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(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科，河南　鄭州　450014)

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老年心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者行瓣膜手術(shù)療效的影響因素

常新李紅衛(wèi)趙根尚

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟外科，河南鄭州450014)

〔摘要〕目的探討老年心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓(PH)患者行瓣膜手術(shù)療效的影響因素。方法選取280例老年心臟瓣膜病合并PH行瓣膜手術(shù)患者，行手術(shù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、肺動(dòng)脈收縮(PASP)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、死亡率對(duì)比，探討性別、年齡、心功能分級(jí)、術(shù)前PASP分級(jí)對(duì)手術(shù)療效的影響。結(jié)果經(jīng)瓣膜手術(shù)后，患者PASP與LVEF水平較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；年齡≥70歲組患者手術(shù)前后PASP變化值及LVEF變化值均小于<70歲組，而并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著高于<70歲組(P<0.05)。性別在所有患者統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后PASP值與心功能等級(jí)呈正比，手術(shù)前后PASP差值越小，LVEF值越低，手術(shù)前后LVEF差值越大，并發(fā)癥及死亡率也越大(P<0.05)。術(shù)前術(shù)后PASP值變化越大，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著增加(P<0.05)。結(jié)論老年心臟瓣膜病合并PH患者行瓣膜手術(shù)的治療療效與年齡有關(guān)，與性別無(wú)關(guān)；術(shù)前心功能越差，手術(shù)療效越差；術(shù)前PASP值越高，手術(shù)療效亦越差，因此，術(shù)前因注意和控制高危因素。

〔關(guān)鍵詞〕心臟瓣膜?。环蝿?dòng)脈高壓；手術(shù)療效

第一作者：常新(1990-)，男，碩士，主要從事心血管疾病外科治療研究。

近年，老年心臟瓣膜病的發(fā)生率也逐年上升〔1〕,其病因組成大致為：老年退行性心臟瓣膜病、老年風(fēng)濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病及缺血性心臟瓣膜病等〔2〕。心臟瓣膜病常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓(PH)，在瓣膜手術(shù)過(guò)程中，合并嚴(yán)重PH的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生率均明顯增高，尤其是老年心臟瓣膜病合并PH的患者。本研究回顧性分析我院280例老年心臟瓣膜病合并PH的患者的臨床資料，研究影響其療效的因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院收治并行瓣膜置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)的280例老年心臟瓣膜病合并PH〔肺動(dòng)脈收縮壓(PSAP)≥35 mmHg〕的患者，男126例，女154例，年齡60~84〔平均(65.8±5.2)〕歲。280例患者中，風(fēng)濕性瓣膜病215例，退行性瓣膜病37例，感染性心內(nèi)膜炎8例，缺血性瓣膜病20例。本組二尖瓣病變62例，二尖瓣+三尖瓣病變115例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣病變78例，二尖瓣+三尖瓣+主動(dòng)脈瓣病變25例。紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)119例，Ⅲ級(jí)101例，Ⅳ級(jí)60例。所有患者術(shù)前均行輔助檢查證實(shí)有PH，通過(guò)超聲心電圖檢查估測(cè)PASP的大小，并依據(jù)PH診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕將患者分為輕度PH組(PASP 35～50 mmHg)138例，中度PH組(PASP 51～70 mmHg)112例，重度PH組(PASP>70 mmHg)30例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均行強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等改善以及抗凝等改善心功能等治療。對(duì)功能Ⅲ級(jí)以上以及重度PH的患者行尿量及血壓檢測(cè)，并維持尿量在1 200 ml/d以上，糾正水、電解質(zhì)紊亂。重度PH患者給予間斷低流量吸氧，心功能較差患者給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油以及硝普鈉對(duì)癥改善心功能。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均于中低溫體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)全程均使用膜肺，同時(shí)體外循環(huán)預(yù)沖液中加入白蛋白，心臟表面使用冰屑降溫。二尖瓣置換術(shù)時(shí)盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，手術(shù)常規(guī)探查三尖瓣，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣輕中度關(guān)閉不全時(shí)行De'Vega環(huán)縮術(shù)或Kay成形術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)重度關(guān)閉不全，予成形環(huán)處理〔4〕，心跳復(fù)跳后立即給予多巴胺、硝酸甘油或硝普鈉，并行注水試驗(yàn)判斷患者三尖瓣關(guān)閉不全糾正程度。

1.2.3術(shù)后監(jiān)護(hù)所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，予鎮(zhèn)靜、止痛、輔助呼吸及呼吸道管理，繼續(xù)予擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等改善心肺功能。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)前、術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、PASP以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后PASP與LVEF比較所有患者術(shù)后PASP〔(34.10±5.31)mmHg〕與LVEF值〔(56.45±3.82)%〕均明顯優(yōu)于術(shù)前〔(59.74±7.52)mmHg,(53.07±4.36)%〕(P<0.05)。

2.2年齡對(duì)手術(shù)療效的影響年齡≥70歲組手術(shù)前后PASP及LVEF均小于年齡<70歲組(P<0.05);年齡≥70歲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均高于年齡<70歲組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3性別對(duì)手術(shù)療效的影響男性與女性患者的手術(shù)療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.4心功能等級(jí)對(duì)手術(shù)療效的影響術(shù)前心功能越差，術(shù)后LVEF值越低，PASP值越高，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.5PH分度對(duì)手術(shù)療效的影響患者術(shù)前PASP值越大，術(shù)后PASP值及其與術(shù)前的差值越大。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均越大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　不同年齡、性別、心功能、PH分度對(duì)手術(shù)療效的影響±s,n=280)

3討論

左心室前負(fù)荷增大及肺血管慢性被動(dòng)重建是心臟瓣膜病導(dǎo)致PH的病理生理基礎(chǔ)〔5〕。相關(guān)文獻(xiàn)表明PH是心臟手術(shù)的高危因素之一，特別是心臟瓣膜病合并PH的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于肺動(dòng)脈壓力正常的心臟瓣膜病〔6〕。尤其在老年心臟瓣膜病合并PH的患者。60歲以上患者行心臟瓣膜手術(shù)并發(fā)癥及死亡率明顯上升〔7〕。本研究表明年齡是影響該組患者手術(shù)療效的重要因素，年齡越大，行瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高。且本研究還發(fā)現(xiàn)，心功能等級(jí)是影響心臟瓣膜病行瓣膜手術(shù)預(yù)后的重要因素。因此，對(duì)于老年患者更應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)心肺保護(hù)，增強(qiáng)患者心功能。另外，長(zhǎng)期的PH使右心負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致右心擴(kuò)大。因此，對(duì)于伴有PH的患者，應(yīng)常規(guī)探查三尖瓣，若發(fā)現(xiàn)三尖瓣明顯關(guān)閉不全，應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)，糾正三尖瓣反流，這對(duì)術(shù)后右心功能的改善及提高遠(yuǎn)期療效有重要意義〔8〕。

Parent等〔9〕發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈壓力與瓣膜手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后密切相關(guān)。肺動(dòng)脈壓力與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率呈正比關(guān)系。本研究可見(jiàn)，心臟瓣膜手術(shù)的預(yù)后與PASP等級(jí)密切相關(guān)，PASP值越高，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率也越高。分析總結(jié)可能的原因是：患者肺血管長(zhǎng)期處于淤血和水腫狀態(tài)，另外，體外循環(huán)中微栓、血栓的代謝產(chǎn)物、缺氧導(dǎo)致的肺血管收縮等均可導(dǎo)致術(shù)后肺動(dòng)脈壓升高〔10〕。因此，該病術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著多于其他心臟手術(shù)。然而，PH本身并非手術(shù)禁忌證〔11〕。同時(shí)有學(xué)者指出，重癥PH本身與死亡無(wú)直接關(guān)系，圍術(shù)期加強(qiáng)心肺保護(hù)，可有效降低肺動(dòng)脈壓力，并增強(qiáng)患者心肺功能，對(duì)手術(shù)的成功起到至關(guān)重要的作用〔12〕。本研究顯示，充分完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密的心肺保護(hù)，術(shù)后良好的監(jiān)護(hù)并給予降動(dòng)脈壓治療能較好的提高老年心臟瓣膜病合并PH的患者的手術(shù)療效〔13〕。

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〔2014-06-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

通訊作者：李紅衛(wèi)(1974-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事心血管疾病外科治療研究。

〔中圖分類號(hào)〕R543.2

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0670-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.070