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        體外膜肺氧合對撞擊傷致急性肺損傷相關(guān)分子通路影響

        2016-03-01 06:52:25史秀云張玉彪柳云恩佟昌慈劉學(xué)磊叢培芳
        關(guān)鍵詞:急危重癥急性肺損傷炎癥因子

        史秀云, 張玉彪, 柳云恩, 佟昌慈, 劉學(xué)磊, 施 琳, 劉 穎, 叢培芳,

        金紅旭1,2, 高 燕1,2, 侯明曉1,2

        沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 1.急診科;2.全軍重癥(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治中心實(shí)驗(yàn)室及遼寧省重癥創(chuàng)傷和

        器官保護(hù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,遼寧 沈陽 110016;

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        體外膜肺氧合對撞擊傷致急性肺損傷相關(guān)分子通路影響

        史秀云1,2,張玉彪1,2,柳云恩1,2,佟昌慈1,2,劉學(xué)磊1,2,施琳1,2,劉穎1,2,叢培芳1,2,

        金紅旭1,2,高燕1,2,侯明曉1,2

        沈陽軍區(qū)總醫(yī)院1.急診科;2.全軍重癥(戰(zhàn))創(chuàng)傷救治中心實(shí)驗(yàn)室及遼寧省重癥創(chuàng)傷和

        器官保護(hù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,遼寧 沈陽110016;

        摘要:目的探討體外膜肺氧合(ECMO)對實(shí)驗(yàn)犬重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷的治療效果。方法選取20只實(shí)驗(yàn)犬,隨機(jī)分為對照組(A組),模型組(B組),機(jī)械通氣治療組(C組),ECMO治療組(D組)。將4組實(shí)驗(yàn)犬在無菌條件下取出肺組織,分別用于Western Blot、實(shí)時熒光定量PCR和病理學(xué)檢測。結(jié)果B組實(shí)驗(yàn)犬的促炎因子IL-1b、IL-4、IL-6的表達(dá)均升高,經(jīng)過機(jī)械性通氣和ECMO治療后,促炎因子的表達(dá)量均下降(P<0.05),炎癥相關(guān)通路因子NF-κB的表達(dá)量也明顯降低,說明重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷引起的炎癥反應(yīng)機(jī)制可能與NF-κB通路有關(guān);凋亡因子Caspase3的表達(dá)無明顯差異(P>0.01);Bax在A組中表達(dá)較低,在創(chuàng)傷后表達(dá)明顯增高,治療無效果。抑制凋亡因子Bcl-2在A組中表達(dá)較高,在B組表達(dá)量降低,經(jīng)保護(hù)性肺通氣和ECMO治療后表達(dá)量相對增高。結(jié)論實(shí)驗(yàn)犬經(jīng)過ECMO治療可改善重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致急性肺損傷。

        關(guān)鍵詞:體外膜肺氧合(ECMO);急性肺損傷;炎癥因子;NF-κB信號通路;急危重癥

        體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種將體內(nèi)部分靜脈血引流到體外,由驅(qū)動泵將體外經(jīng)ECMO后變?yōu)榈膭用}血液泵入體內(nèi)的一種心肺輔助技術(shù)。ECMO作為一種體外生命支持方式,其本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最重要的部分是血泵和膜肺,分別起人工心和人工肺的作用,為呼吸衰竭和循環(huán)衰竭患者提供更長時間的生命支持[1-2]。當(dāng)患者的肺功能嚴(yán)重受損、治療無效時,ECMO可以代替肺行使氣體交換的功能[3],為患者的治療與康復(fù)提供更多的時間。另外,當(dāng)患者的心功能嚴(yán)重受損時,ECMO也可以代替心臟泵血功能,維持血液循環(huán)[4]。

        當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性肺損傷(acute lung injury,ALI)時,肺臟在行使通氣和換氣功能的同時,機(jī)體通過自身體內(nèi)各種防御機(jī)制來減輕有害因子對肺臟的侵害,促使肺臟恢復(fù)肺功能;而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,通過人為的干預(yù)可以減少有害因素對肺臟的損傷[5],肺功能的恢復(fù)過程需要一定的時間,如在這段時間內(nèi),有其他設(shè)備能代替損傷的肺工作,使其充分“休息”,也許對肺功能的恢復(fù)有一定的幫助,ECMO正是一種起代替肺行使肺功能作用的一種設(shè)備[6-7]。

        本研究通過構(gòu)建立犬的撞擊傷致急性肺損傷的動物模型,應(yīng)用Western blot、實(shí)時熒光定量PCR技術(shù)和病理學(xué)觀察,探討多種重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致急性肺損傷中,傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療和經(jīng)ECMO治療的區(qū)別,為臨床ECMO救治ALI提供理論基礎(chǔ),提高救治成功率?,F(xiàn)報道如下。

        1資料與方法

        1.1實(shí)驗(yàn)動物及分組20只成年健康Beagle犬,體質(zhì)量30~34 kg,隨機(jī)分為4組:對照組(A組,n=5);模型組(B組,n=5),橡皮彈撞擊至犬肺損傷模型;機(jī)械通氣組(C組,n=5),橡皮彈撞擊至犬肺損傷模型,采用機(jī)械通氣治療;ECMO治療組(D組,n=5),橡皮彈撞擊至犬肺損傷模型,采用ECMO治療。所有實(shí)驗(yàn)犬均購自于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)中心,在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)中心飼養(yǎng),食物及水由動物實(shí)驗(yàn)中心提供。

        1.2犬肺損傷模型建立實(shí)驗(yàn)犬標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)2周,術(shù)前12 h禁食不禁水,固定于實(shí)驗(yàn)架上,常溫條件下18.4 mm橡皮彈5 m距離致胸部創(chuàng)傷。橡皮彈全彈重18.47~19.23 g,飛行彈重8.31~8.72 g,彈丸最大直徑18.16~18.83 mm,彈速106~125 m/s,動能(E)為59.73 J,比動能(Es)為21.69 J/cm2。

        1.3機(jī)械通氣治療實(shí)驗(yàn)犬30 mg/kg戊巴比妥鈉靜脈注射,麻醉后固定,仰臥在手術(shù)臺上。F6.0~F8.0氣管導(dǎo)管插入并連接呼吸機(jī),呼吸頻率15次/min,F(xiàn)iO2為40%,氧濃度1.00%,潮氣量20 ml/kg。游離右側(cè)股動脈,采集動脈血標(biāo)本,肝素化置管后連接多道生理信號采集處理系統(tǒng)。游離左側(cè)股靜脈,置管連接三通,連接輸液裝置。氣管插管和Y型管之間連接雙向流量壓力傳感裝置,連接多道生理信號采集處理系統(tǒng),測量氣道壓力和流量的改變。在整個實(shí)驗(yàn)過程中注意麻醉深度,適時適量追加戊巴比妥鈉, 0.03%的司可林維持實(shí)驗(yàn)犬肌松,自主呼吸消失為準(zhǔn)。

        1.4ECMO治療術(shù)前以1 mg阿托品腹腔注射,30 mg/kg戊巴比妥鈉靜脈注射麻醉實(shí)驗(yàn)犬至睫反射消失,固定于手術(shù)臺上。F6.0~F8.0氣管插管,連接簡易呼吸器、氧氣罐和氮?dú)夤?,維持實(shí)驗(yàn)犬的呼吸,調(diào)節(jié)氮?dú)?、氧氣的濃度比以降低吸入的氧氣濃度,將置入的熱稀釋?dǎo)管與有創(chuàng)動脈血氧飽和度監(jiān)測儀和多功能監(jiān)護(hù)儀連結(jié)。游離雙側(cè)股動脈、股靜脈及右側(cè)頸靜脈,采用股靜脈-頸靜脈ECMO模式,實(shí)驗(yàn)犬的股靜脈插管和頸內(nèi)靜脈插管與ECMO系統(tǒng)相連,按右股靜脈、儲血器、滾壓泵、氧合器、右頸內(nèi)靜脈的順序連接。激活全血凝固時間(ACT)維持在140~200 s。體外循環(huán)開始時,膜肺氣血比調(diào)至1∶1,氧合器清掃氣流為純氧,流量2~4 L/min。從心排量所能達(dá)到的最大值為體外循環(huán)血量開始,轉(zhuǎn)流建立后,給予無氧呼吸(全氮?dú)?。維持動脈血氧飽和度(SaO2)在90%時的體外循環(huán)血流量。

        1.5肺組織標(biāo)本采集依據(jù)《善待實(shí)驗(yàn)動物的相關(guān)措施》的方法處死實(shí)驗(yàn)犬,無菌條件下取出肺組織。取部分肺上葉置入EP管中,置入液氮罐中,并保存于-80 ℃冰箱待用。

        1.6檢測方法

        1.6.1總蛋白提取及定量方法將凍存在液氮中的肺組織取出后融化,加入RIPA裂解液后制備成組織勻漿,取上層蛋白溶液,測定其蛋白的濃度,-80 ℃凍存?zhèn)溆谩?/p>

        1.6.2Western blot方法配制10%聚丙烯酰胺凝膠,經(jīng)過電泳、轉(zhuǎn)膜,加入一抗GADPH(Santa)、IL-1b(Abcam)、IL-4(Abcam)、IL-6(Abcam)、IL-10(Abcam)、TNF-α(Abcam)、NF-kB(Abcam)、Caspase3(Santa)、Bax(Santa)、Bcl-2(Santa)4°C雜交過夜,二抗孵育,增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光(enhanced chemiluminescence,ECL),凝膠成像系統(tǒng)采集圖像。

        1.6.3肺組織RNA的提取及cDNA的合成方法取適量的組織移入研缽中,加入液氮將組織研碎,其余步驟按Trizol試劑操作說明書進(jìn)行。RNA沉淀干燥后,加入DEPC水溶解。根據(jù)cDNA Kit說明書,反轉(zhuǎn)錄生成第一鏈cDNA。

        1.6.4Real Time-PCR檢測方法應(yīng)用SYBR Green實(shí)時熒光定量PCR法,以GAPDH為參比基因,對GADPH、IL-1b、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、NF-кB、Caspase3、Bax、Bcl-2進(jìn)行實(shí)時熒光定量分析,計(jì)算各目的基因/內(nèi)參基因的相對定量。見表1。

        表1 各基因引物序列

        1.6.5病理學(xué)檢測方法取出經(jīng)10%甲醛固定的肺組織標(biāo)本,石蠟包埋并制作切片,進(jìn)行HE染色,光鏡下觀察肺組織結(jié)構(gòu)的變化。

        2結(jié)果

        2.1Western blot檢測結(jié)果通過Western blot實(shí)驗(yàn)檢測,結(jié)果顯示4種炎癥相關(guān)因子IL-1b、IL-4、IL-6和IL-10在B組表達(dá)量均明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)治療后,C組保護(hù)性肺通氣治療和D組ECMO治療中其表達(dá)量明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腫瘤壞死因子TNF-α的表達(dá)量無明顯變化。檢測炎癥相關(guān)通路因子NF-κB結(jié)果顯示,B組表達(dá)量明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);C組保護(hù)性肺通氣治療和D組ECMO治療經(jīng)治療后表達(dá)量明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。檢測凋亡相關(guān)因子結(jié)果顯示,凋亡因子Caspase3的表達(dá)無明顯差異,而Bax在A組中表達(dá)較低,在創(chuàng)傷后表達(dá)有所增高。抑制凋亡因子Bcl-2在A組中表達(dá)較高,在B組表達(dá)量降低,經(jīng)保護(hù)性肺通氣和ECMO治療后表達(dá)量相對增高。見圖1。

        圖1 4組實(shí)驗(yàn)犬肺組織中相關(guān)蛋白表達(dá)

        2.2mRNA檢測結(jié)果通過Real Time PCR實(shí)驗(yàn)檢測,結(jié)果顯示炎癥相關(guān)因子IL-1b、IL-4、IL-6和IL-10的表達(dá)水平與Western blot結(jié)果相一致。B組模型組表達(dá)量明顯高于A組對照組,C組保護(hù)性肺通氣治療和D組ECMO治療經(jīng)治療后4種炎癥相關(guān)因子表達(dá)量明顯降低。促炎因子IL-1b、IL-4、IL-6和抑制炎癥因子IL-10創(chuàng)傷后表達(dá)升高。腫瘤壞死因子TNF-α的表達(dá)量無明顯變化。B組模型組NF-κB表達(dá)量明顯高于A組對照組,C組保護(hù)性肺通氣治療和D組ECMO治療經(jīng)治療后表達(dá)量明顯降低。凋亡因子Caspase3的表達(dá)無明顯差異,Bax在A組對照組中表達(dá)較低,在創(chuàng)傷后表達(dá)明顯增高。抑制凋亡因子Bcl-2在A組對照組中表達(dá)較高,在B組模型組表達(dá)量降低,經(jīng)保護(hù)性肺通氣和ECMO治療后表達(dá)量相對增高。見表2。

        2.3組織學(xué)觀察結(jié)果HE染色下,A組肺組織結(jié)構(gòu)正常,肺泡壁未見損傷;B組肺組織結(jié)構(gòu)明顯破壞,肺泡壁可見明顯的損傷,有淤血,可見明顯的紅細(xì)胞浸潤;C組保護(hù)性肺通氣治療后,肺組織結(jié)構(gòu)破壞程度輕度緩解,淤血和紅細(xì)胞浸潤較B組輕但仍然嚴(yán)重;D組ECMO治療后,肺組織結(jié)構(gòu)破壞程度明顯減輕,輕度紅細(xì)胞滲出。

        表2 mRNA Real Time PCR相對表達(dá)量

        注:與A組比較,①P<0.05;與B組比較,②P<0.05

        3討論

        ALI是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征,易轉(zhuǎn)為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),最終可能發(fā)展成多器官障礙綜合征(MODS)。到目前為止,ALI及ARDS的發(fā)病機(jī)制尚不明確,尚無明確的治療方法[8-9]。ALI的病理變化主要為肺組織微血管通透性增高,炎癥細(xì)胞浸潤,并伴有肺間質(zhì)纖維化,肺水腫;其病理生理學(xué)的變化主要為肺通氣和肺換氣功能受損[10-11]。傳統(tǒng)的治療方法為機(jī)械性通氣,但其治療效果欠佳。

        20世紀(jì)60年代初,ECMO被用于體外循環(huán)以來,主要應(yīng)用于心、肺功能的支持治療,改善低氧血癥。二十世紀(jì)七十年代初,Hill等[12]應(yīng)用 ECMO成功救治ALI患者。1975年,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)評估ECMO治療成人ALI的療效,由于該研究的設(shè)計(jì)和管理存在問題,研究結(jié)果很不理想[13]。因此,關(guān)于ECMO治療ALI的研究一度被中斷。但之后有研究人員發(fā)現(xiàn)ECMO治療ALI的有價值的報道[14-15]。1993年,北京阜外醫(yī)院龍村等[16]用ECMO 成功救治了ALI患者。Hemmila等[17]對1989-2003年使用ECMO治療的ALI患者進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,其實(shí)際生存率遠(yuǎn)高于預(yù)期生存率。2009年,Peek等[18-19]研究ECMO治療成人ALI,患者的存活率與機(jī)械性通氣相比明顯提高10個百分點(diǎn)。本研究通過建立實(shí)驗(yàn)犬肺損傷的模型,利用蛋白免疫印跡、實(shí)時熒光定量PCR、病理學(xué)染色等技術(shù)探討傳統(tǒng)的機(jī)械性肺通氣和ECMO治療組之間的區(qū)別。研究發(fā)現(xiàn),Western blot實(shí)驗(yàn)中,模型組的促炎因子IL-1b、IL-4、IL-6創(chuàng)傷后表達(dá)升高,經(jīng)過治療后表達(dá)有所改善說明ECMO治療可以改善重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷引起的炎癥反應(yīng),但抑制炎癥因子IL-10的表達(dá)趨勢與促炎因子相同的原因需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。C組保護(hù)性肺通氣治療和D組ECMO治療后,NF-kB的表達(dá)量明顯降低,說明重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷引起的炎癥反應(yīng)機(jī)制可能與NF-kB通路相關(guān)。凋亡因子Caspase3和Bax治療前后表達(dá)差異不明顯,而抑制凋亡因子Bcl-2在A組對照組中表達(dá)較高,在B組模型組表達(dá)量降低,經(jīng)治療后表達(dá)量顯著增高,說明ECMO治療對重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致肺細(xì)胞凋亡的保護(hù)作用可能和Bcl-2通路有關(guān)。實(shí)時熒光定量PCR結(jié)果與Western blot結(jié)果基本相同,更進(jìn)一步的從基因表達(dá)的水平上確證了ECMO治療對重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致急性肺損傷的保護(hù)作用。病理學(xué)檢查中,肺大體觀察發(fā)現(xiàn),模型組肺挫裂傷,可見明顯的淤血,經(jīng)保護(hù)性肺通氣治療和ECMO治療后,肺部損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷、血?dú)庑睾陀傺黠@緩和;HE染色發(fā)現(xiàn),模型組肺組織結(jié)構(gòu)破壞,紅細(xì)胞浸潤,在經(jīng)過保護(hù)性肺通氣治療和ECMO治療后淤血和紅細(xì)胞浸潤均較模型組輕,但和正常對照組相比較仍然較嚴(yán)重,這些結(jié)果表明經(jīng)過ECMO治療可改善重癥創(chuàng)傷導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)犬急性肺損傷。

        參考文獻(xiàn)

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        ·論著·

        第一作者:史秀云(1991-),女,遼寧鐵嶺人,技師,碩士

        Molecular mechanism of extracorporeal membrane oxygenation on the expression of cytokines in acute lung injury induced by impact injury

        SHI Xiu-yun,ZHANG Yu-biao,LIU Yun-en,TONG Chang-ci,LIU Xue-lie,SHI Lin,CONG Pei-fang,LIU Ying,JIN Hong-xu,GAO Yan,HOU Ming-xiao(Department of Emergency Medicine,and Laboratory of PLA Wound and Trauma Center,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

        Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) on acute lung injury.MethodsForty dogs were randomly divided into four groups:Group A,the control group;Group B,acute lung injury group;Group C:mechanical ventilation group;Group D:ECMO group.The lungs were removed under the aseptic condition from dogs of the four groups,and Western blot,Real-Time PCR,Pathological changes of lung tissue for HE staining were observed.ResultsPro-inflammatory cytokines of IL-1b,IL-4,IL-6 in Group B increased when compared with those in Group A.After mechanical ventilation and ECMO treatment,pro-inflammatory cytokines decreased(P<0.05).Inflammatory pathways factor NF-κB expression also significantly decreased.Description of acute lung injury caused by inflammation might be associated with NF-κBpathway.There were no statistically significant difference among Caspase3,Bax and Bcl-2(P>0.01).ConclusionECMO can improve lung function effectively on acute lung injury.

        Key words:Extracorporeal membrane oxygenation;Acute lung injury;Inflammatory cytokines;NF-κB pathway;Emergency and severe disease

        收稿日期:2015-08-30

        DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.03

        文章編號:2095-5561(2016)01-0010-05

        中圖分類號:TH 777

        文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

        通信作者:侯明曉,E-mail:houmingxiao188@163.com

        基金項(xiàng)目:2012年遼寧省科技攻關(guān) (201122007);2012年全軍“十二五”面上項(xiàng)目(CSY12J002);2013年全軍“十二五”面上延續(xù)項(xiàng)目(CSY13J003)

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