范方華

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術中及術后鎮(zhèn)痛中的應用

范方華

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

目的 觀察連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術中及術后鎮(zhèn)痛中的應用效果。 方法 選擇行上肢手術患者50例，隨機分為兩組∶連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯組（觀察組）與單次臂叢神經(jīng)阻滯組（對照組），每組25例。在上肢手術中兩組用藥均為0.75%羅哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL配制成30mL。觀察組先給予試驗劑量5mL，留置導管后再給予剩余劑量；對照組則單次給予全部劑量，對比兩組局麻藥毒性反應的發(fā)生率。對于手術時間較長的上肢手術，觀察組根據(jù)需要追加局麻藥，追加劑量5~10mL，最短間隔時間為15分鐘。對比兩組神經(jīng)阻滯后不同時間點疼痛VAS評分情況。在上肢手術后鎮(zhèn)痛中觀察組行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA）給予∶0.2%羅哌卡因100mL；對照組行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）給予∶舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL，對比兩組不良反應的發(fā)生率。 結果在上肢手術中觀察組局麻藥毒性反應的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時術區(qū)疼痛VAS評分均明顯低于對照組。在上肢手術后鎮(zhèn)痛中觀察組不良反應的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結論 在上肢手術中及術后鎮(zhèn)痛中應用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯安全性較單次臂叢神經(jīng)阻滯高。

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯；上肢手術；單次臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯是一種定位簡單的麻醉操作技術，已廣泛應用于上肢手術。按照給藥次數(shù)不同可分為連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯和單次臂叢神經(jīng)阻滯?，F(xiàn)就這兩種方法在上肢手術中及術后鎮(zhèn)痛中的應用情況作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4~8月在本院行上肢手術患者共50例，其中男28例，女22例，ASA I~II級，年齡20~60歲，平均（42.0±4.7）歲，體質(zhì)量50~85kg。既往無明顯心肺肝腎等功能異常史，未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無上肢神經(jīng)損傷史。隨機分為兩組∶連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯組（觀察組）與單次臂叢神經(jīng)阻滯組（對照組），每組25例。其中觀察組男14例，女11例，年齡20~59歲，平均（40.0±4.2）歲；對照組男14例，女11例，年齡22~60歲，平均（44.0±5.2）歲。所有患者都簽署了麻醉知情同意書。

1.2 方法 （1）藥液配制。術中∶兩組均使用0.75%羅哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL配制成30mL（藥液中不加入腎上腺素）。術后鎮(zhèn)痛∶觀察組使用0.2%羅哌卡因100mL；對照組使用舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL。（2）麻醉與鎮(zhèn)痛方法。所有患者術前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈補液，常規(guī)監(jiān)測NBP、HR、SpO2、ECG。觀察組用“BD Intima II 瑪”Y型24G密閉式靜脈留置針（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝穿刺法），異感定位后先注射5mL局麻藥，“開辟”一個液體空間便于留置針外套管的置入，然后置入留置針外套管，拔出針芯，妥善固定留置針。留置針Y型側翼連接延長管和注射器，給予剩余的25mL局麻藥。對于時間長的上肢手術，根據(jù)需要追加局麻藥，追加劑量為5~ 10mL，最短間隔時間為15分鐘。手術結束延長管尾端連接鎮(zhèn)痛泵行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA）。鎮(zhèn)痛液配方為0.2%羅哌卡因100mL，以2mL/h的速度行自控鎮(zhèn)痛。對照組用普通注射器行單次臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝穿刺法），異感定位后注入30mL局麻藥，注射完畢拔出注射器針頭。手術結束經(jīng)靜脈留置針連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL，以2mL/h的速度行自控鎮(zhèn)痛。兩組中神經(jīng)阻滯失敗及留置針脫出患者不在本研究中。

1.3 觀察指標 （1）記錄術中局麻藥毒性反應的發(fā)生率。毒性反應主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應表現(xiàn)∶眩暈、口周麻木、耳鳴、視物不清、多語、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等；心血管系統(tǒng)毒性反應表現(xiàn)∶心肌收縮力減弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小動脈擴張，血壓下降等。（2）鎮(zhèn)痛效果∶采用視覺模擬評分法（VAS）[1]于神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時進行鎮(zhèn)痛評分。VAS∶0分為無痛，1~4分為輕度疼痛，5~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）記錄術后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭昏、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以均數(shù)（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時術區(qū)疼痛VAS評分均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），詳見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯后不同時間點疼痛VAS評分（）

表1 兩組神經(jīng)阻滯后不同時間點疼痛VAS評分（）

與對照組比較*P<0.05

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2.2 毒性反應 術中局麻藥毒性反應觀察組1例（4%）明顯低于對照組8例（32%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 不良反應 觀察組術后鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為8%；對照組惡心、嘔吐4例，頭昏2例，皮膚瘙癢2例，不良反應發(fā)生率為32%，觀察組遠低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有對全身的生理干擾較小，患者恢復較快等優(yōu)點，已廣泛地應用于上肢手術中。但單次臂叢神經(jīng)阻滯作用時間有限，且需要一次性給足局麻藥；又由于單次臂叢神經(jīng)阻滯穿刺點周圍血管、神經(jīng)密集，推藥時穿刺針頭又不易固定，刺破血管、推藥期間回吸有血、局麻藥毒性反應等相關并發(fā)癥時有發(fā)生。而連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯先將靜脈留置針外套管置入目標神經(jīng)旁[2]，并給予試驗劑量局麻藥，然后固定留置針，再根據(jù)阻滯效果及有無不良反應酌情補充劑量，分次給藥直到達到滿意的阻滯效果，便于觀察局麻藥的毒性反應。對于時間較長的上肢手術，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可以隨時追加局部麻醉藥，延長手術麻醉時間，而單次臂叢神經(jīng)阻滯隨著局麻藥的代謝，術區(qū)麻醉鎮(zhèn)痛效果也逐漸下降。本組結果提示，神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時單次臂叢神經(jīng)阻滯術區(qū)疼痛VAS評分明顯高于行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的患者，麻醉效果顯然是連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯好。

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯還能為上肢手術后提供PCRA，單次臂叢神經(jīng)阻滯術后鎮(zhèn)痛只能行PCIA。PCIA組是通過阿片類藥物舒芬太尼與脊髓、延髓及中腦等痛覺傳導區(qū)阿片受體結合后提高痛閾，對傷害性刺激不再感到疼痛，因此阿片類藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、頭昏、皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率均高于PCRA組。PCRA組中0.2%羅哌卡因能阻斷傳導痛覺的AT和C纖維及交感神經(jīng)，使疼痛刺激不能傳入中樞[3]，抑制了應激時激素的分泌，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果且不良反應較少。

另外，對于麻醉引起的毒性反應，本文觀察組1例（4%）明顯低于對照組8例（32%）（P<0.05）。不良反應觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，發(fā)生率為8%；對照組惡心、嘔吐4例，頭昏2例，皮膚瘙癢2例，不良反應發(fā)生率為32%，觀察組遠低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在上肢手術中及術后鎮(zhèn)痛中應用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯較單次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應少、安全性高。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2003∶1054

[2] 段寶霖.套管針在肌間溝阻滯法中應用體會.中華醫(yī)學寫作雜志，2000,7∶1365

[3] 徐建國.急性疼痛的治療.臨床麻醉學雜志，1996，12（4）∶203