高紅霞 薛靜

急診救治有機磷農藥中毒的臨床觀察

高紅霞 薛靜

目的探討鹽酸戊乙奎醚(長托寧)聯合大黃及活性炭急診救治有機磷農藥中毒(AOPP)患者的臨床療效。方法480例AOPP患者,依據治療方法不同分為觀察組和對照組,各240例。觀察組采用新一代抗膽堿藥長托寧替代阿托品,并聯合大黃與活性炭鼻飼及灌腸以吸附及導瀉,同時徹底清潔患者皮膚、頭發(fā)、指甲,應用膽堿酯酶復能劑,積極防治并發(fā)癥。對照組給予阿托品及膽堿酯酶復能劑治療。觀察兩組各項指標及預后。結果與對照組比較,觀察組患者癥狀緩解快,膽堿酯酶(ChE)復能時間短,用藥次數、住院天數少(P＜0.05)。觀察組無高熱患者,對照組高熱發(fā)生率為15.83%,比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組躁動、心動過速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應發(fā)生率較對照組低(P＜0.05)。結論鹽酸戊乙奎醚(長托寧)聯合大黃及活性炭急診救治有機磷農藥中毒療效顯著,值得基層臨床推廣。

鹽酸戊乙奎醚；阿托品；大黃及活性炭；有機磷農藥中毒

AOPP是常見的急危重癥,病情復雜、兇險、變化迅速、進展快、并發(fā)癥多,如未得到及時有效的急診救治,可急速導致中樞抑制,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,病死率極高［1］。臨床搶救治療的原則是及時徹底洗胃,清除中毒環(huán)境,應用解毒藥物,積極防治并發(fā)癥。傳統方法是抗膽堿藥阿托品聯合膽堿酯酶復能劑。作者所在市急救中心及本院2007年1月～2015年12月采用新一代抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚(長托寧)聯合大黃及活性炭急診救治240例有機磷殺蟲藥中毒患者,治療效果明顯提高,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月～2015年12月收治的480例AOPP患者,依據治療方法不同分為觀察組和對照組,各240例。觀察組男104例,女136例,平均年齡(30.12± 13.64)；輕、中、重度中毒患者分別為78、106、56例；中毒后得到急救時間(1.12±0.72)h。對照組男101例,女139例,平均年齡(29.36±12.93)；輕、中、重度中毒患者分別為75、107、58例；中毒后得到急救時間(1.10±0.69)h。中毒種類為甲胺磷、辛硫磷、對硫磷、馬拉硫磷、敵敵畏、敵百蟲、樂果及氧化樂果。急就診時均有明確的服農藥史,均有明顯的AOPP臨床表現及不同程度的呼吸抑制,ChE為0～60%,均符合《急診醫(yī)學》中急性有機磷殺蟲藥中毒的診斷和中毒程度分級標準［2］。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診治方法

1.2.1 常規(guī)診療 據有機磷殺蟲藥口服史及特征性臨床表現(大蒜味呼氣、針尖樣瞳孔、大量出汗、肌肉顫動和意識障礙),全血膽堿酯酶活力降低等明確診斷后,即迅速進行徹底洗胃,水溫以37℃為佳,反復多次,直至無色無味。同時迅速徹底清洗受污染皮膚、頭發(fā)、指甲,清除被污染衣物,徹底脫離中毒環(huán)境；據病情足量、反復應用膽堿酯酶復能劑氯解磷定；及時吸氧、建立靜脈通道營養(yǎng)支持,維持水、電解質及酸堿平衡,必要時應用速尿或甘露醇等脫水劑積極防治肺水腫與腦水腫；呼吸衰竭患者及早行氣管插管,建立人工氣道,機械通氣；積極防治肺部感染、應激性潰瘍、中間綜合征等。觀察組于徹底洗胃后應用大黃與活性炭鼻飼及灌腸,以輔助吸附與導瀉治療?；钚蕴?0 g加入200ml生理鹽水胃管注入,2～3次/d；大黃粉20 g加入溫水,300ml胃管注入1次/d,200ml灌腸2次/d,連用3 d(兒童據年齡及體重情況減量應用)。

1.2.2 特效解毒藥物應用 觀察組于脫離中毒環(huán)境、洗胃、導瀉、膽堿酯酶復能劑治療的同時聯合應用抗膽堿藥長托寧(規(guī)格1ml：1mg,國藥準字H20051948,成都力思特制藥股份有限公司),輕、中、重度中毒成人分別以1～2、2～4、4～6mg肌內注射,密切觀察患者皮膚黏膜及肺部情況,當患者出現口唇及皮膚干燥、肺部濕羅音明顯減少或消失,即長托寧化時,減量至1～2mg維持,間隔時間為8～12 h。輕、中、重度中毒兒童分別以首劑0.02～0.03、0.03～0.05、0.05～0.10mg/kg肌內注射,密切觀察30min,若膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,即可停藥觀察12～24 h；若膽堿酯酶活性＜50%且中毒癥狀未完全消失,則再予首劑半量,繼續(xù)密切觀察1 h,若膽堿酯酶活性仍＜50%且中毒癥狀仍未消失,可再重復首劑半量。以后每10小時予0.03～0.05mg/kg,直至膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,停止用藥并密切觀護患者各項體征。

對照組在常規(guī)基礎上聯合阿托品(規(guī)格2ml：1mg,國藥準字H41023676,安陽九州藥業(yè)有限責任公司),輕、中、重度成人分別以2～5、5～10、10～20mg靜脈滴注,待出現阿托品化(口干、皮膚干燥、瞳孔擴大、心率增快、肺部啰音減少或消失)后減至維持量。輕、中、重度中毒兒童分別為0.02～0.03mg/kg,每1～2小時重復1次；0.03～0.05mg/kg,每15～30分鐘重復1次；0.05～0.10mg/kg,每10～15分鐘重復1次,靜脈滴注,直至阿托品化后適當減量并延長用藥間隔,維持阿托品化至膽堿酯酶活性＞50%且癥狀消失,停藥觀察。

1.3 觀察指標 對比兩組應用藥物頻次、癥狀緩解時間、ChE活力復能時間、住院天數及應用藥物后的不良癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者搶救效果比較 與對照組比較,觀察組患者癥狀緩解快,ChE復能時間短,用藥次數、住院天數少(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者不良反應比較 觀察組無高熱患者,對照組高熱發(fā)生率為15.83%,比較差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組躁動、心動過速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應發(fā)生率較對照組低(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者搶救效果比較(±s)

表1 兩組患者搶救效果比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 用藥頻次(次) 癥狀緩解時間(h) ChE復能時間(h) 住院天數(d)觀察組 240 5.26±2.13a 5.11±0.88a 42.35±9.26a 5.30±0.41a對照組 240 14.68±5.79 6.23±1.06 56.28±13.54 7.86±0.32

表2 兩組患者不良反應比較［n(%)］

3 討論

有機磷殺蟲農藥進入體內后,與神經系統的乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合,形成磷?；憠A酯酶,其化學性質穩(wěn)定,無分解乙酰膽堿能力,使體內乙酰膽堿大量蓄積,作用于膽堿能受體,引起膽堿能神經持續(xù)沖動產生流涎、流淚、多汗、皮膚濕冷、嘔吐、尿頻、氣道分泌物增加、肺部濕啰音等毒蕈堿樣癥狀,肌顫、強直性痙攣及肌力減退等煙堿樣癥狀和頭暈、頭痛、煩躁等中樞神經系統表現,嚴重可出現急性肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸衰竭而死亡［2］。因此,早發(fā)現、早送診、及早脫離中毒環(huán)境,將患者胃內的殘留農藥徹底清潔洗除,并足量給予膽堿酯酶復能劑及膽堿能拮抗劑是搶救成功的重要措施。

3.1 及時、快速、反復、徹底清除毒物是搶救成功的關鍵。中毒患者胃腸蠕動減弱,排空能力降低而延遲。故應給予37℃溫水反復徹底洗胃,直至無色無味。并于徹底洗胃后,應用大黃與活性炭鼻飼及灌腸以輔助吸附與導瀉治療,可有效吸附、清除殘留粘滯于胃腸道皺襞中的毒物,防止毒物二次吸收引起反跳。

活性炭是疏水性吸附劑,含有大量微孔,能有效吸附有機磷殺蟲劑,有效阻止胃腸道吸收農藥,對患者無刺激性,易耐受。大黃具破積滯,瀉熱通腸,涼血解毒的功效。胃管注入大黃可中和黏膜皺襞內的藥物。生大黃導瀉的有效成分番瀉苷,在腸道細菌酶作用下可產生大黃酸蒽酮,刺激胃腸壁,促進胃腸蠕動利于毒物排出［3］。同時減弱消化道黏膜通透性,阻止毒物吸收入血,防治應激性潰瘍［4］?；钚蕴颗c大黃聯合搶救有機磷殺蟲藥中毒患者可有效阻止毒物吸收,徹底清除胃腸毒物,保護胃腸功能,提高搶救成功率。

3.2 據病情早期、足量、反復合理應用膽堿酯酶復能劑并聯合抗膽堿藥迅速恢復膽堿酯酶活性。傳統藥物阿托品需多次用藥才可達阿托品化,且治療量與中毒量接近［5］,極易中毒。且減慢腸道蠕動,阻礙毒物排出。長托寧半衰期長,用藥劑量小,間隔時間長,不易中毒,不抑制胃腸道運動。阿托品為非選擇性M受體拮抗劑,可阻斷突觸前膜及心臟M2受體,使乙酰膽堿釋放增多,導致心動過速。且對N受體無作用。長托寧是新型抗膽堿藥,拮抗腺體分泌、平滑肌痙攣等M樣癥狀及拮抗N受體的作用更強,同時拮抗中樞和外周M、N受體,具有雙重抗膽堿效應。選擇性作用于M1、M3受體,對心臟和神經元突觸前膜M2受體無明顯作用,對心率影響?。?］。故治療有機磷農藥中毒療效優(yōu)于阿托品［6］,安全有效。

本研究結果顯示,與對照組比較,觀察組患者癥狀消失快,ChE恢復時間短,用藥次數、住院時間少；觀察組無高熱患者,其躁動、心動過速、視力模糊、尿潴留、反跳等不良反應發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。

綜上所述,鹽酸戊乙奎醚(長托寧)聯合大黃及活性炭急診救治有機磷農藥中毒療效顯著,值得基層臨床推廣使用。

［1］劉遠波,黃一洪,陳賢澤,等.長托寧與阿托品在急性重度有機磷中毒搶救中的療效對比觀察.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(14):46-47.

［2］王漢斌,趙德祿.急性有機磷農藥中毒呼吸衰竭的形成與救治.中華內科雜志,1995(6):365-366.

［3］王艷.中藥大黃在臨床應用中的新功效.中國中醫(yī)藥現代遠程教育,2013,11(12):98-99.

［4］周巖,趙永辰,白杰.大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的預防作用和腹內壓的影響.河北醫(yī)藥,2011,33(16):2441-2442.

［5］梁俊雄,呂博文.長托寧代替阿托品救治急性有機磷農藥中毒的臨床療效.現代醫(yī)院,2012,12(9):26-28.

［6］隋成麗,隋成慧,肖發(fā)懷,等.長托寧治療有機磷農藥中毒的臨床體會.中國衛(wèi)生產業(yè),2012(12):42.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.142

2016-04-19］

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