王春玲，盧海芳，李夢婷，黎陛丹

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科，海南?？?70311)

品管圈活動在促進肝膽術(shù)后患者早日下床活動中的應(yīng)用

王春玲，盧海芳，李夢婷，黎陛丹

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科，海南海口570311)

目的觀察品管圈活動（QCC）在肝膽術(shù)后患者早日下床活動中的應(yīng)用效果。方法將2014年3月15日至4月14日期間在我院肝膽胰外科實施肝膽開腹手術(shù)患者59例設(shè)為對照組（QCC活動前），將2014年7月21日至8月20日實施肝膽開腹手術(shù)患者60例設(shè)為觀察組（QCC活動后），對照組按常規(guī)對患者進行術(shù)后下床活動指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用QCC手法對患者術(shù)后活動進行干預(yù)，即成立QCC小組，進行現(xiàn)狀調(diào)查，找出影響肝膽術(shù)后患者早日下床活動的要因，采取有效措施進行持續(xù)質(zhì)量改進。結(jié)果觀察組術(shù)后早日下床活動41例，占68.3%，發(fā)生腹脹、肺部感染等并發(fā)癥6例，占10.0%；對照組術(shù)后早日下床活動14例，占23.7%，發(fā)生腹脹、肺部感染并發(fā)癥9例，占15.2%。結(jié)論品管圈活動的開展能有效提高肝膽術(shù)后患者的早日下床活動率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

品管圈活動；肝膽術(shù)后患者；早日下床活動率；并發(fā)癥

肝膽術(shù)后患者早日下床活動不僅能促進胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，還可促進呼吸、增加肺活量，預(yù)防肺部并發(fā)癥[1]。早日下床活動在臨床工作中受到普遍重視，然而，何為“早日下床活動”？目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Ramírez等[2]將術(shù)后早期下床活動定義為術(shù)后第1天離床活動，并且至少入座休息6 h。而臨床實踐中患者一般于術(shù)后24～72 h練習(xí)下床活動[3]。故本次研究將“早日下床活動”定義為術(shù)后72 h內(nèi)下床站立、攙扶行走。目前肝膽患者只有少部分在術(shù)后72 h內(nèi)下床活動，影響了患者術(shù)后機體功能恢復(fù)，并發(fā)癥明顯增加。為了促進肝膽術(shù)后患者早日下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)[4]，海南省人民醫(yī)院肝膽胰外科品管圈活動(QCC)小組選擇“提高肝膽術(shù)后患者早日下床活動率”作為此次品管圈活動的主題?，F(xiàn)將本次活動的結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月15日至4月14日(QCC干預(yù)前)在我院肝膽胰外科實施肝膽開腹手術(shù)患者59例作為對照組，其中肝癌行肝部分切除術(shù)24例，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除術(shù)14例，膽總管結(jié)石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)21例。男性37例，女性22例；年齡29～68歲，平均50.5歲。選擇2014年7月21日至8月20日(QCC干預(yù)后)實施肝膽開腹手術(shù)患者60例作為觀察組，其中肝癌行肝部分切除術(shù)24例，肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝部分切除術(shù)15例，膽總管結(jié)石行膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)21例。男性39例，女性21例；年齡28～69歲，平均50.9歲。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立品管圈活動小組我院肝膽胰外科于2010年6月1日成立品管圈小組，圈名為感動圈，小組成員共7人，其中圈長1名(由科室護理質(zhì)控員擔(dān)任)，負(fù)責(zé)整個小組活動的策劃與組織工作，指導(dǎo)員1名(由科室護士長擔(dān)任)，負(fù)責(zé)整個活動的輔導(dǎo)、監(jiān)督管理工作，圈員5名(由科室各級護士擔(dān)任)，各圈員進行詳細(xì)分工，各自負(fù)責(zé)分管項目。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查圈員根據(jù)課題目標(biāo)制定調(diào)查表，調(diào)查2014年3月15日至4月14日肝膽開腹手術(shù)患者59例，首次下床活動時間在72 h內(nèi)者僅14例，早日下床活動率為23.7%，發(fā)生腹脹、肺部感染9例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%。圈員對患者延緩下床活動的原因進行統(tǒng)計分析，繪制統(tǒng)計表，見表1?；颊咔锌谔弁础⒆o士健康指導(dǎo)不到位占延緩下床的79.7%，是早日下床活動率低的主要原因，為本次改善的重點。

表1 患者延緩下床活動原因統(tǒng)計

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定用品管手法擬定目標(biāo)。圈員能力用5、3、1評分法進行打分，能自行解決為5分、需一個部門配合為3分、需多個部門配合為1分?？偡?5分，實際評分23分。圈能力=23/35×100%=65%?；顒幽繕?biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+[(1-現(xiàn)狀值)×改善重點×圈能力]=23.7%+(1-23.7%)×79.7%×65%= 63.2%[5]。故本次活動目標(biāo)設(shè)定為：肝膽術(shù)后患者早日下床活動率≥63.2%。

1.2.4 原因分析全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，采用系統(tǒng)圖從人員、方法、管理、三個方面分析導(dǎo)致肝膽術(shù)后患者早日下床活動率低的末端原因，見圖1。

1.2.5 要因確定全體圈員通過討論分析，對12個末端因素進行一一確認(rèn)，最后得出6個主要原因為：(1)傷口疼痛；(2)缺乏宣教；(3)缺乏相關(guān)培訓(xùn)與考核；(4)只有口頭宣教；(5)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的健康指導(dǎo)資料；(6)缺乏規(guī)范的健康指導(dǎo)流程。

1.2.6 制定對策全體圈員集思廣益，針對6個主要原因提出若干個對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟性、效益性等指標(biāo)進行評分，確定對策，提出問題解決辦法及措施，見表2。

圖1 肝膽術(shù)后患者早日下床活動率低原因分析

表2 制定對策

1.2.7 對策實施

1.2.7.1 有效緩解疼痛最優(yōu)化的疼痛緩解方式并允許患者早期活動是促進術(shù)后康復(fù)的先決條件。術(shù)后疼痛＞4分的程度則明顯影響患者的下床活動，＜4分的疼痛對患者的情緒及下床活動影響不大[6]。術(shù)后每班進行疼痛評分，評分≥4分，及時用止痛藥，加以心理疏導(dǎo)，常規(guī)使用腹部約束帶。將疼痛控制目標(biāo)設(shè)為≤3分，將“舒適--功能段練”的目標(biāo)運用到臨床實踐中。

1.2.7.2 實施規(guī)范的、多形式的健康教育指導(dǎo)科室未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的健康指導(dǎo)資料，護士實施健康指導(dǎo)隨意發(fā)揮，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、個性化、人性化和護患互動。因此，圈員共同討論，制定《肝膽手術(shù)患者康復(fù)指導(dǎo)手冊》，制作術(shù)后活動宣教圖片，拍攝下床活動視頻，內(nèi)容包含早日下床活動的方法、步驟及意義等。由責(zé)任護士進行圖文并茂的講解及指導(dǎo)患者觀看視頻，護士現(xiàn)場演練，使健康指導(dǎo)更加直觀、生動、有趣，提高患者的參與意識。

1.2.7.3 制定肝膽術(shù)后早日下床活動路徑表護士按路徑表定時、定量、循序漸進實施健康指導(dǎo)，見表3。

表3 肝膽術(shù)后早日下床活動路徑表

1.2.7.4 落實護士的培訓(xùn)及考核，提高護士的健康指導(dǎo)技能科室每月組織護士進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容涉及?？萍膊∠嚓P(guān)知識和溝通技巧等，形式為知識講座、圈員模擬表演、現(xiàn)場觀摩等。學(xué)習(xí)后反復(fù)強化訓(xùn)練并嚴(yán)格考核，以提高護理人員健康指導(dǎo)能力。

2 結(jié)果

2.1 有形成果2014年7月21日至8月20日，圈員對肝膽開腹手術(shù)患者60例進行調(diào)查，首次下床活動時間在72 h內(nèi)的有41例，早日下床活動率為68.3%，發(fā)生腹脹、肺部感染6例，發(fā)生率為10.0%。達到了活動目標(biāo)。

2.2 無形成果用自制評分量表對每位圈員進行調(diào)查，通過本次QCC活動，圈員的QC手法運用、團隊精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任感、榮譽感等方面都得到了不同程度的提升。

3 討論

術(shù)后早日下床活動有利于腸蠕動恢復(fù)，減少腸粘連，減輕腹脹，還可促進呼吸，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，有利于機體功能恢復(fù)[8]。但由于肝膽開腹手術(shù)創(chuàng)面大，患者往往因切口疼痛、擔(dān)心傷口裂開、引流管脫落等原因拒絕早日下床活動。因此，我們制定了一套早日下床活動計劃，術(shù)前術(shù)后加強健康教育，讓患者及家屬了解術(shù)后早日活動的目的及相關(guān)內(nèi)容，取得他們的支持、理解，以配合早日活動的開展。早日下床活動應(yīng)在不影響患者病情的情況下進行，下床前護士與醫(yī)生一起評估病情，無下床禁忌，首次由護士協(xié)助下床活動，以循序漸進方式進行，根據(jù)患者耐受力及耐受程度逐漸增加活動量，保證下床活動安全、可靠，有效減少并發(fā)癥。

品管圈作為一種加強管理的手段，可降低成本、提高效益，是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。在本次品管圈活動中，全體圈員積極改進工作方法，加強護士的?？浦R培訓(xùn)，規(guī)范肝膽術(shù)后下床活動流程，使術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化、具體化，宣教方式多樣化，患者及家屬容易理解和配合，早日下床活動行為依從性提高，早日下床活動率也明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，促進了患者早日康復(fù)，取得較好效益。

品管圈活動，不僅提高了圈員?？茦I(yè)務(wù)水平，還使圈員在團隊合作精神、溝通配合、積極性、責(zé)任感、榮譽感等無形的能力方面都有明顯的提升。

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1003—6350（2016）02—0339—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.063

2015-08-26)

王春玲。E-mail：wcl9016@sina.com