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        剖宮產手術的臨床決策及操作技巧

        2016-03-07 03:03:27廖邦興孔祥花鄧道紅
        當代臨床醫(yī)刊 2016年5期
        關鍵詞:胎頭娩出腹膜

        廖邦興 孔祥花 鄧道紅

        618400 四川省 什邡市人民醫(yī)院

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        剖宮產手術的臨床決策及操作技巧

        廖邦興孔祥花*鄧道紅

        618400四川省 什邡市人民醫(yī)院

        剖宮產手術不同于一般外科或婦科手術,該手術涉及母嬰生命安全。要行剖宮產手術,必須具備手術指征,并且把握好手術時機,術者應熟練掌握剖宮產的手術操作技巧,術者還應具備處理較疑難剖宮產手術經驗,提高剖宮產手術質量。術前充分評估母胎情況,對有產科并發(fā)癥或合并癥的孕婦,積極治療,限期手術。術中發(fā)現(xiàn)異常,及時正確處理。婦產科醫(yī)生在臨床工作中要善于總結臨床經驗,避免母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,才能確保母嬰安全。

        :剖宮產;臨床決策;操作技巧

        剖宮產手術是從19世紀末開始應用于臨床,20世紀30至40年代,麻醉、輸血及抗生素的發(fā)展,使手術的安全性大大提高。在現(xiàn)代產科的臨床上,各種剖宮產術式日趨完善,剖宮產已成為解決難產的重要手段之一。但剖宮產必竟手術,手術本身不可避免地帶來種種問題,如羊水栓塞、出血、感染率等明顯增加,解決這些問題的關鍵在于合理地掌握手術指征和時機,提高手術質量,做好圍手術期的各項處理[1]。在產科臨床上剖宮產手術是解決難產最常使用的手術,工作了幾年的產科醫(yī)生大多能掌握此項手術技術。在當今多種原因使剖宮產率增加,對產科醫(yī)生的手術操作技巧提出了更高的要求。以下簡要闡述婦產科臨床醫(yī)師在進行剖宮產手術時的臨床決策,以及手術操作技巧有關問題。

        1 剖宮產手術指征的選擇

        (1)母體方面 骨盆狹窄,頭盆不稱,胎膜早破> 48h未發(fā)作者,規(guī)律宮縮4~6h,胎頭高浮,產程無進展,妊娠合并心臟病(心功>III級),重度或中度妊高征臨產后血壓逐步升高且控制不理想,前置胎盤,前置血管,胎盤早剝,宮頸Bishop評分≤3分并伴有妊娠過期,母兒Rn血型不合,抗體效價在1:32以上且有胎兒溶血體征者。(2)胎兒方面 胎位不正,胎兒過大,胎兒宮內窘迫,多胞胎妊娠,臍帶先露,臍帶繞頸3周及以上,羊水過少(平段<3cm,指數(shù)≤5)。另外,珍貴兒,反復流產史、死產史,經多方治療得以妊娠,試管嬰兒,高齡初產,瘢痕子宮等。

        2 術前孕婦的一般準備

        孕婦應在手術前1天住院,以便完善術前一系列檢查,如試體溫、脈搏、呼吸、血壓、聽胎心、胎監(jiān),超聲波檢查宮內胎兒情況、心電圖、血常規(guī)、血凝、血型、肝功能、HIV病毒、丙肝、梅毒的檢查等,評估孕婦和胎兒的健康狀況。手術前晚餐要進食清淡飲食,午夜12點以后禁食,術前備皮換衣、安置尿管,送進手術室。

        3 術前手術醫(yī)師的準備

        術者應全面了解孕婦及宮內胎兒情況,特別是上一班交下來的病例,只聽交班,不檢查孕婦就做手術,極易犯錯誤。檢查的重點是孕婦身體狀況,宮內胎兒情況,術者做到胸中有數(shù),充分考慮在術中采用的切口及操作方法,以及術中出現(xiàn)問題時的對策。

        4 剖宮產手術時機的選擇

        對有產科并發(fā)癥或合并癥的孕婦來說,剖宮產時機的選擇是具有重要意義。對于個別病情嚴重的孕婦住院后要抓緊時間診斷,并及時治療,選擇最恰當?shù)臅r機行剖宮產術,既可保證孕婦的安全又挽救了胎兒的生命。對于急診剖宮產,產科醫(yī)生應該有一個“從快”的概念,因為決定急行剖宮產都有明確的手術指征,其他手術應該讓路,而產房內最好備有手術床,或可行剖宮產的產床,無此條件者而手術室又無空床時,盡可能在產房的產床上直接作剖宮產。在術前消毒前聽一次胎心,了解胎兒當時情況。對前置胎盤或者前置血管的處理,剖宮產是主要手段(1)可及時止血,(2)減少胎兒宮內缺氧;尤其在嚴重出血時,剖宮產幾乎是唯一的迅速止血的方法,對母嬰均有利[2]。對于中、重度妊娠高血壓綜合征、妊娠合并ICP、瘢痕子宮等母體因素,應適時選擇剖宮產終止妊娠,重度ICP則應嚴密監(jiān)護,妊娠35~36周時擇期行剖宮產,不應陰道試產,以減少新生兒窒息和圍產兒死亡率[3],終止妊娠的時機,孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡達36周;無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者;有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠,以剖宮產為宜,經陰道分娩會加重胎兒缺氧,甚至死亡[4]。重度妊娠高血壓綜合征有產科指征者,宮頸條件不成熟,不能在短期經陰道分娩者,引產失敗者,胎盤功能明顯減退,或已有胎兒宮內窘迫征象者應選擇剖宮產終止妊娠[5]。

        5 麻醉方式選擇

        傳統(tǒng)的麻醉方式為持續(xù)硬膜外麻醉,雖然此方法安全性很好,但麻醉起效較慢,且常常發(fā)生阻滯不完全麻醉效果差。汶川大地震后我們醫(yī)院是重災區(qū),北京援建新修醫(yī)院、新添設備、技術培訓,近幾年我院多首選采用腰--硬聯(lián)合麻醉,麻醉顯效快,可以充分發(fā)揮硬麻和腰麻的優(yōu)點,用藥量較少,麻醉平面不會過廣,肌肉松弛充分,效果確切,同時對于循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小,能夠充分的滿足剖宮產手術要求。個別孕婦因脊柱畸形,或脊柱曾做過手術,或過于肥胖穿刺失敗,腰--硬聯(lián)合麻醉效果不佳或者失敗改為全身麻醉。

        6 腹部切口的選擇

        腹部無瘢痕的孕婦,在下腹壁下垂的皺褶處或者之上1cm處,做一個12~13cm的橫切口,可以撐開至13~14cm,巨大胎兒或肥胖者切口稍長,能夠滿足順利取出宮內胎兒,采用下腹橫切口分層撕開法,可縮短開腹時間,切開子宮壁取出胎兒[6]。若為橫切口瘢痕先切除瘢痕,稍偏高切開皮下組織、切開腹直肌左右前鞘;若以前下腹部有縱切口瘢痕,先切除皮膚瘢痕,切開皮下脂肪,切開腹白線向兩側分開腹直肌、撕開或切開腹膜進入腹膜腔,如果下腹部有手術史、內臟器官或大網膜與腹前壁粘連,切開腹膜時應稍偏高,在半月線處或稍偏高,進入腹膜腔后再延長腹壁及腹膜切口,避免膀胱損傷。下腹壁若與子宮下段粘連,先進行分離,顯露擬選擇的子宮下段切口。如果胎頭過低,或深陷骨盆,或胎頭過大,或胎兒過大,采用腹壁橫切口時可以縱行切開腹直肌前鞘上下切緣正中切開3~4cm, 以擴大腹壁切口,有利胎兒的順利娩出。適度的腹壁切口,充分的手術視野,可以避免取胎兒時“皮梗阻”的發(fā)生。

        7 子宮切口的選擇

        一般情況選擇子宮下段橫切口,進入腹膜腔后檢查子宮旋轉方向、程度及子宮下段形成情況,子宮下段橫切口的大小應根據(jù)胎兒的大小設計10~11cm長向上翹的子宮下段弧線切口,子宮切口的一般選擇在子宮膀胱腹膜反折上0.5~1cm,不需要下推膀胱,當然應根據(jù)胎方位、胎先露高低等情況酌情選擇,切口應盡量避開血管。切開子宮壁下段肌層時的技巧,宜逐漸深人,切開子宮壁肌層1/3~1/2,長約2cm,以中彎止血鉗鈍性分開宮壁肌層全層,可避免傷及胎兒。刺破胎膜吸凈羊水,主刀以手指撕開擴大宮壁切口,以期達到安全、損傷小、出血少,以滿足順利地取出胎兒。子宮古典式切口已較少采用,但有人認為[7,8],對于活躍期宮口開大≥5 cm,選擇子宮縱切口剖宮產,術中新生兒因娩頭困難造成的窒息明顯減少,而子宮下段縱切口因切口上下走行10cm,對于高浮先露者,切口不再高浮,對于先露較深者可行臀助娩,或先露較高的臀位而下段又形成良好時,這樣容易直接抓住胎兒下肢以臀位助產方式娩出。這樣明顯減少對胎兒的不良操作,使新生兒預后良好。對于活躍期宮口開大≥5cm,行子宮下 段橫切口剖 宮產存在 一 些弊處,而子宮下段縱切口剖宮產術不失為一種較好的方法[9]。但子宮古典式剖宮產手術具有出血多、合并癥多、再次妊娠子宮破裂可能性大等缺點。故目前經常采用子宮下段弧形切口術式,如果做的切口過小在取頭時容易發(fā)生切口撕裂,常易損傷了左側子宮動、靜脈叢而發(fā)生大量出血或形成左側闊韌帶血腫,在快速縫扎止血的過程中,稍有不慎,還可能損傷左側輸尿管,故在切開子宮下段前捫摸一下兩側動、靜脈所在部位,然后再選擇切口的位置是個明智的作法。術前充分估計可能出現(xiàn)的問題,采用適當?shù)淖訉m切口和應對措施是防止切口撕裂的關鍵。剖宮產術中應將枕后位的胎頭慢慢輕柔地轉為枕橫位或枕前位后再娩出,但要求切忌用力過大,以防止子宮切口出現(xiàn)撕裂[10],若對巨大兒、胎頭過大、臀位等而子宮切口又為子宮下段橫切口估計娩出困難者,可選擇在子宮切口施倒“T”型切口,以足牽引娩出胎兒,對胎頭過大兒上提胎肩后手取胎頭[11]。在胎兒嚴重窘迫時,應選擇術者最熟悉的術式,以最快速度進人子宮取出胎兒。前置胎盤如何設計子宮切口才能避開胎盤,避免胎盤“打洞”所致的大出血及母嬰損傷至關重要,文獻報道[12],PSY切口是術前B超確定胎盤在宮內的位置及走向 ,根據(jù)設定的量化指標,測量“四線 三點三段”設計的剖宮產手術切口。PSY切口與宮下段切口和子宮體部切口比較能有效地避開胎盤,減少出胎前出血及由此引起的新生兒并發(fā)癥。

        8 徒手取胎兒的技巧

        剖宮產手術的目的是迅速而安全地取出胎兒,剖宮產的胎位90%左右是頭位,因此能否順利地取出胎頭,是剖宮產手術技巧的關鍵。銳加鈍分開子宮壁下段肌層后,刺破胎膜一小口,吸凈羊水,以雙手食指鈍性撕開擴大宮壁肌層切口,徒手取出胎頭時,以最小徑線通過切口,術者右手沿子宮切口之一側進入官腔,經胎頭頂滑向胎頭后方,然后將胎頭向子宮切口處撬起,同時術者左手將子宮下段橫切口之上緣向上拉,以擴大胎頭娩出空間,減少娩出阻力。助手在術者將胎頭撬向切口外時,其右手在宮底加推力,以助胎兒娩出。娩頭要依靠腕 、肘 、肩三者合力,屈肘而不屈腕[13],枕橫位或枕前位,胎頭屈伸良好且通過子宮切口的胎頭徑線不大,均較易取出胎頭。而枕后位,兒頭屈曲不良呈向后仰,且胎頭通過子宮切口的最大徑線大,胎頭娩出難度大且易撕傷子宮切口。最好是將其轉為枕橫位娩出。[14]。娩出胎頭后,先清理口鼻分泌物,接著先娩出前肩、后肩及胎體肢體,剪斷臍帶,胎兒交手術臺下處理,腹膜鉗或無齒卵園鉗,鉗夾子宮壁切口血竇出血點。如果需要采集臍帶血者,先收集臍帶血在斷臍帶。頭盆不稱中最終成枕后位而深深嵌人骨盆者占大多數(shù),此時多半宮口已開大,子宮下段已充分擴張,薄而軟,可采用頭低臀高位,消毒外陰后一助手戴手套.經陰道將胎頭上推,以利術者將胎頭娩出,或用左葉產鉗從子宮下段切口內側沿胎頭曲線向下,在胎頭與骨盆之間滑人,然后同法置人右葉產鉗,交鎖后以恥骨聯(lián)合為支點,將產鉗柄向產婦的下肢方向推動,使胎頭松動并逐漸從骨盆腔內退出,助手趁勢以手挽出胎頭。必要時加用應急切口,在子宮切口上緣加用倒“T”或“L”字型切口,或 “U”型切口,可避免取胎兒過程中向兩側或正中延裂,損傷子宮血管及輸尿管、膀胱。

        瘢痕子宮剖宮產手術操作技巧:子宮切口的選擇應高于原瘢痕切口位置進入宮腔??蓽p少再次剖宮產所發(fā)生的產后出血,晚期產后出血、子宮切口裂傷等,瘢痕子宮剖宮產術難度一般均伴有腹壁和腹膜粘連,伴隨有不同程度的臟器粘連,粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮與雙側附件粘連,或眾多臟器粘連一起,粘連達肌層,分離困難,其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導致進入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜,甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連,此時往往伴隨膀胱粘連,手術難度極大[15],手術操作技巧,臟器粘連如程度較輕,應該分離盡量恢復解剖,如粘連較嚴重,可適度分離以能夠娩出胎兒為度,盡量避免臟器損傷,如子宮下段易于暴露,應首選子宮下段切口,如子宮下段被膀胱完全覆蓋,粘連緊密 ,可改用子宮體切口及其它類型的應急切口,切口應足夠大避免子宮切口撕裂,選擇并發(fā)癥最小且能順利娩出胎兒為宜。術中強調觸診的重要性,進入腹腔前、擴大腹膜切口時,通過對盆腔解剖的良好掌握和觸診的良好感覺,在一定程度上可準確判斷病變,減少并發(fā)癥。分離過程中如損傷臟器,應及時發(fā)現(xiàn)和正確縫合處理[16],在關腹腔之前應常規(guī)仔細探查,避免遺漏。若情況允許,可考慮行腹膜外剖宮產,可避免并發(fā)癥的發(fā)生[17],對有剖宮產史的孕婦術前進行B超或彩超檢查注意了解胎盤位置及其與子宮切口的關系,以便決定合適的手術方式并作好有關準備,有時因分離粘連或避開曲張的血管,致子宮切口偏斜,娩出胎兒時應緩慢[18],另外,可在子宮切口上緣做4~5 個0.5 ~0.7 cm大的小切口,以擴大切口,有助于胎頭娩出,可降低子宮切口撕裂的發(fā)生率[19]。

        9 胎盤胎膜娩出的時機

        娩出胎兒后,子宮壁肌層注射或靜脈給縮宮素10U~20U,或者垂體后葉素6U。讓其胎盤胎膜自然娩出或徒手取出,前者出血可減少,后者出血相對增加。胎盤胎膜娩出后,檢查胎盤胎膜是否完整,干紗布擦拭清理宮腔積血及殘留胎盤胎膜組織。

        10 子宮切口的縫合技巧

        清理宮腔子宮腔后,應快速縫合子宮切口,采用2--0可吸收線連續(xù)縫合,可以選擇一層縫合或兩層縫合,縫合中松緊適度。切口縫合的起始點應超過切口端0.5cm,以免漏縫而導致靜脈竇的出血。若增加有子宮應急切口先行修復,再縫合子宮切口,子宮漿膜層采用2--0可吸收線連續(xù)縫合,使之腹膜化。

        11 腹部切口的縫合技巧

        完成子宮切口縫合后,檢查術野及雙側附件有無異常,以碘伏鹽水沖洗腹盆腔拭盡液體,仔細清點手術器械及紗布數(shù)量這是剖宮產手術關腹前必須的程序,一般來說,在正常狀態(tài)下不容易發(fā)生異常情況,而在大出血時為壓迫止血使用紗布的數(shù)量和頻率增加,有可能原來準備的紗布不夠增添紗布,可能導致忙亂、無序,在多個環(huán)節(jié)上發(fā)生紗布清點錯誤。術者在關腹前要探查腹腔各部及子宮直腸陷窩,有無遺留在子宮直腸陷窩內的紗布,尤其在剖宮產大出血的手術,護士反復清點紗布,認為與術前相符合,而醫(yī)生用紗布中也應有所記憶,可避免發(fā)生紗布清點錯誤。腹壁切口的縫合,采用可吸收縫線,乙二醇酸易被體內吸收,縫線完全消失(60~90 天),無抗原性和致熱原性,無局部組織反應[20]。腹膜連續(xù)外翻縫合,肌層一般不縫合,筋膜連續(xù)縫合,皮膚縫合采用皮內縫合,不留針眼,外表美觀。若采用一次性外科拉鏈,皮下組織以1-0可吸收線縫合三大針,或皮膚真皮層與皮下組織之間以1-0可吸收線連續(xù)縫合,貼上拉鏈閉合皮膚切口。術后清理陰道積血,宮口未開者應給予擴張,以利惡露排出。

        12 術中出血的處理決策

        術前孕婦有中—重度貧血應適當輸血糾正,術前常規(guī)備血,縮宮藥物及長紗條等準備。產科醫(yī)生應掌握幾套本領,按摩子宮、縮宮藥的應用,壓迫腹主動脈、結扎子宮動脈上行支、結扎骼內動脈、子宮下段胎盤剝離面的縫扎、紗條填塞,介入治療以及子宮切除術等多種技術。還必須掌握子宮切除的時機,子宮大出血時,是否切除子宮是個困難的決策,術者應該根據(jù)孕婦的全身情況以及失血的原因、速度等多方面的因素作出判斷。對有挽救子宮希望的,如子宮收縮良好而無DIC者,則可以在血源得到保證的情況下觀察,若子官卒中面逐步縮小,出血停止,則可避免子宮的切除,對難治性子官收縮不良,反復使用子宮收縮劑,已作骼內動脈結扎但不久后又有出血者,則應及時的當機立斷作出切除子宮的決定,以免貽誤挽救產婦生命的時機。

        13 剖宮產術后的觀察

        剖宮產手術結束后并非一切都已結束,除觀察產婦的心率、血壓、呼吸次數(shù)外,最重要的是子宮收縮情況,陰道流血等,臨床上將胎盤娩出后的2h內稱為“第四產程”,由于此期最易發(fā)生產后出血、子癇、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥,因此產婦在產后2 h 內仍需留在觀察室監(jiān)護。助產士要密切觀察產婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血量、宮底高度、膀胱充盈與否、新生兒等情況,“第四產程”是產后向產褥期發(fā)展的過渡時期,產婦的生殖系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)會發(fā)生巨大的變化,而“第四產程”的處理對于產婦產后康復以及早期親子關系的建立至關重要[21-22],作為產科醫(yī)護人員,必須重視并加強第四產程的觀察和護理,可有效減少分娩后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,不僅有利于促進產婦產褥期的恢復,更是確保母嬰健康的關鍵。

        總結剖宮產手術中的手術技巧:“ 三慢一 快”。一慢:放羊水要慢,首先刺破胎膜一小口,緩慢地放羊水,防止羊水栓塞; 二慢:娩抬頭要慢,對于胎頭高浮者,先放出適當羊水,待胎兒耳垂達到切口邊緣再取頭,對于胎頭深嵌者,更要緩慢地將胎頭輕輕上移,切忌取頭過快,因此時一般試產時間較長,子宮下段充血、菲薄,而此時術者也都非常著急將孩子取出,如果取頭過快,容易切口延裂,造成大出血增加以后一系列麻煩事情; 三慢:娩胎盤要慢,可以幫助先將部分胎膜從子宮壁分離,輕輕按摩子宮,緩慢將胎盤娩出,否則出血多;一快:縫子宮要快,迅速地縫合子宮,保證子宮的完整性,減少出血。

        綜上所述:剖宮產手術的目的是為了保障母嬰安全,切開子宮后吸凈羊水,盡快順利娩出健康無損傷的活嬰兒是該手術的目的。做每一臺剖宮產手術,都要穩(wěn)、準、輕、快,尤其在危急時刻,切忌驚慌、粗暴、盲目、僥幸操作。術者應加強專業(yè)學習,熟練掌握剖宮產的手術操作技巧,提高剖宮產手術質量,術前充分評估,為手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好充分思想準備,術中仔細操作,認清解剖層次,以減少手術失誤,術中發(fā)現(xiàn)異常,積極正確處理。婦產科醫(yī)生在臨床工作中要善于總結臨床經驗,以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,確保母嬰安全。

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        注:*通訊作者

        Cesarean section surgery clinical decision and operation skills

        Liao bang-xing kong xiang-hua*deng dao-hong

        (Shifang city, sichuan province people's hospital (618400) in shifang in sichuan)

        Cesarean section is different from general surgical operation or gynecological surgery, The procedure involves the maternal and child safety. Cesarean delivery operation, Must have surgical indications, A good grasp and operation time, Performer should master cesarean delivery operation skills, Performer also should handle more difficult cesarean delivery operation experience, Improve the quality of cesarean delivery operation. Preoperative evaluation of maternal-fetal situation fully, For pregnant women with obstetric complications or complications, Active treatment, Operation within a time limit. Intraoperative found abnormal, Timely and correct processing. Department of obstetrics and gynecology doctors must be good at summarizing the clinical experience in the clinical work, Avoid the happening of maternal and infant complications, To ensure the safe mother and baby.

        cesarean section; Clinical decision; Operation skills

        10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.109

        2095—9559(2016)05—2588—04

        2016-00-00

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