覃雪英　陸啟峰　覃后繼　黃美金　丘海先　鄧鳳蓮

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西　百色　533000)

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血漿置換聯(lián)合穴位注射治療對重型肝炎患者血清細(xì)胞因子的影響

覃雪英陸啟峰1覃后繼黃美金丘海先鄧鳳蓮

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西百色533000)

〔摘要〕目的觀察血漿置換聯(lián)合黃芪足三里穴位注射對重型肝炎患者血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、內(nèi)毒素(LPS)的影響。 方法將收治的60例重型肝炎患者隨機分為兩組A組29例，給予內(nèi)科綜合治療及血漿置換治療；B組31例，在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射治療，每例患者共行血漿置換治療3次，分別檢測治療前及治療2 w后A、B兩組患者血清IL-6、IL-8、TNF-α及LPS的濃度，并與30例健康體檢者(C組)進(jìn)行比較。 結(jié)果A、B兩組治療前IL-6、IL-8、TNF-α及LPS均高于C組(P<0.01)；治療后A、B兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α及LPS水平均較治療前下降，其中B組各項指標(biāo)水平顯著下降(P<0.001)，與C組比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論血漿置換聯(lián)合黃芪足三里穴位注射治療能有效改善重型肝炎患者炎性細(xì)胞因子紊亂狀況，促進(jìn)康復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕重型肝炎；細(xì)胞因子；血漿置換；穴位注射

1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

第一作者：覃雪英(1968-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事重型肝炎的基礎(chǔ)與臨床研究。

細(xì)菌內(nèi)毒素(LPS)和多種病原微生物刺激單核-巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、(IL)-8等多種炎性細(xì)胞因子，彼此構(gòu)成一個獨特的細(xì)胞因子和化學(xué)介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，在重型肝炎發(fā)病機制中很受關(guān)注〔1〕。本文在內(nèi)科綜合治療及血漿置換的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪穴位注射治療重型肝炎患者，觀察治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8及LPS的變化規(guī)律。

1資料與方法

1.1一般資料2012年6月至2013年5月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科收治的重型肝炎患者60例，男49例，女11例，16~49〔平均(36±4.1)〕歲。入選患者均符合2005年全國肝病會議肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，其中急性重型肝炎16例，亞急性重型肝炎8例，慢加急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎24例。將患者采用隨機數(shù)尾數(shù)的隨機方法分為兩組：A組29例，男24例，女5例，平均年齡(35±3.6)歲，其中急性重型肝炎7例，亞急性重型肝炎4例，慢加急性重型肝炎5例，慢性重型肝炎13例；B組31例，男25例，女6例，平均年齡(36±4.5)歲，其中急性重型肝炎9例，亞急性重型肝炎4例，慢加急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎11例；A、B兩組患者在性別、年齡和疾病構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前A、B兩組患者總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、PTA、NH3比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。選取30例年齡、性別與A、B組相匹配的門診健康體檢者作為正常對照組(C組)。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因引起的肝衰竭，診斷符合2005 年全國肝病會議肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②凝血酶原時間在30 s以內(nèi)；③合并0~Ⅰ期肝性腦?。虎芩x穴位無合并感染；⑤獲得知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并Ⅱ期以上肝性腦病，不能配合穴位注射者；②凝血功能嚴(yán)重障礙、凝血酶原時間超過30 s；③有心、腦器官器質(zhì)性病變;④所選注射穴位合并感染；⑤嬰幼兒、孕婦及年老體弱有暈針史患者。

表1　A、B兩組治療前各項液指標(biāo)比較±s)

1.3治療方法A組：①保肝、退黃、防治各種并發(fā)癥；②交替輸入同型新鮮冰凍血漿及人血白蛋白；③維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充熱卡；④血漿置換術(shù)：在恒溫治療室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下行股靜脈插管，使用北京偉力血液凈化WLXGX-888型血液凈化裝置，建立體外循環(huán)，每次分離血漿量3 000 ml，血流速度80~100 ml/min，血漿分離速度為血流速度的25%~30%，并補充等量同型新鮮冰凍血漿，根據(jù)凝血酶原時間應(yīng)用首劑肝素，應(yīng)用地塞米松、非那根、鈣劑等預(yù)防不良反應(yīng)，每例患者血漿置換治療三次。B組：在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪穴位注射治療，方法為每次選取雙側(cè)足三里穴，一次性注射器2 ml抽取黃芪注射液(正大青春寶公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z33020179)，準(zhǔn)確取穴后回抽無血，將針頭緩慢推進(jìn)并上下提插注射器待患者有酸、麻、脹等針感后注射藥液，每穴每次注射黃芪1 ml，每日1次，療程2 w。

1.4觀察指標(biāo)與操作方法觀察A、B兩組患者治療前、治療2 w后以及C組空腹12 h以上外周血IL-6、IL-8、TNF-α、LPS的濃度。操作方法：A、B兩組患者治療前及治療2 w后抽靜脈血，C組采集空腹12 h以上靜脈血，每次5 ml，室溫靜置1 h，離心(3 000 r/min)5 min，取上清液，-20℃保存。LPS檢測采用鱟試劑的合成基質(zhì)偶氮顯色法，試劑由上海伊華臨床學(xué)院科技公司提供；TNF-α、IL-6、IL-8、檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)雙抗體夾心法，試劑由深圳晶美生物工程公司提供。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行t檢驗。

2結(jié)果

2.1各組血清細(xì)胞因子及LPS比較治療前A、B兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α、及LPS的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但都高于C組(P<0.001)；治療后A、B兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α、LPS水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，其中B組治療后上述各項指標(biāo)水平顯著下降(P<0.001)，與C組比較無差異(P>0.05)，A組各項指標(biāo)仍高于C組(P<0.05)。見表2。

2.2不良反應(yīng)B組31例共行血漿置換治療93例，其中26例次出現(xiàn)不同程度手足及口唇麻木、胸部緊束感，血漿置換結(jié)束后上述癥狀逐漸自行緩解，20例次惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，6例次皮膚瘙癢及皮疹，最嚴(yán)重不良反應(yīng)為5例次于每次血漿置換最后10 min左右自覺憋氣、呼吸不暢，所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后癥狀消失，并能堅持完成血漿置換治療。穴位注射治療過程6例次出現(xiàn)暈針、18例次局部疼痛、12例次注射部位出血，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，所有患者均能堅持完成穴位注射治療。

表2　A、B兩組治療前后血清細(xì)胞因子及

與C組比較：1)P<0.001；與A組治療后比較：2)P<0.05；與B組治療前比較：3)P<0.001；與A組治療前比較：4)P<0.05

3討論

重型肝炎產(chǎn)生的機制極為復(fù)雜，主要機制可能如下〔3〕：①由肝炎病毒引起的原發(fā)性免疫病理損害；②細(xì)胞因子紊亂導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。近年來以TNF-α為核心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在重型肝炎發(fā)病機制中極受關(guān)注。TNF-α具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答、凋亡和抗病毒反應(yīng)等多種生物學(xué)功能〔4〕，單核-吞噬細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素和多種病原微生物刺激活化，產(chǎn)生TNF-α、IL-6、IL-8等多種炎性細(xì)胞因子并處于紊亂狀態(tài)，繼而產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞繼發(fā)性壞死〔5，6〕?？梢?，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)所介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)是肝細(xì)胞繼發(fā)性損傷的重要環(huán)節(jié)，降低炎性細(xì)胞因子水平將有助于提高重型肝炎患者的搶救成功率。

血漿置換是目前廣泛開展的一種人工肝治療方法，通過機械性凈化原理凈化機體內(nèi)環(huán)境，短期內(nèi)在重型肝炎的治療中顯示較強的作用。此外，用于置換的新鮮冰凍血漿中含有大量的免疫球蛋白，可以改善患者的體液免疫和細(xì)胞免疫功能，除去損傷細(xì)胞免疫的細(xì)胞因子，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展〔7，8〕。然而血漿置換后機體不斷產(chǎn)生的代謝物質(zhì)與致病介質(zhì)重新分布于體液中，使得患者病情發(fā)生不同程度的反彈，防止或減輕病情反彈是血漿置換后重型肝炎治療成功的關(guān)鍵。

穴位注射具有療效可靠、經(jīng)濟(jì)便捷等諸多優(yōu)勢在肝病的治療中廣泛應(yīng)用。穴位注射具有以下特點：①藥物作用增強：增加藥物在穴位內(nèi)的循環(huán)作用，最大限度地發(fā)揮藥物效應(yīng)；②具有針灸的功效：穴位注射同時發(fā)揮了針灸調(diào)整陰陽、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、補虛瀉實的功效；③保留經(jīng)穴作用特點：發(fā)揮藥物、穴位及經(jīng)絡(luò)的感傳作用；④發(fā)揮針、藥、穴協(xié)同作用。研究表明穴位注射能增強體液免疫和細(xì)胞免疫，從而增強機體免疫力〔9〕。眾多中草藥也在肝病的治療中發(fā)揮重要作用，黃芪是其中代表之一，黃芪為豆科植物蒙古黃芪或莢膜黃芪的干燥根，含有多糖、皂苷、黃酮類、生物堿等成分，益氣固表，調(diào)節(jié)機體免疫功能〔10〕，在臨床廣泛應(yīng)用。研究表明，黃芪注射液具有正向調(diào)節(jié)輔助性細(xì)胞因子，調(diào)整各型細(xì)胞因子平衡及TNF-α表達(dá)，從而拮抗炎癥反應(yīng)，改善疾病的預(yù)后〔11，12〕。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，按摩或針灸足三里有調(diào)節(jié)機體免疫力、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8及LPS的水平明顯低于A組，并接近正常，推測血漿置換聯(lián)合黃芪穴位注射治療清除炎性細(xì)胞因子效果優(yōu)于單純血漿置換治療，提示血漿置換配合穴位注射有一定的協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。

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〔2014-06-11修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目 (No.百科計20120123)

〔中圖分類號〕R5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0892-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.058