徐小華，金中高

（1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波315200；2.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315000）

腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的多層螺旋CT診斷

徐小華1，金中高2*

（1.寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院，浙江寧波315200；2.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315000）

目的 探討腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的CT特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的診斷能力。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的6例腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的臨床及CT資料。 結(jié)果 6例均表現(xiàn)為單發(fā)腹內(nèi)腫塊，左側(cè)2例，右側(cè)4例；腹腔內(nèi)4例，腹膜后2例；1例呈明顯不規(guī)則分葉狀，5例呈橢圓形，腫塊最大徑平均為（10.5±2.8）cm。2例平掃密度較均勻，內(nèi)部未見明顯壞死低密度區(qū)；4例平掃密度不均，內(nèi)見不規(guī)則、不同程度低密度壞死區(qū)。增強(qiáng)后病灶均可見不同程度低密度壞死區(qū)，實(shí)性部分呈輕、中度強(qiáng)化，并呈持續(xù)性強(qiáng)化；周圍邊界及結(jié)構(gòu)清晰。3例行CTA檢查，1例位于后腹膜，CTA見髂外動(dòng)脈分支供血；2例位于腹腔，CTA顯示由睪丸動(dòng)脈供血。單側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示5例；雙側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示1例。 結(jié)論 腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的腫塊常較大，而侵襲性不明顯，腫瘤的長(zhǎng)軸走行方向與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長(zhǎng)軸一致，腫瘤呈囊實(shí)性，實(shí)性部分輕-中度強(qiáng)化，由睪丸動(dòng)脈供血，如配合明確的隱睪病史，則診斷更明確。

腹部腫瘤；隱睪；精原細(xì)胞瘤；體層攝影術(shù)

隱睪是指睪丸未能按正常發(fā)育過(guò)程從腰部腹膜后下降到陰囊，是最常見的男性生殖系統(tǒng)先天異常，可位于腎門至陰囊內(nèi)的任何部位[1]，8O%的隱睪在腹股溝區(qū)觸及，其余則在腹股溝管內(nèi)口及腹壁肌肉深部，僅少數(shù)病例隱睪見于后腹膜較高位置[2]。隱睪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生萎縮和（或）惡變?yōu)榫?xì)胞瘤。本文對(duì)6例腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的臨床與多層螺旋CT資料進(jìn)行回顧分析，以探討CT對(duì)該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病理學(xué)確診的腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤6例患者，年齡44～54歲，平均（47.5±3.8）歲。6例均以下腹部腫塊就診，觸之輕壓痛，查問病史均有隱睪，其中1例為兩側(cè)隱睪；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。

1.2 檢查方法 使用GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)，均為平掃+增強(qiáng)檢查，造影劑采用碘必樂或歐乃派克，增強(qiáng)時(shí)從肘前靜脈高壓注射歐乃派克80~ 100mL，注射速率 3.5mL/s，掃描參數(shù) 120kvp， 150mAs，準(zhǔn)直0.5mm×16/1mm×16，螺距15/16，速度0.5s/圈，雙期增強(qiáng)分別于注射開始后18～25秒（動(dòng)脈期）、65～80秒（門脈期）進(jìn)行螺旋掃描。3例同時(shí)加做CTA檢查，將原始數(shù)據(jù)重建為1mm層厚，0.5mm間隔（重疊率50%）并傳至獨(dú)立工作站，應(yīng)用容積重建（VR）和表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）及多平面重組（MPR）觀察。

2 結(jié)果

6例均表現(xiàn)為單發(fā)腹內(nèi)腫塊，位于左側(cè)2例，右側(cè)4例；4例位于腹腔內(nèi)，2例位于腹膜后。1例呈明顯不規(guī)則分葉狀（圖1），5例呈橢圓形，可見分葉，腫塊最大徑約9.0cm×12.2cm×15.5cm（圖2），最小徑約3.5cm×4.5cm×6.5cm（圖3）。2例平掃密度較均勻，內(nèi)部未見明顯壞死低密度區(qū)；4例平掃密度不均，內(nèi)部見不規(guī)則、不同程度低密度壞死區(qū)，其中1例合并小斑片鈣化。增強(qiáng)后病灶均可見不同程度低密度壞死區(qū)，實(shí)性部分呈輕、中度強(qiáng)化，并呈持續(xù)性強(qiáng)化。測(cè)量實(shí)質(zhì)部分CT值變化，平掃CT值為35~45Hu，平均（39±2.9）Hu；動(dòng)脈期 CT值為 50~ 58Hu，平均（55±2.5）Hu；靜脈期CT值為60~67Hu，平均（63±1.8）Hu。周圍邊界及結(jié)構(gòu)清晰。2例見腫塊內(nèi)包埋血管影。腫塊推移膀胱2例，壓迫輸尿管致輸尿管輕度積水?dāng)U張1例。3例行CTA檢查，1例位于后腹膜，CTA見髂外動(dòng)脈分支供血（為16層螺旋CT機(jī)檢查），未見明確睪丸動(dòng)脈供血及睪丸靜脈增粗（圖1）；2例位于腹腔，CTA顯示睪丸動(dòng)脈供血、睪丸回流靜脈增粗（圖2）。6例均未見淋巴結(jié)腫大及其余腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)未見明顯積液。單側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示5例，雙側(cè)陰囊空虛、未見睪丸顯示1例，該例隱睪所繼發(fā)精原細(xì)胞瘤位于左側(cè)，右側(cè)隱睪于腹腔、腹股溝區(qū)及陰囊掃描范圍內(nèi)未見明確顯示，可能系隱睪發(fā)生萎縮后顯示不佳。

圖1 右側(cè)隱睪并精原細(xì)胞瘤 （1A∶平掃右側(cè)髂窩見不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影，可見分葉，內(nèi)部密度大致均勻，CT值約為38Hu；1B∶動(dòng)脈期病灶CT值約55Hu，內(nèi)見血管包埋；1C∶靜脈期病灶呈延遲、漸進(jìn)強(qiáng)化，CT值約68Hu，顯示內(nèi)部小斑片低強(qiáng)化區(qū)；1D∶SSD顯示右側(cè)髂外動(dòng)脈分支向腫瘤供血，右側(cè)睪丸動(dòng)脈及靜脈顯示不佳。）

圖2 雙側(cè)隱睪（2A∶盆腔內(nèi)巨大類圓形軟組織密度影，密度不均，內(nèi)可見小斑片鈣化及不規(guī)則低密度區(qū)；2B∶動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化輕微；2C∶SSD圖顯示左側(cè)睪丸動(dòng)脈為腫瘤供血血管，明顯增粗、迂曲。

圖3 右側(cè)隱睪。靜脈期右下腹見橢圓形軟組織腫塊，呈輕度強(qiáng)化，內(nèi)部密度不均，可見小斑片散在低強(qiáng)化區(qū)。

3 討論

根據(jù)未降睪丸所處的位置，將隱睪分為腹內(nèi)型和腹股溝型。隱睪在出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，但有少部分人因各種原因未做處理而至成人時(shí)才發(fā)現(xiàn)。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤的機(jī)會(huì)比睪丸正常者高20～4O倍[3]，腹內(nèi)型隱睪的腫瘤發(fā)生率又高于腹股溝型隱睪[4]。各種病理類型的睪丸腫瘤（包括精原細(xì)胞瘤、胚胎性癌、畸胎瘤及混合性腫瘤等）在未降睪丸內(nèi)均可發(fā)生，但據(jù)Coupland等[5]報(bào)道，發(fā)生精原細(xì)胞瘤的機(jī)會(huì)高于其他病理類型的腫瘤，且在年齡大于32歲時(shí)這種差別更明顯。本文6例均為成人腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤。

隱睪的病史對(duì)腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤的診斷有著至關(guān)重要的作用。很多患者對(duì)隱睪病史難以啟齒，或者就診醫(yī)生查體不仔細(xì)，精原細(xì)胞瘤的診斷常較困難。在臨床影像診斷工作中，發(fā)現(xiàn)男性盆腔內(nèi)腫瘤如懷疑隱睪惡變，應(yīng)再次仔細(xì)體格檢查及問診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)睪丸缺如或未能觸及，能為正確診斷提供可靠的保障。無(wú)惡變的隱睪且睪丸退化萎縮，直徑可以小于lcm甚至CT無(wú)法檢出。本組1例雙側(cè)隱睪，其中右側(cè)隱睪即未檢出。隱睪若位于腹部，位置深，患者無(wú)癥狀，腫塊無(wú)明顯增大時(shí)，多數(shù)未被重視；當(dāng)隱睪發(fā)生惡變成精原細(xì)胞瘤時(shí)，多數(shù)病情已較晚，腫塊常巨大，本組最大徑平均達(dá)10.5cm。

由于睪丸沿腹膜后腰部經(jīng)腹股溝下降至陰囊，腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的發(fā)生部位在睪丸的胚胎發(fā)生或下降的沿途部位[5]，腫塊位于腹腔或后腹膜、從腎門至腹股溝內(nèi)環(huán)的任何地方，但極少發(fā)生異位。腫瘤常呈橢圓形，長(zhǎng)軸多與睪丸下降通道一致（其長(zhǎng)軸與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長(zhǎng)軸一致）[6]，但少數(shù)也可發(fā)生旋轉(zhuǎn)、扭曲。本組中腫瘤長(zhǎng)軸與睪丸下降通道一致4例，不一致2例。精原細(xì)胞瘤的惡性程度較低，發(fā)展較慢，檢出時(shí)腫塊體積多數(shù)較大，呈橢圓形，可有分葉，境界清楚，常有比較完整的包膜，這是由于睪丸白膜比較韌厚，精原細(xì)胞瘤組織很少突破白膜，故瘤體通常有完整的包膜，邊緣常較光整。腫瘤平掃時(shí)密度可均或不均，但增強(qiáng)后病變中心部分因缺血發(fā)生壞死、囊變的區(qū)域則可清晰顯示，尤其在靜脈期這一征象顯示更清晰，病灶的壞死、囊性部分比例不一，可從輕微壞死、囊變到明顯的壞死囊變，注射對(duì)比劑后掃描，壞死、囊變區(qū)未見強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分于動(dòng)靜脈期均為輕、中度不均勻強(qiáng)化，董麗卿等[7]推測(cè)這一強(qiáng)化特點(diǎn)可能與睪丸的特殊結(jié)構(gòu)即青春期以后迅速形成的血睪屏障有關(guān)，它阻隔了血循環(huán)內(nèi)某些物質(zhì)滲透到曲細(xì)精管內(nèi)的保護(hù)層，保持了內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)比劑不能通過(guò)未被破壞的血睪屏障（正如對(duì)比劑不能通過(guò)血腦屏障一樣），導(dǎo)致正常睪丸組織基本不強(qiáng)化，而隱睪來(lái)源的腫瘤在一定程度上保留了睪丸這些特征（如血睪屏障），故腫瘤血供豐富但強(qiáng)化不明顯。本組增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期呈持續(xù)、漸進(jìn)的輕中度強(qiáng)化，這一強(qiáng)化特點(diǎn)與腹腔內(nèi)多數(shù)惡性腫瘤不符。精原細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移方式以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，少數(shù)以血道轉(zhuǎn)移。

董麗卿等[8]認(rèn)為多層螺旋CT血管成像很好地顯示了腫瘤供血?jiǎng)用}及瘤內(nèi)血管分布情況，根據(jù)腫瘤由睪丸動(dòng)脈供血可作出腹部隱睪腫瘤的定性診斷。本組3例進(jìn)行了CT血管成像，其中位于腹腔內(nèi)2例，顯示為睪丸動(dòng)脈供血，并見睪丸靜脈增粗；1例腫瘤位于后腹膜，CT三維成像未顯示明確睪丸動(dòng)脈供血，但顯示髂外動(dòng)脈分支供血，作者認(rèn)為，髂外動(dòng)脈供血對(duì)病灶定位于后腹膜有較大意義，但對(duì)定位來(lái)源于隱睪則價(jià)值不大。該患者未見明確睪丸動(dòng)脈供血的原因尚待更多解釋。

腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的鑒別診斷包括與隱睪并發(fā)的其他惡性腫瘤及非睪丸起源的腹腔和后腹膜腫瘤，隱睪惡變以精原細(xì)胞瘤最為常見，其他惡性腫瘤少見，胚胎性癌惡性程度極高，病灶對(duì)周圍結(jié)構(gòu)侵犯明顯，增強(qiáng)后強(qiáng)化幅度高于精原細(xì)胞瘤。腹內(nèi)型隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤的腫塊常較大，而侵襲性不明顯，腫瘤的長(zhǎng)軸走行方向與腰大肌、髂腰肌及腹股溝管長(zhǎng)軸一致以及腫瘤的囊實(shí)性特點(diǎn)、實(shí)性部分輕-中度強(qiáng)化，睪丸動(dòng)脈供血這些特點(diǎn)有助于腹內(nèi)型隱睪并發(fā)精原細(xì)胞瘤的診斷，如配合明確的隱睪病史，則診斷更明確。

[1] 周康榮，陳祖望.體部磁共振成像.上?！蒙虾ａt(yī)科大學(xué)出版社，2000∶1137

[2] 張開富.CT診斷盆腔內(nèi)隱睪繼發(fā)精原細(xì)胞瘤1例.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（2）∶245

[3] 吳階平．吳階平泌尿外科學(xué)．濟(jì)南∶山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004∶991

[4] Winter C，Albers P．Testieular germ cell tumors∶pathogenesis，diagnosis and treatment．Nat Rev Endocrinol，2011，7（1）∶43

[5] 孫承文，陽(yáng)東榮，單玉喜，等.腹腔內(nèi)隱睪惡變3例報(bào)告.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（1）∶26

[6] 王煜 ，李偉大，蔣鴻雁，等.隱睪合并精原細(xì)胞瘤的CT征象分析.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（2）186

[7] 董麗卿，陳偉建，孔祥泉，等．睪丸精原細(xì)胞瘤的MSCT診斷.放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（7）∶705

[8] 董麗卿，陳偉建，韓萍，等.多層螺旋CT血管成像對(duì)腹部隱睪腫瘤的診斷價(jià)值．中華放射學(xué)雜志，2006，40（8）∶860

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