林生 林新山 龔小兵

重癥急性胰腺炎腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的療效比較

林生 林新山 龔小兵

目的對照觀察腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)與腸外營養(yǎng)(PN)支持在重癥急性胰腺炎(SAP)治療中臨床價(jià)值。方法將66例SAP患者隨機(jī)分為EN組和PN組,各33例。兩組均給予常規(guī)治療,另外,PN組采用腸外營養(yǎng)支持,EN組采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在入院時(shí)及治療14 d后采血測定相關(guān)生化指標(biāo)并進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分),同時(shí)觀察兩組感染等并發(fā)癥、手術(shù)治療率、住院時(shí)間及死亡率。結(jié)果在治療14 d后,兩組APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)均較治療前明顯改善(P＜0.01);EN組與PN組比較,血清白蛋白升高(P＜0.01),而谷丙轉(zhuǎn)氨酶及APACHEⅡ評分則降低(P＜0.01),其他指標(biāo)在治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。EN組感染等并發(fā)癥率及住院時(shí)間顯著低于對照組(P＜0.05或P＜0.01),但兩組手術(shù)治療率及死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論EN在改善SAP患者營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間等方面優(yōu)于PN。

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

SAP是臨床常見的急腹癥之一,具有起病急、病情兇險(xiǎn)、變化快等特點(diǎn),常由于劇烈的全身炎癥反應(yīng)和全身性感染導(dǎo)致的多器官功能障礙(MODS)而危及患者生命,病死率高達(dá)20%～40%［1］。目前,臨床治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)治療為主的綜合措施,由于SAP患者呈高代謝狀態(tài),給予其足夠的營養(yǎng)支持已成為綜合治療的重要環(huán)節(jié)。常用的營養(yǎng)支持方式有全腸外營養(yǎng)(TPN)和EN兩種,究竟哪種方式更佳目前尚未定論。TPN因能避開消化道從而減少胰腺分泌,且能顯著改善高血糖、高血脂、低蛋白血癥及低鈣血癥等代謝紊亂;而EN在患者耐受性、費(fèi)用低、安全可靠以及維持正常腸道功能和黏膜完整性等方面則更有優(yōu)勢［2］。為進(jìn)一步比較兩者的優(yōu)缺點(diǎn),本文對SAP患者給予不同的營養(yǎng)支持方式進(jìn)行了對比觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2015年6月本院普外科收治的66例SAP患者,均符合《急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］: APACHEⅡ評分≥8分、Ranson評分≥3分或Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級。將66例患者隨機(jī)分為EN組和PN組,各33例。其中,EN組男21例,女12例,年齡27～65歲,平均年齡(46.9±11.3)歲。PN組男23例,女10例,年齡25～66歲,平均年齡(47.3±10.9)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予以下常規(guī)治療方法: ①胰腺休息療法,包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素等;②抗休克治療,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;③抗感染藥物;④各種對癥治療。在此基礎(chǔ)上,PN組加用腸外營養(yǎng): 經(jīng)中心靜脈輸注,采用10%、50%的葡萄糖和20%脂肪乳(商品名:力能)提供能量,糖∶脂比為(1～2)∶1,按110～130 kcal/(kg·d)提供熱量;另以8.5%樂凡命供氮0.12～0.15 g/(kg·d)。同時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素(商品名: 水樂維他),微量元素(商品名:安達(dá)美)及Na+、K+等電解質(zhì);按葡萄糖∶胰島素為(4～6)g∶1的比例加入胰島素,以上所有營養(yǎng)混合入3 L袋中,輸入時(shí)間超過12～14 h。EN組采用腸內(nèi)營養(yǎng),方法是: 留置鼻空腸喂養(yǎng)管,喂養(yǎng)管末端置于屈氏韌帶以下30～40 cm處。以百普素為主要能源,第1～2天給予30～60 g/d,后逐量增加,3 d后達(dá)252 g/d。每日量分3次,分別于8:00、12:00和20:00注入。熱、氮不足部分則采用PN補(bǔ)充。

1.3觀察指標(biāo) 分別在入院時(shí)和治療14 d后取清晨空腹靜脈血4 ml,離心后留取血清及血漿,置于-80℃冰箱內(nèi)保存待測。①采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血淀粉酶、血糖、血鈣、血清白蛋白及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)等。②APACHEⅡ評分變化。③記錄兩組感染等并發(fā)癥、外科手術(shù)治療(如膽道引流、被膜切開減壓、清除壞死組織和置管引流等)、住院時(shí)間及死亡率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)比較 兩組在治療前的APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)治療14 d后,兩組的APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)有明顯改善(P＜0.01);EN組與PN組比較,血清白蛋白有明顯升高(P＜0.01),谷丙轉(zhuǎn)氨酶及APACHEⅡ評分則有明顯降低(P＜0.01),其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組感染等并發(fā)癥、手術(shù)治療、住院時(shí)間及死亡率比較 EN組感染等并發(fā)癥及住院時(shí)間低于PN組(P＜0.05或P＜0.01),但兩組手術(shù)治療率及死亡率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)比較(±s)

注：與PN組比較,aP＜0.01;與治療前比較,bP＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 APACHEⅡ評分(分) 血淀粉酶(U/L) 血糖(mmol/L) 血鈣(mmol/L) 白蛋白(mg/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) EN組 33 治療前 13.61±2.49 2458.6±395.2 17.43±1.45 1.76±0.24 24.36±3.31 116.25±41.06治療后 4.28±1.84ab109.51±18.42b6.24±1.38b2.61±0.47b36.52±5.93ab41.79±10.27abPN組 33 治療前 13.57±2.58 2437.7±384.9 17.35±1.47 1.77±0.23 24.43±3.27 115.83±41.17治療后 6.93±1.97b117.12±19.55b6.57±1.46b2.47±0.54b30.78±4.57b54.36±12.73b

表2 兩組感染等并發(fā)癥、手術(shù)治療、住院時(shí)間及死亡率比較［n(%),±s］

表2 兩組感染等并發(fā)癥、手術(shù)治療、住院時(shí)間及死亡率比較［n(%),±s］

注：與PN組比較,aP＜0.01,bP＜0.05

組別 例數(shù) 感染等并發(fā)癥 手術(shù)治療 住院時(shí)間(d) 死亡EN組 33 10(30.3)b12(36.4) 26.9±3.7a2(6.1) PN組 33 19(57.6) 16(48.5) 30.8±4.1 3(9.1)

3 討論

SAP患者常出現(xiàn)超高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激,易導(dǎo)致免疫功能低下及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。因此,必須給予營養(yǎng)支持,否則營養(yǎng)缺乏會加重患者病情。基于胰腺外分泌增強(qiáng)會導(dǎo)致胰酶分泌增多而加重病情的認(rèn)識,多年來臨床一直采用TPN給患者提供營養(yǎng)支持。然而,隨著研究的進(jìn)一步深入,對SAP患者采用禁食和TPN的觀念已發(fā)生改變。研究表明［4,5］,對SAP患者長期采用PN會導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮、腸屏障功能下降、腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血,進(jìn)而引起全身感染。而EN不僅能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的維持,還可減少腸源性感染的發(fā)生率,費(fèi)用也比PN低得多［6,7］。本研究結(jié)果顯示,在治療14 d后,兩組APACHEⅡ評分及生化指標(biāo)均較治療前明顯改善,說明營養(yǎng)支持是治療SAP的重要手段,而EN組感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于PN組,這與以往研究結(jié)果一致［6,7］。本研究顯示,EN組的住院時(shí)間較PN組明顯縮短,這也是EN的優(yōu)勢所在。

本研究結(jié)果還顯示,EN組血清白蛋白較PN組明顯升高,而谷丙轉(zhuǎn)氨酶則較PN組明顯降低,表明EN在改善患者營養(yǎng)狀況及肝功能方面存在優(yōu)勢。在SAP患者中,肝臟是最易受損的器官之一。EN能保護(hù)腸道屏障功能,減少細(xì)菌移位,從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn),保護(hù)機(jī)體重要器官,進(jìn)而改善患者預(yù)后。在本研究中EN組血淀粉酶、血糖與PN組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明EN并未引起胰腺外分泌,不會加重患者病情,因而也能達(dá)到使“胰腺休息”的目的。其原因與采取空腸上段的喂養(yǎng)方式有關(guān)。因?yàn)閷?dǎo)致胰腺分泌的胃腸激素的分泌細(xì)胞主要分布在十二指腸和空腸上段,當(dāng)食物經(jīng)過胃和十二指腸時(shí),能刺激這些細(xì)胞分泌大量的胃腸激素,從而誘發(fā)胰腺分泌大量胰液,促使患者病情加重。將EN組喂養(yǎng)管末端置于屈氏韌帶以下30～40 cm處,這樣使食物直接進(jìn)入空腸,有效避開了胰腺外分泌的頭相、胃相和腸相刺激,因而既能達(dá)到與PN相似的營養(yǎng)支持效果,又能減輕炎癥反應(yīng)［8］,防止病情加重,感染等并發(fā)癥的發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用均明顯少于PN［6,7,9］。

綜上所述,營養(yǎng)支持是治療SAP的重要手段,與PN相比,經(jīng)空腸上段的早期EN更符合人體生理過程,其操作簡單,護(hù)理方便,并發(fā)癥較少,能有效縮短住院時(shí)間,可作為SAP患者營養(yǎng)支持的首選方法。

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Comparison of curative effects between enteral nutrition and parenteral nutrition for severe acute pancreatitis

LIN Sheng,LIN Xin-shan,GONG Xiao-bing.Department of General Surgery,Guangzhou City Panyu District Hualong Hospital,Guangzhou 511434,China

ObjectiveTo observe and compare clinical value between enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) for severe acute pancreatitis (SAP).MethodsA total of 66 SAP patients were randomly divided into EN group and PN group,with 33 cases in each group.Both groups received conventional therapy,while PN group received parenteral nutrition support and EN group received enteral nutrition support.Biochemical indexes and acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) scores were taken at admission time and 14 d after treatment.Observation was made on infection complications,cure rate,hospital stay time and mortality rate of the two groups.ResultsAfter 14 d of treatment,both groups had obviously improved APACHE Ⅱ scores and biochemical indexes (P＜0.01).Comparing with PN group,EN group had increased serum albumin (P＜0.01) and decreased alanine transaminase and APACHE Ⅱscore (P＜0.01).There was no statistically significant difference of other indexes after treatment (P＞0.05).EN group had much lower infection rate and hospital stay time than PN group (P＜0.05 or P＜0.01),while their cure rate and mortality rate had no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionEN shows better effect in improving nutritional status,reducing complications,and shortening hospital stay time than PN for SAP patients.

Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.08.005

2015-11-10］

511434 廣州市番禺區(qū)化龍醫(yī)院普外科(林生林新山)；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科(龔小兵)