(hù)理，無再出血發(fā)生。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1顱內(nèi)低壓性腦疝的護(hù)理為降低顱內(nèi)壓力，更好地進(jìn)行手術(shù)操作，本例患者術(shù)中予留置腰大池置管引流。腦脊液引流速度過快，流量過多，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟降低，出現(xiàn)腦組織塌陷橋靜脈受牽拉而撕裂出血，引起顱內(nèi)血腫，枕骨大孔疝[7]。手術(shù)當(dāng)天患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，反應(yīng)淡漠，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查看患者，因患者術(shù)中通過打開側(cè)裂池已引流一部分腦脊液，術(shù)后顱內(nèi)壓力不高，醫(yī)生考慮為顱低壓引起的腦疝，予立即夾閉腰大池置管，后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。術(shù)后第2天醫(yī)囑予打開腰大池置管，護(hù)士嚴(yán)格控制引流量及速度，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，術(shù)后第4天予拔管。腰大池引流管留置期間本例患者未發(fā)生與引流相關(guān)的顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、腦疝、腦脊液漏等并發(fā)癥。

2.2.2血管痙攣的護(hù)理腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后極易發(fā)生的并發(fā)癥，也是增加患者病死率及致殘率的主要原因之一。本例患者由于手術(shù)時(shí)間長，更易發(fā)生腦血管痙攣。因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀況，觀察有無新的神經(jīng)功能缺失或原有神經(jīng)癥狀惡化表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)立即予以積極治療，迅速擴(kuò)容，提高腦血量的灌注，提高血壓，降低血液黏滯度[8]。本例患者術(shù)后第6天意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為模糊，口齒不清，左側(cè)肢體肌力下降，急查CT，未見出血及明顯腦水腫，考慮為腦血管痙攣，遵醫(yī)囑使用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，用藥過程中嚴(yán)格掌握用量及速度，血壓維持在130～140/70～80 mmHg，擴(kuò)容治療3 d后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，左側(cè)肌力恢復(fù)正常。

2.2.3電解質(zhì)紊亂的護(hù)理由于患者術(shù)后各種不適，容易導(dǎo)致鉀的攝入不足；且術(shù)后使用甘露醇脫水治療以減輕患者的癥狀，但脫水治療后尿量增多，大量的鉀隨尿液排出，也易造成低血鉀癥的發(fā)生[9]。低鉀血癥往往發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，易漏診。故在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀血癥征象，防止意外傷害的發(fā)生。本例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)精神偏軟，嗜睡，四肢感乏力，查血鉀2.95 mmol/L、血鈉150.3 mmol/L，血鈉偏高，考慮因大量脫水血液濃縮引起，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液治療，術(shù)后第8天電解質(zhì)恢復(fù)正常。

2.2.4肺部感染的護(hù)理由于患者臥床時(shí)間長達(dá)18 d，體質(zhì)差，有肺部感染征象，胸片提示雙下肺炎癥，且術(shù)后最高體溫達(dá)39.3℃。在氣道管理中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者痰液黏稠，不易咳出，及時(shí)請(qǐng)呼吸治療科會(huì)診。醫(yī)囑予使用文丘里面罩加溫濕化，使吸入氣體處于體溫飽和濕度狀態(tài)(即在37℃時(shí)氣道內(nèi)的濕度為100%，即44 rag/L)，防止呼吸道干燥不適，促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)，以利于呼吸道分泌物的排出[10]。同時(shí)留取痰培養(yǎng)及藥敏，以指導(dǎo)臨床用藥。本例患者痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌，醫(yī)囑予以注射用哌拉西林鈉抗感染治療，術(shù)后11 d患者體溫恢復(fù)正常，聽診雙肺呼吸音清，胸部CT提示炎癥較前吸收。

3小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重危及人類健康的疾病，其病情重、危險(xiǎn)性高，特別是MIA，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)及其自然死亡率均高于單發(fā)動(dòng)脈瘤。單一入路及一次性手術(shù)治療MIA不但可以減少患者手術(shù)次數(shù)，減少損傷，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，而且可以預(yù)防未治療動(dòng)脈瘤在手術(shù)后因血流動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生破裂，但目前臨床工作中往往不能實(shí)現(xiàn)。本例患者已做到了單一入路及一次性手術(shù)的要求，且愈后良好，這與圍手術(shù)期的精心護(hù)理是分不開的。術(shù)前及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況并緩解疼痛，積極預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂；術(shù)后重視顱內(nèi)低壓性腦疝、血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等的護(hù)理。

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作者簡介：章偉偉(1983-),女,本科,主管護(hù)師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)05-0497-02