許式恒，胡培陽(yáng)，楊天革

（天臺(tái)縣人民醫(yī)院，浙江 天臺(tái)317200）

自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注和微泵持續(xù)靜脈輸注在創(chuàng)傷患者中的鎮(zhèn)痛效果比較

許式恒，胡培陽(yáng)，楊天革

（天臺(tái)縣人民醫(yī)院，浙江 天臺(tái)317200）

目的 探討微泵持續(xù)靜脈輸注（IV）和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注（PCIA）在創(chuàng)傷患者中的鎮(zhèn)痛效果。方法100例創(chuàng)傷患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為IV組和PCIA組各50例，分別觀察兩組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后0、1、4、8、12、24、48、72小時(shí)靜止和活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥。 結(jié)果 與0小時(shí)比較，兩組在鎮(zhèn)痛后，不管是靜止還是活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分均有降低。在靜止疼痛評(píng)分方面，PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時(shí)的靜止疼痛評(píng)分低于IV組（P＜0.01），在12小時(shí)以后的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于IV組（P＜0.01）；在活動(dòng)疼痛評(píng)分方面，PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時(shí)及以后的各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)疼痛評(píng)分均低于IV組（P＜0.01）。 結(jié)論 PCIA鎮(zhèn)痛模式比IV模式更適合創(chuàng)傷患者早期活動(dòng)時(shí)需要更多阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛要求。

創(chuàng)傷；自控鎮(zhèn)痛；微泵持續(xù)靜脈輸注

目前急診創(chuàng)傷患者的疼痛并未得到有效控制[1]，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行疼痛治療的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)。本文分別采用微泵持續(xù)靜脈輸注和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注兩種方法對(duì)創(chuàng)傷所致疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行了前瞻的隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)目獲醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者同意并簽署知情同意書(shū)，采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)∶美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，臨床診斷明確，均為受傷后3小時(shí)以內(nèi)入院就診的患者，意識(shí)清楚、合作，能理解并會(huì)使用數(shù)字評(píng)分法 （numerical rating scales，NRS），安靜時(shí)NRS評(píng)分≥4分，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～28kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）有嚴(yán)重顱腦損傷者，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分<12分；（2）腹腔內(nèi)傷情診斷不明；（3）需要手術(shù)治療；（4）病情出現(xiàn)重大變化如意識(shí)突發(fā)嚴(yán)重障礙或出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制者?；颊呷朐汉蟀闯Ｒ?guī)進(jìn)行補(bǔ)液、對(duì)癥、支持、抗感染等治療。選擇2014年1月～2015年3月需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的創(chuàng)傷患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微泵持續(xù)靜脈輸注組（IV組）和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注組（PCIA組）各50例。兩組性別、年齡、BMI、鎮(zhèn)痛前靜止和活動(dòng)疼痛評(píng)分、基礎(chǔ)疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法 藥液配方為芬太尼2.4mg+昂丹司瓊 12mg+生理鹽水至 200mL。IV組以芬太尼0.5μg/（kg·h）的速度利用微泵持續(xù)靜脈輸注進(jìn)行鎮(zhèn)痛。PCIA組則使用PCA泵靜脈輸注進(jìn)行鎮(zhèn)痛，背景劑量為芬太尼0.3μg/（kg·h）維持，PCA劑量為芬太尼0.2μg/kg，鎖定時(shí)間15分鐘。兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間均為72小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄鎮(zhèn)痛前（0小時(shí)）和鎮(zhèn)痛后1、4、8、12、24、48、72小時(shí)以下指標(biāo)∶（1）靜止和活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分（靜止疼痛評(píng)分是指患者躺在床上沒(méi)有活動(dòng)行為時(shí)的疼痛情況，活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分指患者下床活動(dòng)或咳嗽時(shí)的疼痛情況），用NRS進(jìn)行評(píng)估∶在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評(píng)∶0級(jí)為無(wú)疼痛，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。（2）所有患者常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、呼吸頻率（RR）和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)護(hù)。呼吸抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)∶SpO2＜90%達(dá)15秒以上或RR＜8次/min。循環(huán)抑制標(biāo)準(zhǔn)∶收縮壓下降＞20%或低于90mmHg。（3）患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料均以（）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分

2.1.1 靜止疼痛評(píng)分 PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時(shí)的靜止疼痛評(píng)分低于IV組（P＜0.01），在12小時(shí)以后的幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于IV組（P＜0.01）。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜止疼痛評(píng)分（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜止疼痛評(píng)分（）

與0h小時(shí)比較△△P＜0.01；與IV組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組別n 0h 1h 4h 8h 12h 24h 48h 72h PCIA組 50 4.24±0.476 2.50±0.647**△△2.10±0.647△△1.82±0.560△△1.58±0.499*△△1.34±0.479**△△0.90±0.41△△**0.50±0.505**△△IV組 50 4.32±0.513 2.96±0.781△△2.04±0.638△△1.70±0.580△△1.32±0.513△△0.88±0.480△△0.36±0.485△△0.18±0.388△△

2.1.2 活動(dòng)疼痛評(píng)分 PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時(shí)及以后的各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)疼痛評(píng)分均低于IV組 （P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)疼痛評(píng)分（）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)疼痛評(píng)分（）

與0h小時(shí)比較△△P＜0.01；與IV組比較**P＜0.01

組別n 0h 1h 4h 8h 12h 24h 48h 72h PCIA組 50 7.10±1.015 3.72±0.784**△△3.34±0.479**△△3.08±0.444**△△2.74±0.487**△△2.42±0.499**△△2.04±0.348**△△1.64±0.485**△△IV組 50 7.32±0.957 5.88±0.849△△4.84±0.766△△4.46±0.676△△3.88±0.627△△3.24±0.687△△2.80±0.606△△2.58±0.609△△

2.2 并發(fā)癥 所有創(chuàng)傷患者均進(jìn)行了安全鎮(zhèn)痛，未出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制情況，也無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

IV是目前ICU和病房管理疼痛患者的主要方法，由于持續(xù)穩(wěn)定的靜脈輸注避免了常規(guī)間斷注射引起的血藥濃度的波動(dòng)，降低了鎮(zhèn)痛藥相關(guān)的并發(fā)癥。PICA是一種由醫(yī)護(hù)人員預(yù)先根據(jù)患者疼痛程度和身體情況設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術(shù)?；颊吲鍘л斠嚎刂蒲b置，感覺(jué)疼痛時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵中的啟動(dòng)鍵通過(guò)由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量的藥物。其特點(diǎn)是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，患者自行按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量，達(dá)到不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求。PICA技術(shù)是麻醉科管理外科患者術(shù)后疼痛非常有效的鎮(zhèn)痛方案[2-4]，目前已在分娩鎮(zhèn)痛、燒傷性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛等急性疼痛方面得到廣泛應(yīng)用。兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)的最大區(qū)別是前者能提供穩(wěn)定的血藥濃度而不能根據(jù)患者不同鎮(zhèn)痛要求提供相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物劑量；后者則能根據(jù)患者具體鎮(zhèn)痛要求提供相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物劑量，達(dá)到個(gè)性化給藥的目的。

本文顯示，微泵持續(xù)靜脈輸注芬太尼還是通過(guò)鎮(zhèn)痛泵輸注芬太尼均未出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制情況，也無(wú)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，與欒豐年等[5]研究基本一致。但兩種鎮(zhèn)痛方法在不同時(shí)間點(diǎn)的靜止和活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分存在差異。首先，在開(kāi)始鎮(zhèn)痛后2小時(shí)靜止鎮(zhèn)痛效果PCIA組優(yōu)于IV組，但4小時(shí)后兩組疼痛評(píng)分均降至輕度痛，活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分結(jié)果顯示，PCIA組從開(kāi)始鎮(zhèn)痛后1小時(shí)效果即優(yōu)于IV組，有利于患者早期的手術(shù)恢復(fù)和活動(dòng)。因此，PCIA的給藥方式更符合患者活動(dòng)時(shí)需要更多阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛要求，為創(chuàng)傷患者提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。即在安靜狀態(tài)下，患者對(duì)阿片類(lèi)的需求量較少時(shí)，只需提供較低的維持量；而活動(dòng)時(shí)，患者需要較多的阿片類(lèi)藥物需求只需通過(guò)按壓鎮(zhèn)痛泵來(lái)額外提供即可。

PCIA更適合創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案相比，它的主要優(yōu)勢(shì)是∶（1）在鎮(zhèn)痛治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度接近最低有效濃度，血藥濃度波動(dòng)小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時(shí)過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)；（2）鎮(zhèn)痛效果好，特別是通過(guò)按壓 “自控劑量”有效控制患者活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分；（3）PCA能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，真正做到按需、按個(gè)性化給藥；（4）減輕醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的工作負(fù)擔(dān)，并減少患者疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員的時(shí)間，提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的滿意率；（5）可早期活動(dòng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。

綜上所述，自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注技術(shù)更適合創(chuàng)傷患者早期活動(dòng)的鎮(zhèn)痛要求。

[1] Karin E.Bakkelunda C，Erlend Sundlanda，Siv Moena，et al. Undertreatment of pain in the prehospital setting∶a comparison between trauma patients and patients with chest pain. European Journal of Emergency Medicine，2013，20∶428

[2] 符少川，周期，陳立.舒芬太尼復(fù)合左布比卡因?qū)夏昵傲邢匐娗行g(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（5）∶1051

[3] 封秀花，楊靜，劉曉霞，等.肺癌根治術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法的效果比較及對(duì)血糖的影響.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（10）∶125

[4] 顏惠，高娜.腹部手術(shù)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵促進(jìn)康復(fù)80例臨床探討.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，11（2）∶53

[6] 田君，劉明華.自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)胸部創(chuàng)傷早期呼吸循環(huán)影響的初步探討.創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（5）∶418

[5] 嚴(yán)廣斌.患者自控鎮(zhèn)痛.中華關(guān)節(jié)外科雜志 （電子版），2014，8（2）∶29

臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（1401KY53）