徐　寧　張　千　李先鋒

南寧市第一人民醫(yī)院神經內科　南寧　530022

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難治性慢性偏頭痛伴顱內靜脈竇狹窄患者顱內壓監(jiān)測分析

徐寧張千李先鋒

南寧市第一人民醫(yī)院神經內科南寧530022

【摘要】目的探討難治性慢性偏頭痛合并顱內靜脈竇狹窄時的顱內壓狀況及腰穿放液治療的可行性。方法2010-07—2014-10收治的符合難治性偏頭痛且合并顱內靜脈竇狹窄患者18例，行腰穿放液，評估腰穿后觀察指標。結果每月頭痛持續(xù)的時間減少與基線相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)，但第4月與第2、3月相比無顯著差異(P>0.05)。難忍的頭痛每月持續(xù)時間與基線相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)，且第4月與第2、3月相比均有顯著差異(P<0.01)。多因素回歸分析未發(fā)現顯著相關的術前變量。結論多數診斷為難治性慢性偏頭痛的患者合并顱內壓增高癥，腰穿適當放腦脊液可獲得較長時間的癥狀緩解。表現為每日頭痛同時伴靜脈竇狹窄，且對藥物反應不佳的患者，應高度懷疑是否為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內壓增高癥。

【關鍵詞】特發(fā)性顱內壓增高癥；慢性偏頭痛；靜脈竇狹窄；腰椎穿刺

不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內壓增高癥(IIHWOP)與慢性偏頭痛臨床上易混淆，兩者危險因素相近，不易鑒別[1]。國外研究顯示[2]，被誤診為慢性偏頭痛的IIHWOP占慢性偏頭痛的人群10%～14%。此外，IIHWOP和慢性偏頭痛合并顱內靜脈竇狹窄并不少見，但國人還較缺乏此方面的數據。國外研究顯示[3]，對靜脈竇狹窄相關的IIH患者進行腰穿放液可能會改變塌陷的靜脈竇病理過程，使之重新開放，而獲得持續(xù)的癥狀緩解。但該治療在此類患者中的有效率如何，作用時間多長，在國內仍未見有大量的報道。本研究提出假說，對常規(guī)預防用藥難治性的慢性/短暫性偏頭痛可能存在部分混淆為IIHWOP的病例。我們試圖探討國人難治性慢性偏頭痛的顱內壓增高癥發(fā)生率的同時，探討慢性偏頭痛的顱內靜脈竇狀況，并進一步了解腰穿放液對治療慢性偏頭痛的療效和轉歸，報告如下。

1對象與方法

1.1對象持續(xù)納入我院2010—2014年門診因慢性偏頭痛就診的患者。入選標準：(1)符合 ICHD-ⅡR2標準診斷為慢性偏頭痛患者[4]；(2)難治性患者：無法撤藥或已按偏頭痛方案持續(xù)治療至少2個月仍效果不佳，無法恢復到偶爾發(fā)作的相對穩(wěn)定狀態(tài)；(3)能提供頭部磁共振靜脈成像(MRV)結果或同意行MRV檢查；(4)非增強MRV顯示顱內靜脈竇狹窄，定義為雙側橫竇狹窄或發(fā)育不良，或至少單側橫竇中斷/發(fā)育不良；(5)可收集到患者腰穿前1個月及腰穿后4個月的詳細頭痛記錄或可通過詢問或電話能補充完整頭痛記錄。排除標準：(1)繼發(fā)性顱內壓增高癥，包括靜脈影像提示顱內靜脈栓塞及異常的腦脊液細胞數、生化；(2)視乳頭水腫；(3)年齡<18歲。隨機收集的IIH組，及無靜脈竇狹窄的偏頭痛患者為對照組。

1.2實施方案符合上述標準的病例收住院，并進一步行詳細的檢查(包括眼科會診行眼底檢查排除視乳頭水腫)及檢查。為減少改變用藥方案對試驗結果可能的影響，盡可能患者保持入院前的治療方案，直至至少腰穿4個月后。2位神經科主治醫(yī)生行側臥位腰穿術，統(tǒng)一采用經典的腰椎間隙測腦壓法。術后患者至少休息6 h。如腦壓<200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，取6 mL腦脊液送檢即可；如腦壓>200 mmH2O，每取2 mL測1次腦壓直至100 mmH2O或放腦脊液已達30 mL。本研究取200 mmH2O為臨界值，而非250 mmH2O，因現有的研究表明IIHWOP較IIH平均顱內壓更低[5]，且超過200 mmH2O與靜脈竇狹窄相關性更高[6]。

1.3臨床評估和數據收集術后共隨訪2次，首次隨訪為術后2個月結束，收集術后1、2個月期間的頭痛記錄；第2次隨訪為術后4個月結束，收集術后3、4個月頭痛記錄。因所有病例腰穿后相關頭痛均發(fā)生在術后1個月，為避免此類頭痛與本研究的偏頭痛混淆，第1月頭痛狀況僅記錄，但不進行統(tǒng)計分析。

1.4觀察指標主要觀察指標：(1)腦壓>200 mmH2O的發(fā)生率；(2)腰穿放腦脊液后2～4個月頭痛反應性改善(如恢復至每月發(fā)作時間<15 d)的比例；(3)術后2～4個月所有頭痛及難以忍受的頭痛發(fā)作的時間。次要觀察指標：(1)按腰穿時有無持續(xù)預防性用藥分為治療組和無治療組進行亞組分析；(2)對基線BMI、顱內壓、CSF收集量、有無持續(xù)預防性用藥作為預測因素探討其預測長期結果的價值；(3)與對照組進行對比。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。采用非參檢驗中的Mann-WhitneyU檢驗和多個相關樣本檢驗中的Friedman檢驗進行事后檢驗(post hoc test)、方差分析及多因素回歸分析進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1臨床資料 共納入102例慢性偏頭痛患者，其中18例存在按非增強MRV所定義的靜脈竇狹窄納入治療組，病例特征見表1。55.6%(10/18)LP 1月前發(fā)現依據ICHD-Ⅱ標準定義的存在過度/濫用藥且難以撤藥，其中5例在行腰穿時仍存在過度/濫用藥。4例(22.2%)患者在腰穿至少1月前因藥效不佳或已控制癥狀后，自發(fā)中斷止痛治療。14例(77.8%)患者自腰穿后仍持續(xù)治療12.2周(7.4～20.8周)。所有病例內科及神經科體檢均未見異常。無病例合并復視和視乳頭水腫。

表1　納入患者的臨床特征　(n=18)

雙側橫竇狹窄或中斷見于16.7%(3/18)的患者，單側橫竇中斷見于66.7%(12/18)的患者。5.6%(1/18)的患者同時合并單側橫竇狹窄及上矢狀竇后端中斷。11.1%(2/18)的患者出現單側橫竇狹窄或中斷，合并竇匯水平深淺靜脈循環(huán)分離。圖1為納入治療組病例的各種靜脈竇狹窄表現。

圖1　納入病例MRV各種靜脈竇狹窄表現A：雙側橫竇狹窄　B：單側橫竇狹窄　C：單側橫竇狹窄合并上矢狀竇狹窄　D：單側橫竇狹窄合并表淺和深靜脈系統(tǒng)分離

2.2基線特征 腰穿前30 d，大多數患者顯示幾乎每天均發(fā)作的頭痛。納入病例平均每月的頭痛時間為29.5 d(95%CI27～30；20～30 d)；平均每月難以忍受的頭痛為12 d(95%CI9～17，5～25 d)。腰穿平均顱內壓241 mmH2O(95%CI222～264，81～312 mmH2O)。如根據ICHD-Ⅱ標準，61.1%(11/18)的患者可最后歸為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內壓增高癥所致的頭痛[7]。83.3%(15/18)患者顱內壓>200 mmH2O，33.3%(6/18)的患者顱內壓>250 mmH2O。

2.3腰穿后1個月77.8%(14/18)的患者在腰穿后或腰穿后頭痛解除后，獲得明顯的頭痛緩解。其中10例(55.6%)符合ICHD-Ⅱ標準定義的特發(fā)性顱內壓增高癥所致偏頭痛。

2.4主要觀察指標 主要觀察指標見表2。每月頭痛時間逐月減少，與基線相比均有顯著差異(P<0.000 1)，但第4月與第2、3月相比無顯著差異(P>0.05)。難以忍受的頭痛每月持續(xù)時間與基線相比，均有顯著差異(P<0.000 1)，且第4月與第2、3月相比均有顯著差異(P<0.01)。

表2　腰穿放液后隨訪結果

注：與基線相比，aP<0.000 1；與其他隨訪時間點比較，bP>0.05；與第2、3月隨訪相比，cP<0.01

2.5次要觀察指標按腰穿時有無持續(xù)預防性用藥分為治療組(11例，61.1%)和無治療組(3例，16.7%)?；€時治療組平均難忍性頭痛時間顯著低于無治療組[9.5，95%CI7～15 vs 16.0，95%CI8～20(P=0.02)]，但每月頭痛時間無顯著差異。2組顱內壓及每次隨訪腰穿后頭痛狀況(包括每月頭痛時間及難以忍受的頭痛時間)亦無顯著差異(P>0.05)。多因素回歸分析顯示，腰穿時諸多變量(BMI、顱內壓、CSF收集量、有無持續(xù)預防性用藥)與術后長期轉歸無顯著相關。

2.6治療組與對照組比較我們進一步將納入病例與另外收集的特發(fā)性顱內壓增高癥組23例，及有頭痛癥狀但無靜脈竇狹窄或閉塞的84例進行對比，3組平均顱內壓分別為243.3、305.4、148.5。3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.7長期隨訪結果對14例在腰穿后第4月時仍有頭痛的患者進行長期隨訪。9例(29.5%)隨訪至6個月后仍有偶發(fā)頭痛，至隨訪12個月時仍有4例(20.5%)。7例平均隨訪了25個月(12～60個月)后仍有偶發(fā)的頭痛。

3討論

本研究顯示，大多數患者表現為每日或幾乎每日均發(fā)作的頭痛；83.3%(15/18)的患者顱內壓>200 mmH2O，平均顱內壓顯著高于無靜脈竇狹窄的偏頭痛患者，顯著低于特發(fā)性顱內壓患者。如根據ICHD-Ⅱ標準，納入的55.6%(15/18)慢性偏頭痛患者，病因上可視為不伴視乳頭水腫的特發(fā)性顱內壓增高癥所致的偏頭痛[7]。我們的結果還有重要的臨床啟發(fā)，對藥物反應不佳的慢性偏頭痛患者，高度提示可能存在顱內靜脈狹窄及顱內壓升高。

本研究最主要的發(fā)現是，多數之前診斷為難治性慢性偏頭痛的患者，可能是在ⅡIHWOP基礎上繼發(fā)的頭痛。這種Ⅱ-HWOP被誤診為慢性偏頭痛的狀況提示，此種情況臨床并不少見；如采用ICHD-ⅡR2診斷標準，較易誤診為慢性偏頭痛；預防性治療效果不佳的病例尤其應注意鑒別。此外，部分難治性慢性偏頭痛患者，即使顱內壓正常，仍可通過腰穿后放少量腦脊液減輕癥狀且效應時間較長。

此外，顱內壓升高可能不是引起慢性偏頭痛的一個主要原因。國外有報告顯示，顱內壓增高癥合并靜脈狹窄卻不出現癥狀的達11%[6]；一項大宗的無選擇性的慢性偏頭痛研究顯示，約半數患者未合并靜脈竇狹窄或顱內壓升高，提示顱內壓升高并非慢性偏頭痛發(fā)展的必須條件[8]。此外，目前研究顯示，診斷特發(fā)性顱內壓增高癥相關的慢性頭痛應具備偏頭痛史，因此也支持單純的顱內壓增高癥可能不是引起慢性偏頭痛的主要原因。

本研究支持，靜脈竇狹窄相關顱內壓增高癥可能在臨床很容易被忽視。目前猜測靜脈竇狹窄相關顱內壓增高癥相關的慢性偏頭痛可能的發(fā)病機制，為狹窄或梗死的靜脈段水平繼發(fā)引起三叉神經放電，從而引起異常觸發(fā)疼痛病理機制激活[9]。將來研究需進一步探討慢性偏頭痛合并顱內壓升高的患者，究竟是診斷為需與慢性偏頭痛鑒別的ⅡHWOP，還是診斷為原發(fā)的偏頭痛同時合并ⅡHWOP，以為臨床的及時診治提供更有說服力的鑒別依據。

綜上，顱內壓增高癥常見于大多數診斷為難治性慢性偏頭痛的患者，且在疾病進程及產生難治性疼痛中起到重要的發(fā)病作用。對此部分患者行腰穿適當放腦脊液通?？色@得較好的持續(xù)緩解，但由于本研究病例數較少，需要更大樣本的研究印證本研究結果。凡是出現幾乎每日都發(fā)作且對藥物治療效果不佳，且伴有MRV靜脈竇狹窄的難治性慢性偏頭痛，應注意考慮很可能為不伴視乳頭水腫的顱內壓增高癥。

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(收稿2015-01-23)

【中圖分類號】R747.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0033-03