代思吉，蘇子敏，葛圣金

(1.重慶人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)下腹部手術(shù)患者肺功能的影響

代思吉1，蘇子敏2，葛圣金2

(1.重慶人民醫(yī)院麻醉科，重慶 400000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

目的 比較在單純?nèi)榛蛴材ね庾铚?fù)合全麻下行下腹部手術(shù)患者的術(shù)后肺功能。方法選擇2014年7月至2015年2月期間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期行下腹部手術(shù)患者139例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(G組，n=69)和硬膜外阻滯復(fù)合全麻組(EG組，n=70)。所有患者術(shù)前均測(cè)量肺功能，EG組誘導(dǎo)前，于T10～11椎間隙放置硬膜外導(dǎo)管。G組和EG組麻醉誘導(dǎo)均靶控輸注異丙酚，靶濃度設(shè)為4.0 μg/mL，并靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中采用七氟醚(MAC= 1.0)和異丙酚(2.0 μg/mL)靜吸復(fù)合，G組每隔1.5 h追加芬太尼和羅庫溴銨，EG組誘導(dǎo)后硬膜外注射0.5%羅哌卡因8～12 mL，之后每小時(shí)追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼和羅庫溴銨。標(biāo)準(zhǔn)化輔助用藥及通氣量。測(cè)量術(shù)畢拔管后四個(gè)成串刺激比值(TOFR)對(duì)應(yīng)下的肺功能。所有值均在患者頭高45°，仰臥位測(cè)量。結(jié)果TOFR恢復(fù)至0.9，EG組與G組的肺功能最大肺活量(FVC)[(2.27±0.69)vs(2.04±0.60)]、第一秒用力呼氣量(FEV1)[(2.03±0.62)vs (1.73±0.56)]、呼氣峰流量(PEF)[(5.20±1.49)vs(4.32±1.40)]分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；TOFR恢復(fù)至1.0時(shí)，EG組與G組的FVC[(2.45±0.67)vs(2.07±0.67)]、FEV1[(2.23±0.62)vs(1.84±0.51)]、PEF[(5.91±1.69)vs (4.58±1.45)]分別比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論硬膜外阻滯復(fù)合全麻比單純?nèi)楦欣谙赂共渴中g(shù)患者術(shù)后早期肺功能恢復(fù)。

硬膜外阻滯；單純?nèi)?；腹部手術(shù)；肺功能

先前大量研究表明，硬膜外阻滯復(fù)合全麻可以有效地維持患者術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定，減少全麻藥的用量，加快患者術(shù)后的蘇醒。由于肺功能測(cè)試對(duì)患者配合程度和意識(shí)清醒程度要求很高，雖然曾有健康志愿者或單純?nèi)榛颊叩姆喂δ苎芯?，但關(guān)于硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)于患者肺功能的影響報(bào)道較少。本文旨在研究硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)下腹部手術(shù)患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月至2015年2月期間于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院擇期行下腹部手術(shù)患者139例。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)體能狀態(tài)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲；排除慢性阻塞性肺疾病(COPD)、胸外科手術(shù)史，血管疾病，肝、腎功能不全，神經(jīng)系統(tǒng)病史的患者。入選患者按數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(G組，69例)和硬膜外復(fù)合全麻組(EG，70例)。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、身高、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 男[例(%)]女[例(%)]年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm) EG組G組t/χ2值P值70 69 34(48.6) 35(50.7) 36(51.4) 34(49.3) 0.064 0.800 47.23±9.92 48.71±7.33 -0.651 0.517 62.63±9.04 64.93±11.44 -0.854 0.396 166.93±8.32 165.32±9.04 0.269 0.789

1.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 患者入手術(shù)室后均于手臂建立靜脈通路。EG組誘導(dǎo)前，于T10～11椎間隙放置硬膜外導(dǎo)管。兩組患者均采用靜脈誘導(dǎo)，Diprifusor TCI泵血漿濃度靶控輸注異丙酚，靶濃度設(shè)為4.0 μg/mL，并靜脈注射瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。術(shù)中采用七氟醚和丙泊酚靜吸復(fù)合，所有患者最低肺泡氣濃度MAC值均維持至1.0。丙泊酚血漿濃度靶控維持至2.0 μg/mL。G組每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和羅庫溴銨10 mg，EG組誘導(dǎo)后硬膜外注射0.5%羅哌卡因8～12 mL，之后每小時(shí)追加4～5 mL，每隔1.5 h追加芬太尼50 μg和羅庫溴銨10 mg。術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、脈氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳及出入量。拔管時(shí)機(jī)由主管麻醉醫(yī)生根據(jù)臨床指標(biāo)(SpO2、睜眼、握拳、抬頭堅(jiān)持5 s、潮氣量等)判斷。兩組患者到達(dá)麻醉蘇醒室(postanesthesia care unit，PACU)后均接受術(shù)后自主鎮(zhèn)痛。

1.3 肺功能及TOFR測(cè)定 在術(shù)前訪視時(shí)由受過訓(xùn)練的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前肺功能測(cè)定，測(cè)定結(jié)果作為肺功能基礎(chǔ)值。術(shù)后患者在到達(dá)PACU后即刻采用加速度儀(TOF-Watch S X；Organon，愛爾蘭，荷蘭)測(cè)量患者的尺神經(jīng)在四個(gè)成串刺激(train-of-Four stimulation，TOF)下的引起的拇內(nèi)收肌對(duì)指運(yùn)動(dòng)的衰減程度，即四個(gè)成串刺激比率[1](Train-of-Four ratio，TOFR)。每次測(cè)量間隔10 min。對(duì)術(shù)后患者行Steward蘇醒評(píng)分，評(píng)分在4分以上才能測(cè)量術(shù)后肺功能。當(dāng)取得患者同意后在行測(cè)量TOFR的同時(shí)測(cè)量3次連續(xù)肺功能。便攜式肺功能儀(master Screen Pneumo，Jaeger，德國(guó)，維爾茨堡)自動(dòng)記錄用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、一秒鐘用力呼氣量(forced expiratory volume exhaled in 1 second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰流量(peak expiratory flow，PEF)，自動(dòng)記錄3次肺功能結(jié)果的最優(yōu)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 EG組每例患者術(shù)中均接受0.5%羅哌卡因(15.20±2.51)mL。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別EG組G組例數(shù)70 69手術(shù)時(shí)間(min) 126.17±20.24 116.50±26.08出血量(mL) 1672±1.24 173±23.09尿量(mL) 337±54.12 382±31.15 t值P值1.770 0.082 -3.735 0.143 -24.623 0.095

2.2 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的肺功能比較 兩組患者術(shù)前FVC、FEV1、PEF基礎(chǔ)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。術(shù)后不同TOFR對(duì)應(yīng)的FVC、FEV1、PEF值見表4、表5和表6。G組與EG組的FVC、FEV1和PEF數(shù)值在T1(TOFR=0.6)、T2(TOFR=0.7)、T3(TOFR=0.8)時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但隨著TOFR的增長(zhǎng)，在T4(TOFR=0.9)和T5(TOFR=1.0)時(shí)EG組患者的FVC、FEV1和PEF的數(shù)值均明顯大于G組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 術(shù)前兩組患者的肺功能基礎(chǔ)值比較(±s)

表3 術(shù)前兩組患者的肺功能基礎(chǔ)值比較(±s)

例數(shù)組別FVC基礎(chǔ)值FEV1基礎(chǔ)值PEF基礎(chǔ)值70 69 EG組G組t值P值3.20±0.75 3.08±0.65 1.045 0.298 3.03±0.64 2.85±0.57 1.660 0.099 8.19±1.96 7.95±1.76 0.745 0.458

表4 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的FVC值比較(±s)

表4 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的FVC值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

例數(shù)組別T1T2T3T4T5 70 69 EG組G組t值P值1.80±0.51 1.79±0.54 0.068 0.946 1.92±0.77 1.94±0.38 -0.066 0.948 1.97±0.63 1.91±0.62 0.504 0.615 2.27±0.69 2.04±0.60 2.011＜0.05 2.45±0.67 2.07±0.67 3.334 0.001

表5 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的FEV1值比較(±s)

表5 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的FEV1值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

組別 例數(shù)T1T2T3T4T5 EG組G組t值P值70 69 1.65±0.82 1.57±0.39 0.198 0.799 1.80±0.64 1.68±0.46 0.859 0.396 1.83±0.59 1.66±0.51 1.272 0.207 2.03±0.62 1.73±0.56 3.408＜0.01 2.23±0.62 1.84±0.51 4.176＜0.01

表6 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的PEF值比較(±s)

表6 TOFR對(duì)應(yīng)下兩組患者的PEF值比較(±s)

注：T1：TOFR=0.6；T2：TOFR=0.7；T3：TOFR=0.8；T4：TOFR=0.9；T5：TOFR=1.0。

組別 例數(shù)T1T2T3T4T5 EG組G組t值P值70 69 4.19±2.57 3.90±1.16 0.273 0.719 4.53±1.47 4.17±1.47 0.996 0.326 4.56±1.53 4.20±1.47 0.879 0.382 5.20±1.49 4.32±1.40 3.657＜0.001 5.91±1.69 4.58±1.45 4.806＜0.001

3 討 論

本研究的對(duì)象為擇期行下腹部手術(shù)的患者，術(shù)中均接受呼吸機(jī)輔助通氣，因此本研究比正常志愿者的研究更具有臨床價(jià)值。Kumar等[5]認(rèn)為FVC的衰減可以表明殘余肌松作用對(duì)呼吸功能影響的程度，Varrato等[6]及Gal等[7]研究表明FVC、FEV1和PEF和呼吸肌群肌力有著良好的相關(guān)性，因此我們選擇FVC、FEV1和PEF作為肺功能研究指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，在TOFR為0.6、0.7、0.8時(shí)，兩組患者肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在TOFR恢復(fù)到0.9、1.0時(shí)，G組和EG組肺功能指標(biāo)的差異隨著肌力的恢復(fù)表現(xiàn)顯著。我們認(rèn)為硬膜外阻滯對(duì)肺功能的保護(hù)作用是造成兩組間術(shù)后肺功能差異的主要原因。我們可以推斷，在TOFR恢復(fù)至0.9以前，硬膜外復(fù)合全麻的優(yōu)勢(shì)可能因?yàn)楹粑〖∪毫α康纳形椿謴?fù)而沒有明顯表現(xiàn)出來，但是隨著肌力的恢復(fù)，硬膜外復(fù)合全麻的肺功能保護(hù)效果愈發(fā)明顯。硬膜外復(fù)合全麻集硬膜外阻滯和單純?nèi)榈膬?yōu)點(diǎn)于一身，其減輕術(shù)中肺功能損傷可能有以下幾個(gè)原因：(1)大量研究證明，硬膜外阻滯可以阻滯軀體傷害性上行傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)傳出路徑。硬膜外復(fù)合全麻對(duì)手術(shù)應(yīng)激的抑制程度與手術(shù)部位有關(guān)。很多研究己經(jīng)證明，硬膜外阻滯能較好控制下腹部手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，其他研究也證明椎管內(nèi)應(yīng)用局部麻醉藥可提供優(yōu)越的鎮(zhèn)痛、減少激素釋放、抑制代謝性應(yīng)激、減少術(shù)中肺功能損傷、縮短術(shù)后肺功能恢復(fù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)[8-9]。(2)全麻抑制了手術(shù)牽拉反射導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。臨床麻醉醫(yī)生普遍認(rèn)為硬膜外阻滯對(duì)肺功能的影響取決于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的范圍，尤以膈神經(jīng)(C3～C5)的阻滯更為重要。用力呼氣時(shí)，除了膈肌、肋間外肌的舒張，肋間內(nèi)肌、腹肌等也發(fā)生收縮，參與收縮胸廓。有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的被阻滯范圍從C4至T8時(shí)，會(huì)引起膈神經(jīng)和頸胸段相應(yīng)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能失調(diào)，引起膈肌、肋間肌和斜方肌等呼吸肌不同程度的麻痹，導(dǎo)致肺功能較術(shù)前顯著降低[10]。本研究中EG組的患者進(jìn)入恢復(fù)室即刻研究人員用針刺法測(cè)量阻滯平面時(shí)均已至少退至T8，所以對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)已經(jīng)幾乎沒有阻滯效應(yīng)。

本研究由于選擇的研究對(duì)象存在一定的局限性，如招募的是相對(duì)健康(見排除條件)的擇期或限期行下腹部手術(shù)的患者，因此存在不足。而且，本研究EG組的肺功能相關(guān)結(jié)果僅僅只是在T10～11椎間隙的硬膜外阻滯復(fù)合全麻的情況下得出的，研究的可重復(fù)性和結(jié)果也會(huì)因?yàn)槭中g(shù)種類、時(shí)長(zhǎng)、硬膜外阻滯的節(jié)段、局麻藥種類和濃度的不同而受到影響。希望本研究能起到拋磚引玉的作用。

綜上所述，對(duì)于下腹部手術(shù)而言，硬膜外阻滯復(fù)合全麻比起單純?nèi)榭梢詼p少全麻藥用量，降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及其帶來的不利影響，保護(hù)患者肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后早期肺功能恢復(fù)、促進(jìn)術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后生命安全有積極作用。

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R656

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1003—6350（2016）19—3232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.048

2016-03-06)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)資金項(xiàng)目(編號(hào)：13081340519)

葛圣金。E-mail：geshengjin@foxmail.com