袁紅娣，陳　慧，賀曉映

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州　310016)

?

重型顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖管理

袁紅娣，陳慧，賀曉映

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

摘要：總結(jié)35例重型顱腦損傷合并糖尿病的血糖管理。合理選擇血糖監(jiān)測頻率,定時的激素使用，選擇合理的腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑及配合降糖藥使用而優(yōu)化血糖管理。22例病情穩(wěn)定出院、12例轉(zhuǎn)康復(fù)類醫(yī)院繼續(xù)治療、1例自動出院。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；糖尿?。谎?；管理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.014

當(dāng)重型顱腦損傷合并糖尿病時，嚴(yán)重而持久的血糖升高將進(jìn)一步加重腦組織缺血低氧性損害及神經(jīng)病變，使血腦屏障開放，加重腦水腫[1],故加強(qiáng)重型顱腦損傷合并糖尿病患者的血糖管理，可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低病死率，提高生存質(zhì)量。本院成立全院血糖管理團(tuán)隊，以全方位治療和照護(hù)患者。2012年9月至2014年9月，本院神經(jīng)內(nèi)科、外科通過全院血糖管理團(tuán)隊對35例重型顱腦損傷合并糖尿病患者進(jìn)行血糖管理，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組35例，其中男28例、女7例；年齡46～78歲；糖尿病病史1～23年，神經(jīng)內(nèi)科住院11例，神經(jīng)外科住院24例，入院時隨機(jī)血糖12.5～30.2 mmol/L，平均(21.32±3.54)mmol/L；損傷類型：腦出血合并糖尿病17例，腦梗死合并糖尿病8例，腦外傷合并糖尿病10例；入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分3～8分。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸15例行血腫引流術(shù)，15例非手術(shù)治療，5例行開顱手術(shù)；住院期間均采用大劑量激素、全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)、脫水降顱內(nèi)壓、降糖等治療。通過團(tuán)隊的血糖管理，治療后3 d35例平均血糖(8.52±3.01)mmol/L。22例病情穩(wěn)定后出院，12例轉(zhuǎn)康復(fù)類醫(yī)院繼續(xù)治療，1例自動出院。

2血糖管理

2.1血糖監(jiān)測重型顱腦損傷患者由于應(yīng)激反應(yīng)和人體處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致血糖異常升高，同時由于疾病及昏迷導(dǎo)致進(jìn)食方式由經(jīng)口進(jìn)食改為全胃腸外營養(yǎng)或鼻飼營養(yǎng)，臨床上常規(guī)血糖監(jiān)測方案將進(jìn)行改變，使血糖監(jiān)測、進(jìn)餐和胰島素治療相匹配，血糖監(jiān)測結(jié)果也更能反映治療的效果。因此，對持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)患者采取每4 h或每2 h監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖異常不穩(wěn)定時增加監(jiān)測次數(shù)；對定時定量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者采取測空腹及餐后2 h血糖，以反映餐前胰島素量是否足夠；當(dāng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)的次數(shù)不恒定時，尤其是患者有胃內(nèi)食物潴留，有自帶流質(zhì)類食物不定時從胃管注入時，則采取測餐前血糖，以了解患者的血糖情況，并指導(dǎo)每次的注入量。如血糖監(jiān)測異常，及時報告醫(yī)生，調(diào)整胰島素用量。本組35例均為昏迷患者，26例為腸內(nèi)營養(yǎng)、9例全胃腸外營養(yǎng)，按上述方式進(jìn)行血糖監(jiān)測，其中17例血糖監(jiān)測異常，均及時報告醫(yī)生后調(diào)整胰島素用量，血糖監(jiān)測值逐步穩(wěn)定。

2.2藥物治療的管理由于患者均為重型顱腦損傷患者，用藥復(fù)雜，因此，加強(qiáng)藥物治療的管理非常重要。護(hù)理人員熟悉影響血糖的藥物如糖皮質(zhì)激素、血管加壓素，及腦?？瞥Ｓ盟幬锶绺事洞肌⒏视凸?、呋塞米等對血糖的影響作用，做到按時按量給予，特別是糖皮質(zhì)激素該類藥物的使用頻率及劑量發(fā)生更改時需通知內(nèi)分泌科醫(yī)生是否需要調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量；遵醫(yī)囑正確監(jiān)測血糖，并及時記錄血糖值，以便于醫(yī)生查看患者血糖情況，給予及時有效的調(diào)整。

2.2.1糖皮質(zhì)激素給藥管理糖皮質(zhì)激素用于減輕顱腦損傷后的顱內(nèi)炎癥反應(yīng)和改善腦水腫，但其在發(fā)揮治療作用的同時也有可能引起多種不良反應(yīng)，其中之一就是導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖代謝紊亂[2]，引起用藥后4～8 h血糖升高[3-4]。因此，按醫(yī)囑對患者定時使用糖皮質(zhì)激素，并強(qiáng)調(diào)定時用藥的重要性，有利于醫(yī)生根據(jù)糖皮質(zhì)激素的血糖上升時間調(diào)整胰島素的用量，使胰島素的作用時間和糖皮質(zhì)激素的血糖上升時間相匹配；在治療過程中做好交接班和醫(yī)護(hù)的溝通工作，如遇糖皮質(zhì)激素加量或減量，則及時按醫(yī)囑調(diào)整胰島素的用量，以避免突然的血糖升高或低血糖的發(fā)生，觀察血糖變化的規(guī)律，指導(dǎo)治療。本組患者均給予糖皮質(zhì)激素，同時按上述方式調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在理想范圍，未發(fā)生糖皮質(zhì)激素治療期間的血糖異常波動。

2.2.2降糖藥的使用管理重型顱腦損傷合并糖尿病患者由于應(yīng)激反應(yīng)及影響血糖的藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致血糖不易控制，對此可選擇起效快、作用時間短的胰島素類似物作為降糖藥物，在注射工具的選擇上采用胰島素泵更符合生理模式。胰島素泵可以模擬人體胰島素的分泌模式，24 h持續(xù)不斷地輸入微量胰島素來模擬生理狀態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌，還能根據(jù)進(jìn)餐及血糖情況隨時追加或減少劑量。對定時腸內(nèi)營養(yǎng)液快速營養(yǎng)管內(nèi)注入的患者，采用基礎(chǔ)量加大劑量輸入；對持續(xù)用營養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)劑的患者，根據(jù)血糖情況設(shè)置不同時間段的基礎(chǔ)量輸入；對每次腸內(nèi)營養(yǎng)液維持2 h或以上的患者則采取雙波或方波大劑量加基礎(chǔ)量輸入，以達(dá)到進(jìn)餐量和胰島素量的完美匹配。對于全胃腸外營養(yǎng)患者則24 h持續(xù)使用基礎(chǔ)量胰島素泵輸入，并根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量的時段和劑量。本組患者按上述方法降糖治療，血糖控制平穩(wěn)所需時間短，約3 d左右，降糖治療期間血糖波動小。

2.2.3脫水藥應(yīng)用的管理在急性顱腦損傷期，由于腦水腫，臨床使用甘露醇。甘露醇可導(dǎo)致血糖值升高，同時由于甘露醇的脫水作用可導(dǎo)致高滲非酮癥昏迷，故更要加強(qiáng)血糖的監(jiān)測[5]。本組患者在使用甘露醇過程中，加強(qiáng)用藥前、后的血糖監(jiān)測對比，觀察血糖變化規(guī)律，及時調(diào)整胰島素的用量，使血糖穩(wěn)定，未發(fā)生高滲非酮癥昏迷等意外。

2.3腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的血糖管理顱腦損傷患者病情危重，早期腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)能幫助患者建立良好的營養(yǎng)支持系統(tǒng)，從而為患者盡早康復(fù)奠定基礎(chǔ)。腸外營養(yǎng)液使用時做到勻速輸注，保證每天開始使用及結(jié)束的時間一致，以便和已調(diào)整好的胰島素泵基礎(chǔ)量輸入相一致；當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量、頻率、使用的方法(注射器灌注、重力滴注、營養(yǎng)泵泵注)調(diào)整時，報告醫(yī)生調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；當(dāng)發(fā)生意外或輸入管路阻塞等其他原因突然停止腸內(nèi)、外營養(yǎng)液輸注時，或者當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)意識到是否需要調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量或大劑量，必要時報告醫(yī)生及時調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率；停腸外營養(yǎng)改腸內(nèi)營養(yǎng)液時銜接合理，關(guān)注患者攝入情況。

2.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)的管理腸內(nèi)營養(yǎng)液一般選用含膳食纖維的整蛋白制劑，如佳維體、瑞先和能全力；或選擇糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳、瑞代和康全力。整蛋白制劑因含有膳食纖維和低聚果糖，能延緩吸收，緩慢上升血糖；糖尿病專用營養(yǎng)制劑采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纖維、高單不飽和脂肪酸、低飽和脂肪酸、無反式脂肪酸的特點，能平穩(wěn)有效的改善糖尿病患者的血糖[6]。如瑞代，其碳水化合物成分主要為木署淀粉和玉米淀粉，其具有高粘性、低水解性，有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者血糖控制[7]，輸入的方法要用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，以避免血糖的波動。本組26例患者入院后即予腸內(nèi)營養(yǎng)，在內(nèi)分泌科醫(yī)生和?？浦鞴茚t(yī)生的協(xié)調(diào)和管理下以選用佳維體、能全力、瑞代等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，護(hù)士觀察、記錄腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入情況，并按醫(yī)囑監(jiān)測血糖，血糖變化較穩(wěn)定。

2.3.2全胃腸外營養(yǎng)的管理對于全胃腸外營養(yǎng)治療的患者，由于大部分從頸部中心靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)等靜脈輸入，睡姿或手臂的受壓都將導(dǎo)致腸外營養(yǎng)輸入受阻，從而影響血糖的變化，故夜班護(hù)士加強(qiáng)巡視，觀察腸外營養(yǎng)輸入情況[8]。本組9例患者采用腸外營養(yǎng)，2例由于夜間腸外營養(yǎng)液輸入緩慢分別導(dǎo)致低血糖各1次，和當(dāng)班護(hù)士溝通分析原因，經(jīng)過采用輸液泵輸入，后血糖趨于平穩(wěn)，未發(fā)生低血糖和嚴(yán)重的高血糖。

2.4低血糖的觀察與管理糖尿病合并重型顱腦外傷的患者大都意識障礙，患者因昏迷無主訴，且部分患者患糖尿病時間較長，往往合并自主神經(jīng)病變的并發(fā)癥，無典型低血糖的交感神經(jīng)興奮癥狀，如出汗、心慌、手抖、乏力等癥狀均不明顯，故護(hù)士加強(qiáng)巡視，勤測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀，一個輕微的癥狀也不要放過；對于意識不清的患者使用胰島素泵或其他降糖藥時，增加血糖監(jiān)測的頻率，患者發(fā)生病情變化的時候，護(hù)士有意識的進(jìn)行血糖監(jiān)測，判斷有無低血糖的發(fā)生，尤其對既往多次發(fā)生低血糖的患者、低血糖的感知差患者、平時血糖水平較低患者、血糖控制非常好的患者(HbA1c<6%)、平時血糖水平緩慢及逐漸下降的患者、合并糖尿病自主神經(jīng)病變的患者、糖尿病史很長的患者、應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)的患者、沒有生活自理能力或自理能力很差的患者、平時服用某些藥物(如β受體阻滯劑：心得安、倍他樂克、氨酰心安等藥物)的患者更應(yīng)注意有無低血糖的發(fā)生，并做好低血糖的預(yù)防和處理；對于原來高熱到體溫恢復(fù)正常、GCS評分上升提示患者病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)激狀態(tài)消失的患者，提醒醫(yī)生是否需要調(diào)整基礎(chǔ)率，預(yù)防低血糖發(fā)生。本組1例因昏迷無主訴，同時患者又是在退熱出汗過程中未觀察到，發(fā)生了較為嚴(yán)重的低血糖，延長了血糖達(dá)標(biāo)時間。

3小結(jié)

重型顱腦損傷合并糖尿病患者病情危重，血糖影響因素復(fù)雜，血糖控制困難，故要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通交流，在院內(nèi)實行對血糖的精細(xì)化管理，最大限度地避免診療中可能出現(xiàn)的缺陷，使血糖控制更安全、平穩(wěn)和有效。血糖管理的重點為做好個體化的血糖監(jiān)測，加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素、降糖藥及脫水藥物等使用的管理，重視腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的管理，同時加強(qiáng)低血糖的觀察與管理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊學(xué),郭世剛.重型顱腦損傷早期血糖升高水平與其預(yù)后關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(6)：68.

[2] 曾惠瓊,伍少霞,何俊奇,等.大劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥結(jié)締組織病的動態(tài)血糖觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2012,38(2):88-90.

[3] Feldman-Billard SLB.Short-term tolerance of pulse methyrednisolone therapy in patients with diabetes mellitus[J].Ophthalmology,2005,112(3):511-515.

[4] Panthakalam SBD,Klimiuk P.The prevalence and management of hyperglycemia in patients with rheumatoid arthritis on corticosteroid therapy [J].Scott Med J,2004,49(4):139-141.

[5] 楊德英,阿榮.顱腦損傷合并糖尿病患者的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(8):588-590.

[6] 蒲小蘭.顱腦損傷的糖尿病患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代營養(yǎng)狀況評價的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2011,24(24):2911-2912.

[7] 紀(jì)立農(nóng).中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:38.

[8] 袁紅娣,馮金娥,徐玉斕,等.胰島素泵在非糖尿病病區(qū)的應(yīng)用和管理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):730-732.

作者簡介：袁紅娣(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師.

收稿日期：2015-12-17

中圖分類號：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0349-03

國家臨床重點專科項目，編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號