高永玲，溫桂芬，李萍，鄧麗，曾寶儀，曾琳

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518020)

上肢動脈閉塞的顯微外科治療及護理

高永玲，溫桂芬，李萍，鄧麗，曾寶儀，曾琳

(深圳市人民醫(yī)院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518020)

目的 總結上肢動脈閉塞癥的顯微外科手術治療及護理方法。方法2001年1月至2014年12月，我科對13例上肢動脈閉塞癥患者進行顯微外科手術治療，術前進行全面的檢查及術后進行嚴密觀察，實行專科護理及配合個性化護理。結果13例經(jīng)血管重建上肢動脈閉塞的患者經(jīng)隨訪1～2年，自體靜脈及人工血管移植通暢，手部血運恢復或手部潰瘍愈合。結論上肢動脈閉塞患者經(jīng)采用自體血管移植及人工血管移植修復重建，療效滿意，術前完善的檢查及術后嚴密的觀察并配合個性化護理對手術的成功起重要作用。

上肢動脈閉塞；人工血管；自體血管移植；護理

上肢動脈閉塞性疾病是由于外周動脈閉塞性疾病在上肢的臨床表現(xiàn)，臨床上并不多見，主要包括動脈硬化性閉塞癥[2]及血栓閉塞性脈管炎。我科2001年1月至2014年12月收治以上肢疼痛不適、無脈及手部潰瘍等為主訴的上肢動脈閉塞性疾病患者13例，經(jīng)采用血管移植搭橋術等顯微血管外科手術(PAS）重建肢體血運，取得滿意效果，現(xiàn)將其治療和護理經(jīng)驗總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男性10例，女性3例；年齡27～70歲，平均46歲；病程2個月～1 5年，平均6.1年；左上肢5例，右上肢8例。其中主動吸煙者7例，被動吸煙者3例；伴高膽固醇血癥7例，伴高血壓6例，伴糖尿病3例。依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為動脈硬化性閉塞癥8例，血栓閉塞性脈管炎3例，鼻咽癌頸部放療后疤痕增生，壓迫鎖骨下動脈1例及前臂假性動脈瘤破裂后造成橈尺動脈閉塞1例。臨床表現(xiàn)與下肢閉塞性動脈疾病相似，出現(xiàn)動脈繼發(fā)供血不足的表現(xiàn)，麻痛甚至出現(xiàn)無脈癥及皮膚潰瘍、久治不愈。本組3例患者出現(xiàn)皮膚慢性潰瘍表現(xiàn)。

1.2 治療方法 13例患者均行血管搭橋手術治療。5例病變部位在腋動脈至上臂肱動脈中段患者采用人工血管轉流術，8例病變部位在肱動脈中下1/3以遠至腕部患者采用自體靜脈移植術[1-2]。

1.3 術前護理

1.3.1 飲食與吸煙控制 術前評估患者的飲食情況及有無吸煙史、對煙的依賴程度，告知患者如何配合調整控制飲食。根據(jù)患者對香煙的依賴情況進行控煙，強調飲食配合與吸煙控制的重要性，取得患者及家屬配合。有效戒煙不但可以延緩病情的發(fā)展，還有利于避免術后引起排痰困難。與患者及家屬一起制定詳細的術后飲食方案，要具體到飯菜量及菜品，合理均衡的為患者定制飲食結構。本組7例吸煙者在圍手術期均能主動控煙，為手術成功奠定了良好基礎。

1.3.2 心理護理 患者因疾病發(fā)展會產(chǎn)生嚴重的疼痛感，表現(xiàn)為失眠、情緒不穩(wěn)定、焦慮等癥狀。護理人員要了解引起患者焦慮、抑郁的原因，與患者溝通，進行干預，必要時使用助眠及鎮(zhèn)痛藥物。其中一例患者因家庭經(jīng)濟困難，擔心后續(xù)手術費用無法支付，向主管醫(yī)生反映，結合患者實際情況，采用經(jīng)濟且不對療效產(chǎn)生影響的手術方案進行治療，同時安慰患者與其做心理疏導，減輕其心理負擔。

1.3.3 血壓及血糖的控制 本組6例高血壓及3例糖尿病患者，通過請專科科室會診，根據(jù)會診意見對血壓及血脂進行藥物調控；對功能不全者進行必要的糾正；每天5次，定時監(jiān)測空腹、三餐前及睡前血糖，同時使用口服降糖藥物或胰島素調整患者血糖水平；并根據(jù)監(jiān)測情況，隨時調整藥物用量，將患者術前空腹血糖控制在8 mmol/L左右。

1.3.4 特殊檢查 根據(jù)不同需要選擇血管彩色多普勒檢查或CTA、MRI、DSA等上肢動脈檢查。彩超檢查有其優(yōu)缺點，可大致診斷動脈的狹窄部位及性質，但無法提供合理動脈樹網(wǎng)象；CTA或MRA等可一步明確了解血管病變部位、通暢情況及上肢血管病變情況，明確血管流入道及流出道情況，確定病變的范圍和類型，為手術治療提供依據(jù)。缺點是時間長，造影劑對腎功能有有影響；動脈造影可診斷及治療同時進行，必要時可行擴張或支架放置，但其有創(chuàng)傷性為缺點。

1.3.5 潰瘍的處理 本組2例上肢出現(xiàn)潰瘍，潰瘍面及時換藥。創(chuàng)面可配合激光照射，1～2次/d，每次5～10 min，可促進創(chuàng)面炎癥的吸收，減少炎癥組織的反應。其中一例潰瘍嚴重的行擴創(chuàng)、VSD負壓引流治療，促進潰瘍創(chuàng)面的愈合。

1.3.6 術前皮膚準備 根據(jù)手術方式進行評估，采取相應的皮膚準備方法。術前清洗術野皮膚及毛孔，剃凈毛發(fā)，注意防止損傷皮膚以防術后患肢傷口感染。備皮范圍根據(jù)手術方式而定。嚴禁患肢穿刺及量血壓等。

1.4 術后護理

1.4.1 指標監(jiān)測 手術的刺激可引起患者血壓及血糖波動，每日定時監(jiān)測血壓及血糖變化。應遵守降壓藥品及降糖藥物的使用規(guī)則，準確觀察及記錄患者血壓及血糖變化情況。特別要注意觀察患者是否出現(xiàn)低血糖癥狀。術后適當給予鎮(zhèn)痛藥物很有必要，可減少因疼痛而誘發(fā)血管痙攣。術后應遵循顯微外科的“三抗”原則。同時觀察用藥后全身及器官有無出血傾向，如血尿、便血、鼻衄及女性患者陰道有無異常出血等[3-4]。定期行凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。本組2例女性患者術后2 d出現(xiàn)少量陰道出血，經(jīng)抗凝藥減量或停用等相應處理后陰道出血情況得以控制。

1.4.2 患肢的護理 ①患肢的安置及保溫患肢自然平放并處于功能位即可。過高會影響患肢的血循環(huán)，術后7 d盡量避免搬動，注意保護患肢血管移植部位，防止受壓，以免影響患肢血運?；贾豢杀┞队诤洵h(huán)境中，避免因寒冷刺激引起血管收縮。移植處皮膚使用太陽燈照射保溫，光源與上肢距離30～50 cm，不可過低，防止燙傷。夜間加強護理巡視，及時調整患者不良睡姿，避免深睡眠后患側肢體受到壓迫從而影響移植處皮膚血循環(huán)。②皮膚顏色觀察要詳細記錄，術前皮膚顏色及術后變化表現(xiàn)，注意排除干擾因素如皮膚本身顏色深淺及消毒液對聯(lián)皮膚的影響改變等[3-5]。③皮膚溫度監(jiān)測，決定于通過皮膚的血流量，通過皮膚溫度監(jiān)測可以判斷血管的通暢度。術后3 d是血管危象的高發(fā)期，尤其是夜間易因疼痛發(fā)生血管危象，必須每小時測量皮溫一次，測量時做到定時間、定部位、定壓力。測量前關閉烤燈，先測患側，再測健側，同時保證測量人員手衛(wèi)生，避免交叉感染及人為測量誤差。④毛細血管充盈度觀察，正常毛細血管充盈回充時間為2～3 s，觀察時排除外在干擾因素，保證監(jiān)測的穩(wěn)定。⑤有效鎮(zhèn)痛，術后因傷口劇烈疼痛致移植組織血管痙攣，術后因預見性使用鎮(zhèn)痛藥物，對患者進行有效鎮(zhèn)痛。

1.5 術后并發(fā)癥的觀察及護理

1.5.1 出血是最常見的并發(fā)癥 術中操作、手術材料及患者全身情況等都會影響術中及術后的出血量，要注意觀察手術切口等滲血情況，本組一例患者術后6 h出現(xiàn)傷口滲血過多，經(jīng)過多次更換敷料后仍不能止血，及時進行二次手術探查干預，從未避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

1.5.2 血管監(jiān)測 遠端栓塞或移植血管閉塞發(fā)現(xiàn)也較為常見，術后應嚴密觀察肢體遠端搏動及血運情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并進行處理。必要時可進行彩色多普勒等檢查明確診斷。本組一例術后48 h發(fā)現(xiàn)動脈搏動減弱、皮溫下降等經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)手術探查進行遠端取栓而解除癥狀。

1.5.3 患肢保護 患肢嚴禁冷、熱敷，熱療使組織需氧量增加而加重肢體病變，而冷敷加重肢體缺血情況，晚上睡覺注意患肢放置，避免壓迫等外力導致缺血癥狀[6]。要注意術后肢體腫脹情況的觀察，盡可能避免組織間液增多及淋巴回流受阻等干擾因素，同時注意患肢保暖，避免意外碰撞，使用三角巾或繃帶懸吊患側肢體減輕水腫。

2 結 果

本組13例患者經(jīng)血管移植修復后1～2年隨診，移植血管通暢，手部血運得以改善，其中2例手部慢性潰瘍病變自行愈合。患肢疼痛減輕或消失，患者無并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

3 討 論

本組結果表明，對于上肢動脈閉塞性疾病，人工血管移植、自體靜脈移植修復上肢動脈療效滿意。人工血管移植術、自體靜脈移植術是上肢動脈閉塞性疾病有效的治療方法之一。術前進行CTA、MRI、DSA造影及檢查，對確認病變部位及選擇手術方式有重要意義。檢查是為了進一步明確病變部位及程度，以便選擇手術方式。長期以來動脈造影被認為是診斷動脈缺血的金標準。在具有良好流出道的情況下，應盡量選擇動脈旁路手術，延遲動脈造影，CTA、MRA可以提供閉塞遠端流出道的情況，為手術提供有效依據(jù)。術前應完善各項檢查及護理內容。

本組患者術后均予右旋糖酐40 500 mL靜滴qd并聯(lián)合4 000 IU低分子肝素Q12 h皮下注射，口服阿司匹林等。觀察藥物的作用及副作用，注意觀察出血情況，特別是各器官出血情況。本組2例通過細致觀察及時發(fā)現(xiàn)出血情況并采取相應護理干預而未出現(xiàn)嚴重發(fā)癥。

上肢動脈閉塞性疾病主要危險因素雖然尚未明確，但主動和被動吸煙是TSO發(fā)生和發(fā)展的重要因素。嚴格戒煙，消除煙堿對血管的刺激收縮作用。本組中合并有上述危險因素的患者比例較大。本組吸煙的7例患者經(jīng)護士勸告及發(fā)放戒煙宣教資料、告知吸煙的危害性及戒煙的目的意義等。取得患者及家屬配合治療主動配合戒煙控煙。

出院后除藥物治療外，要告知患者飲食配合的意義，并定時?？萍熬C合內科復查。定期監(jiān)測血壓和血糖等，及時糾正脂質代謝異常，對于預防動脈閉塞癥的發(fā)生、發(fā)展及術后復發(fā)有著重大的意義。

[1]魏瑞鴻,莊永青,熊洪濤,等.上肢動脈閉塞性疾病的外科治療[J/ CD].中華血管外科雜志(電子版）,20012,13(18):115-116.

[2]涌泉,張建.下肢血管外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:28-50.

[3]朱家愷.顯微外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:90-91.

[4]溫桂芬,李萍,鄧麗,等.下肢血管重建及皮瓣修復糖尿病足的術后處理[J].中華顯微外科雜志,2007,30(5):391-393.

[5]溫桂芬,唐瓊,曾寶儀,等.外固定器修復交通傷四肢組織缺損的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(13):1542-1544.

R473.6

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1003—6350（2016）19—3267—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.064

2016-02-28)

溫桂芬。E-mail：wf13921@163.com