林蘭 廖祥彥 李旭汶 李海傳

我院門診處方評(píng)價(jià)分析與對(duì)策

林蘭 廖祥彥 李旭汶 李海傳

目的了解本院門診處方質(zhì)量。方法5850張?zhí)幏?比較評(píng)價(jià)模式改變前后各個(gè)指標(biāo)的情況,分析不合理用藥情況。結(jié)果門診處方綜合指標(biāo)基本合理,處方合格率為96.96%。結(jié)論本院不合理用藥還應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)、監(jiān)控等措施,努力提高整體水平,確保合理用藥。

處方；醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)；不合理用藥；分析

據(jù)報(bào)道,不合理用藥使全球1/3患者死亡,我國(guó)每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬(wàn)例,臨床不合理用藥在我國(guó)占病例數(shù)的12%～32%［1］。本院通過(guò)對(duì)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,合理干預(yù),利用電腦系統(tǒng)事前干預(yù)等措施防范不合理的用藥。從2015年1月開始改進(jìn)了處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)模式,處方的質(zhì)量有所提高,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及說(shuō)明書等,通過(guò)本院網(wǎng)絡(luò)信息和數(shù)據(jù),收集從2014年10～12月處方中每個(gè)月按序號(hào)抽取975張?zhí)幏?累計(jì)2925張,2015年1～3月的處方每天對(duì)前1 d處方查30～35張,累計(jì)2925,合計(jì)5850張。

1.2 方法 對(duì)門診處方各個(gè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),進(jìn)行合理用藥分析。

2 結(jié)果

2.1 處方綜合點(diǎn)評(píng) 對(duì)本院所有的門診處方統(tǒng)計(jì)見表1。

2.2 處方評(píng)價(jià)模式改變 2014年單一抗菌藥物、二聯(lián)抗菌藥物、三聯(lián)及以上抗菌藥物處方數(shù)分別為454、246、11張；2015年分別為399、138、5張。見表2。

2.3 處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì) 5850張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?78張,占抽查的3.04%,處方合格率為96.96%。2014年處方不規(guī)范處方11張,用藥不適宜處方66張,超常處方74張(其中2張既是超常處方也是不適宜處方),即不合理處方149張,處方合格率為94.91%；2015年用藥不適宜處方12張,超常處方17張,處方合格率為99.01%。見表3。

表1 門診處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

表2 抗菌藥物聯(lián)用處方調(diào)查情況(n,%)

表3 不合理處方和醫(yī)囑分布情況(n,%)

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)模式改變 從2015年1月改進(jìn)了處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)模式后,處方的質(zhì)量各主要指標(biāo)都有提高,所以值得執(zhí)行,并取得一定實(shí)效。

3.2 處方綜合點(diǎn)評(píng) 從表1可知,本院門診處方指標(biāo)基本合理,抗菌藥物使用率18.53%,符合衛(wèi)計(jì)委＜20%規(guī)定［4］,但與WHO通過(guò)專家論證的指標(biāo)有差距,國(guó)內(nèi)各地調(diào)查單張?zhí)幏狡贩N數(shù)多在2～3種［5］。本院略高。

3.3 不合理用藥處方分析

3.3.1 不規(guī)范處方 針對(duì)矽肺、腦癱等慢性患者,常須超7 d量給藥的問(wèn)題,得到領(lǐng)導(dǎo)的重視及信息科人員的協(xié)助,利用電腦設(shè)置超7 d劑量的處方電腦自動(dòng)彈框請(qǐng)注明理由,干預(yù)防范不合理的用藥,以至2015年無(wú)此現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.3.2 用藥不適宜處方分析

3.3.2.1 遴選藥品選擇不適宜 紅花不宜溶于0.9%氯化鈉注射液,按說(shuō)明書溶媒應(yīng)用5%～10%葡萄糖溶液。中藥注射劑要依據(jù)注射劑本身的酸堿性等特點(diǎn)選擇適宜的溶媒［6］。配伍的溶媒pH值超過(guò)一定范圍,有效成分發(fā)生質(zhì)變或產(chǎn)生沉淀,增加輸液反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的幾率［7］,應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書使用；呋塞米不宜溶于葡萄糖溶液中,因呋塞米為鈉鹽注射液,堿性較強(qiáng),宜用氯化鈉稀釋；青霉素類和頭孢菌素類藥物不宜用葡萄糖液來(lái)溶解,因其在pH＜4時(shí)分解快,而葡萄糖溶液pH3.2～5.5,所以最好采用0.9%氯化鈉或注射用水。

3.3.2.2 劑型或給藥途徑不適宜 婦科選用普通片陰道給藥,雖有一定的療效,但比陰道片或栓劑效果差。

3.3.2.3 用法、用量不適宜 劑量選擇不當(dāng)案例：急性咽喉炎患者,36歲,給予青霉素240萬(wàn)單位靜脈滴注,1次/d治療,達(dá)不到最低抑菌濃度。未按說(shuō)明書用藥,如成人口服頭孢氨芐膠囊0.375 g,1次/d；給藥時(shí)間不準(zhǔn)確：人體血壓晝夜變化規(guī)律多呈雙峰(6:00～10:00)、(18.00～20.00)和一谷(2.00～3.00)長(zhǎng)柄勺型［8］,所以拉西地平緩釋片,最好早上7點(diǎn)服用。

3.3.2.4 聯(lián)合、配伍用藥不適宜 聯(lián)合用藥的目的是為了增強(qiáng)療效,減輕毒副作用。①聯(lián)用毒性增加：辛伐他汀不宜與胺碘酮聯(lián)用,因可引起橫紋肌溶解產(chǎn)生肌痛感覺(jué)［9,10］；②機(jī)制拮抗：頭孢菌素類和青霉素類藥物不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用,因頭孢類和青霉素類屬繁殖期殺菌劑,大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑,兩者合用可降低前者的效價(jià)。嗎丁啉不宜和普魯本辛合用,因嗎丁啉直接作用于胃腸壁,增強(qiáng)胃蠕動(dòng),促進(jìn)胃排空,而普魯本辛能抑制胃排空,兩藥相互拮抗；③同類藥物聯(lián)用：中西藥聯(lián)用如感冒清與泰諾均含有對(duì)乙酰氨基酚,合用可引起對(duì)乙酰氨基酚超量,損傷肝、腎,要嚴(yán)控劑量；④理化配伍不當(dāng)：鋁碳酸鎂片不宜與喹諾酮類藥物聯(lián)用,因鋁碳酸鎂片是多價(jià)陽(yáng)離子制劑可降低胃液酸度,喹諾酮類藥物吸收減少,同時(shí)可發(fā)生螯合反應(yīng)影響吸收［11,12］；⑤用藥忽視禁忌證：小兒使用喹諾酮類藥物,因可致軟骨壞死,兒童避免使用；嚴(yán)重貧血者不宜用單硝酸異山梨酯。

3.3.3 超常處方

3.3.3.1 無(wú)適應(yīng)證用藥 骨肽、舒血寧等注射液的超說(shuō)明書范圍使用,無(wú)指征用藥。無(wú)指征聯(lián)合用藥現(xiàn)象較多。

3.3.3.2 同時(shí)開具2種以上藥理相同藥物 尼群地平、硝苯地平或非洛地平均為鈣離子拮抗劑,故不宜聯(lián)用；某患者5%葡萄糖溶液250ml,乳酸阿奇霉素0.5 g靜脈滴注,1次/d；0.9%生理鹽水250ml,克林霉素0.6 g靜脈滴注,3次/d。聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用,因阿奇霉素與克林霉素同作用于相同靶部位細(xì)菌核糖體50 S亞基,干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。

總之,合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),需要政府、醫(yī)院,以及醫(yī)、護(hù)、藥學(xué)人員共同努力。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看,改進(jìn)了處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)模式后,處方質(zhì)量的各主要指標(biāo)都有提高,但我院不合理用藥問(wèn)題,仍須采取如下措施：①利用合理用藥檢測(cè)系統(tǒng),對(duì)處方醫(yī)囑實(shí)施審查、監(jiān)控,以不同警示色提示科室、藥師、醫(yī)師修改；②加強(qiáng)多形式藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)；③繼續(xù)完善處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)不合理用藥進(jìn)行討論分析公示；④開展合理用藥咨詢服務(wù),建立完善的合理用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)；⑤提高合理用藥意識(shí),加強(qiáng)藥師參與臨床用藥；⑥將處方醫(yī)囑審查的結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤等措施,可大大提高醫(yī)院合理用藥的水平,使臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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2016-04-13］

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