劉佼磊　王宗秋

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科，天津　300211)

?

eNOS基因多態(tài)性與老年射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭預(yù)后的相關(guān)性

劉佼磊王宗秋1

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部保健科，天津300211)

〔摘要〕目的探討內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多態(tài)性對老年射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFPEF)預(yù)后的影響。方法老年HFPEF患者240例，用聚合酶鏈反應(yīng)及基因芯片技術(shù)等方法測定其基因型并根據(jù)基因型分組，對各組患者的臨床特征以及心力衰竭預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果eNOS TT、GT、GG三組患者相比較，其NYHA心功能分級，心率變異性，6 min步行距離均有顯著差異(P<0.05)；COX生存分析顯示，eNOS TT型是HFPEF的危險(xiǎn)因素，其Wald值13.519，相對危險(xiǎn)度1.018，95%CI1.009～1.029。結(jié)論eNOSTT可能是HFPEF的易感基因。

〔關(guān)鍵詞〕一氧化氮合酶；基因多態(tài)性；射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；預(yù)后

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院特需保健科

第一作者：劉佼磊(1981-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事老年心血管病研究。

在心力衰竭患者中，近有一半的患者其射血分?jǐn)?shù)維持正常，被稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFPEF)，其具體發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明。許多研究者認(rèn)為，一氧化氮(NO)作為一種活性物質(zhì)，在HFPEF的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)基因G894T多態(tài)性在心血管疾病的基礎(chǔ)研究中備受關(guān)注，成為篩選高血壓、冠心病、心肌梗死、HFPEF等多種疾病的易感基因。本文旨在探討eNOS基因G894T多態(tài)性對老年HFPEF預(yù)后的影響。

1資料及方法

1.1臨床資料選取青島地區(qū)漢族人群老年HFPEF病人240例，男128例，女112例，年齡61~83〔平均(69.08±12.88)〕歲，其中高血壓103例，糖尿病91例，冠心病112例。符合2008年ESC急慢性HFPEF診斷治療指南關(guān)于HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除急性心肌梗死、肺栓塞、多器官功能障礙、肺心病等疾病。全部240例入選者中隨訪資料完整為232例，2例遷出失訪，6例因行心臟手術(shù)而剔除，失訪率為3.3%，最后結(jié)果基于有完整資料的232例患者，將其根據(jù)基因型分成3組，其中GG型占75%，GT型18.1%，TT型6.9%。符合射血分?jǐn)?shù)正常的HFPEF的入選患者中冠心病112例(48.3%)，高血壓占103例(44.4%)，糖尿病91例(39.2%)。所有患者HFPEF的病史為平均(40.9±34.2)個(gè)月，隨訪時(shí)間平均為(386±172)d。232例HFPEF患者中發(fā)生心血管不良事件為99例，分布于3個(gè)基因型分組中，其中HFPEF惡化再入院者占91例，心源性死亡占8例。

1.2eNOS基因型測定

1.2.1標(biāo)本制備抽取受檢者靜脈血3 ml，用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，充分混勻。

1.2.2儀器設(shè)備用上海百傲科技有限公司提供的基因芯片檢測儀、生物芯片識讀儀以及其他分子生物實(shí)驗(yàn)室常規(guī)設(shè)備。

1.2.3方法步驟利用聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增eNOS基因片段，在雜交倉中將基因芯片與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物混勻雜交，加入顯色溶液，后置于百傲生物芯片識讀儀上檢測，圖像Array Doctor軟件分析可自動(dòng)生成檢測結(jié)果，檢測出eNOS基因多態(tài)性基因位點(diǎn)。

1.3彩色多普勒心臟超聲及相關(guān)檢查入院后24 h內(nèi)完成心臟超聲檢查，采用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid 7全息數(shù)字化超聲診斷儀，主要測量患者左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并在48 h內(nèi)完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，記錄心率變異性相關(guān)指標(biāo)竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5 min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANA)。出院前測定其6 min步行距離。

1.4治療方法根據(jù)患者的臨床情況采取心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療和個(gè)體化治療，主要藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β-受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、醛固酮拮抗劑、硝酸鹽類等。

1.5隨訪所有入選患者從出院之日開始隨訪，無心臟不良事件發(fā)生的患者隨訪18個(gè)月，有心臟不良事件發(fā)生的患者隨訪至終點(diǎn)事件發(fā)生為止。每月定期于門診或家庭隨訪，或電話隨訪。門診隨診或家庭隨訪時(shí)均要進(jìn)行詳細(xì)的病情問診和體格檢查，以及時(shí)更新患者病史資料。主要觀察終點(diǎn)為心臟不良事件發(fā)生，本研究對心臟不良事件定義：即心源性死亡和心力衰竭惡化再入院。

2結(jié)果

2.1eNOS G/T基因型與臨床特征比較eNOS TT、GT、GG三組患者相比較，其NYHA心功能分級，心率變異性、6 min步行距離有顯著差異(P<0.05)，余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2全變量COX回歸模型分析心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)因素見表2。應(yīng)用COX回歸分析，采用全變量模型檢驗(yàn)，以心臟不良事件為生存狀態(tài)變量，即分類變量，以隨訪時(shí)間為生存時(shí)間變量，即反應(yīng)變量，分別引入年齡、SDNN、SDANN、eNOSTT、GT、GG基因型及6 min步行距離為自變量，發(fā)現(xiàn)年齡、TT基因型、SDNN、SDANN以及6 min步行距離均為HFPEF的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1　eNOS 基因型及臨床特征分布

1)三組間有顯著差異：P<0.05

表2　全變量COX回歸模型分析結(jié)果

3討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在具有典型HFPEF的臨床癥狀及體征的患者中，約30%~50%的患者LVEF大約在正常范圍內(nèi)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年的HFPEF指南中建議稱其為射血分?jǐn)?shù)保留的HFPEF〔1〕。心室肌于舒張期出現(xiàn)機(jī)械性能異常，可以表現(xiàn)為心室等容舒張期、快速充盈期、緩慢充盈期以及心房收縮期等時(shí)限延長且不完全，且不完全損傷心室接納血液的能力時(shí)，稱為舒張功能不全〔2〕。當(dāng)前研究認(rèn)為鈣超載導(dǎo)致主動(dòng)松弛受損及心肌僵硬度增加是其發(fā)生發(fā)展的主要因素〔3〕。所有可以導(dǎo)致左室舒張功能障礙的疾病均有可能導(dǎo)致HFP；EF，但是在合并高血壓、冠心病、糖尿病、貧血、腎功能不全的患者中，HFPEF的發(fā)生率更高〔4〕。迄今為止，對HFPEF的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識，本文從基因水平，探討eNOS基因多態(tài)性與HFPEF的預(yù)后相關(guān)性，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

人類eNOS基因是一個(gè)復(fù)雜的基因位點(diǎn)，位于人染色體7q區(qū)域。eNOS基因一個(gè)常見的突變是894位點(diǎn)的鳥嘌呤轉(zhuǎn)換成胸腺嘧啶，導(dǎo)致密碼子298位的谷氨酸變?yōu)樘於彼?Glu298Asp)，組成GG、GT和TT3種基因型。一項(xiàng)研究證明，該突變會(huì)導(dǎo)致蛋白產(chǎn)物中特異性的35 kD的氨基端和100 kD的羧基端片段，故G/T多態(tài)性可能作為一個(gè)分裂靶點(diǎn)而被內(nèi)生的蛋白酶識別，從而影響eNOS的表達(dá)與功能〔5〕。近年來，日本學(xué)者認(rèn)為蛋白序列中谷氨酸被天冬氨酸序列取代，使得eNOS在此處的螺旋結(jié)構(gòu)變得緊密折疊，從而使eNOS的活性下降，進(jìn)而影響內(nèi)源性NO的含量和活性。NO是體內(nèi)重要的生物活性物質(zhì)，它主要通過鳥苷酸環(huán)化酶，導(dǎo)致平滑肌舒張，調(diào)節(jié)外周血管張力和血流，另外，它還具有抑制平滑肌細(xì)胞增殖，抗血小板聚集及白細(xì)胞黏附，抗低密度脂蛋白氧化等多種生物學(xué)作用〔6〕。國外一項(xiàng)綜合26 項(xiàng)涉及23 028 人的eNOS 基因多態(tài)性與缺血性心臟病的薈萃分析顯示〔7〕，目前普遍認(rèn)為eNOS298Asp 純合子對缺血性心臟病有中等度的危險(xiǎn)性，因而增加其動(dòng)脈粥樣硬化性疾病以及HFPEF的易感性。但在某些研究中也得出不確定或相反的結(jié)果，因此上述結(jié)論尚存在爭議。一項(xiàng)關(guān)于eNOS 基因Glu298Asp 多態(tài)性與老年急性心肌梗死(AMI)的研究〔8〕顯示，37 例平均年齡為67.4 歲的老年AMI 患者的GT 基因型頻率高于對照組，但患病組G等位基因頻率與對照組相比無顯著性差異。eNOS基因多態(tài)性與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系。eNOS來源的NO對心血管功能及衰竭的心臟產(chǎn)生有益的保護(hù)作用。因此推測，eNOS基因多態(tài)性HFPEF的預(yù)后也有一定的影響。

目前，本研究評價(jià)HFPEF的預(yù)后，主要從患者的病因、年齡、心功能分級、LVEF、心率變異性、BNP、出院前6 min步行試驗(yàn)等因素綜合考慮。有研究表明，HFPEF患者中，冠心病是最常見的病因，約占40%，在老年患者中比例更高。伴有冠心病的HFPEF患者中，長期預(yù)后最差，死亡率最高。這可能與缺血所致大量心肌細(xì)胞壞死有關(guān)。年齡與再入院成正相關(guān)，年齡越大，再入院率越高。在老年HFPEF患者中，重癥患者較多，伴隨疾病也較年輕患者較多，且老年HFPEF的患者住院時(shí)間長，生活質(zhì)量差〔9〕。NYHA分級與長期預(yù)后呈正相關(guān)，歐洲依那普利生存試驗(yàn)〔10〕，顯示，NYHA分級與HFPEF的再入院成正相關(guān)。心率變異性能夠反映HFPEF患者的交感迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)，能夠?qū)χ小⒅囟菻FPEF患者做生存預(yù)測。有研究結(jié)果表明〔11〕，SDNN和SDANN是HFPEF患者最有效和獨(dú)立的死亡率預(yù)測因子。

本研究提示含有等位基因T的HFPEF患者，其預(yù)后較差，發(fā)生與HFPEF有關(guān)的心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，再入院率也較高，年齡、SDNN、SDANN、eNOSTT、6 min步行距離是老年HFPEF的獨(dú)立預(yù)測因子，其中，eNOSTT基因型作為HFPEF的一個(gè)預(yù)后預(yù)測因子，eNOSTT基因型突變，可能造成其調(diào)控的eNOS的質(zhì)量、活性等發(fā)生較大的改變，使血管內(nèi)皮源性NO合成、分泌、及調(diào)節(jié)功能受損，喪失其對心血管的保護(hù)作用。這可能是eNOSTT基因型患者HFPEF預(yù)后較差的主要原因。

本研究提示對老年HFPEF患者，進(jìn)行相關(guān)基因型篩查；對HFPEF高危人群進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，重點(diǎn)治療，并且制定及時(shí)的心力衰竭的個(gè)體化治療方案，這樣一方面可以提高患者的生活質(zhì)量，緩解患者及家庭的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，又可以對老年HFPEF患者的整個(gè)人群進(jìn)行監(jiān)測，可以節(jié)約整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生資源。

4參考文獻(xiàn)

1Alaincs K.Guidelines for the diagnosis and treat men t of chronic heart failure〔J〕.Eur Heart J，2008；29：19-20.

2Hogg K，Swedberg K，McMurray J.Heart failure with preserved left ventricular systolic function：epidemiology，clinical characteristics，and prognosis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004；43(3)：317-27.

3劉春霞，陳明.舒張性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2013；34：254-6.

4Little WC.Heart failure with a normal left ventricular ejection fraction：diastolic heart failure E〔J〕.Trans Am Clin Climatol Assoc，2008；119：93-9；discussion 99-102.

5Tesauro M,Poierier O，Moulin T，etal.Intracellular processing of endothelial nitric oxide synthase isoforms associated with differences in severity of cardiopulmonary diseases：cleavage of proteins with aspartate vs.glutamate at position 298〔J〕.PNAS，2000；97(6)：2832-5.

6龐曉，劉紅陽，王月香，等.充血性心力衰竭患者血漿一氧化氮、內(nèi)皮素-1 與腫瘤壞死因子-A的含量及其臨床意義〔J〕.臨床心血管病雜志，2006；22(5)：310-1.

7Juan P，Casas MD，Leonelo E，etal.Endothelial nitric oxide synthase genotype and ischemic heart disease.Meta analysis of 26 studies involving 23028 subjects〔J〕.Circulation，2004；109：1359-65.

8占伊揚(yáng)，狄群，程蘊(yùn)琳.血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因Glu298Asp 多態(tài)性與老年心肌梗死的關(guān)系〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003；22：523-5.

9Pulignano G.Sindaeo DD，Tavazzi L，etal.Clinical feature and outcomes of elderly outpatients with heart failure followed up in hospital cardiology units：data from a large nationwide cardiology database〔J〕.Am Heart J，2002；143：15-55.

10Adams KF，Zannad F，Hill C，etal.Clinical definition and epidemiology of advanced heart failure〔J〕.Am Heart，1998；135：204-15.

11蔣毅.充血性心力衰竭患者心率變異性分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2010;8：460-1.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.6+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0587-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.032