田方起　蘇　蘭　張玉香　王　濤　李　斌

天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　天津　300280

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動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死療效觀察

田方起蘇蘭張玉香王濤李斌

天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津300280

【摘要】目的探討動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的療效。方法選擇大動脈急性閉塞性腦梗死患者62例，分為前循環(huán)組(34例)和后循環(huán)組(28例)，均采用動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療。比較2組病因分型、血管再通情況、臨床療效評價、溶栓后24 h癥狀性顱內(nèi)出血率和溶栓后1個月病死率。結(jié)果前、后循環(huán)組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且2組溶栓后血管再通率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。相同時間點2組NIHSS評分、GCS評分和BI優(yōu)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。前循環(huán)組患者溶栓后24 h癥狀性顱內(nèi)出血率高于后循環(huán)組(P<0.05)，但2組溶栓后1個月病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者有顯著的效果，更適用于后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的治療。

【關鍵詞】動脈溶栓；機械輔助；急性腦梗死；大動脈閉塞

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，是腦部血液供應障礙引起的腦部病變，伴相應的臨床癥狀，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候[1]，約占全部腦卒中的70%，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性梗死等[2-3]。早期血管再通是腦梗死重要的治療策略，越來越來的治療方案被提出：靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械取栓術(shù)、超聲輔助溶栓等[4]。靜脈溶栓是唯一有循證醫(yī)學依據(jù)的治療腦梗死的臨床方案，但仍存在諸如溶栓后易再閉塞、對主干血管閉塞功能有限等問題；動脈溶栓則可以確定血管病變位置、更小劑量溶栓藥物、可聯(lián)合采用機械溶栓和藥物溶栓，且隨著動脈內(nèi)溶栓藥物(尿激酶、尿激酶原、瑞替普酶等)的研發(fā)，動脈溶栓療效更好、并發(fā)癥發(fā)生風險更低。本文通過對比動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-12—2014-12我院收治的大動脈急性閉塞性腦梗死患者62例，患者診斷符合1995年全國腦血管病會議診斷標準，并經(jīng)頭顱CT和MRI確診為腦梗死；排除有顱內(nèi)出血病史，出血傾向性疾病，嚴重心、肝、腎疾病、糖尿病患者和妊娠患者。前循環(huán)34例(前循環(huán)組)，后循環(huán)28例(后循環(huán)組)。前循環(huán)組男19例，女15例，年齡26～79，平均(63.5±12.7)歲；頸內(nèi)動脈閉塞20例，大腦中動脈閉塞8例，頸內(nèi)動脈合并大腦中動脈閉塞6例。后循環(huán)組男16例，女12例，年齡28～80歲，平均(62.1±13.4)歲；基底動脈閉塞22例，基底動脈合并椎動脈閉塞6例。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法常規(guī)術(shù)前準備，采用Seldinger方法穿刺右股動脈，全身肝素化。行全腦血管造影，顯示病變血管和病變程度。使微導管頂端緊貼血栓近端面，將尿激酶溶于生理鹽水中，以1萬U/min的速度從微導管向閉塞血管推注，5 min后重復血管造影，調(diào)整微導管位置，并用微導絲機械碎栓，再行血管造影觀察其再通情況。若病變部位仍無開通，采用擴張球囊加壓擴張血管。聯(lián)合機械輔助治療距發(fā)病時間前循環(huán)達6 h，后循環(huán)12 h后病變動脈仍無再通，結(jié)束治療。

1.3觀察指標病因分型：依據(jù)改良TOAST病因分型方法(Modified Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，M-TOAST)[5]，對卒中的病因進行分型。血管再通情況：依據(jù)TIMI評分評價血管再通情況，分為未再通(病變血管無再通、有滲透而無灌注)和再通(部分性血流灌注和完全灌注)。臨床療效：分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)和Barthel指數(shù)量表(Barthel Index，BI)評價臨床療效[6]，溶栓前、溶栓后1周進行NIHSS評分和GCS評分，溶栓后1個月進行BI分級(優(yōu)：BI≥90；良：50≤BI<90；差：BI<50)。并發(fā)癥發(fā)生情況包括溶栓后24 h癥狀性顱內(nèi)出血率和溶栓后1個月病死率。

2結(jié)果

2.1不同組別患者病因分型及血管再通率比較前、后循環(huán)組病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓后血管再通率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組病因分型及血管再通率比較　[n(%)]

2.22組NIHSS、GCS和BI優(yōu)率比較2組相同時間點NIHSS評分、GCS評分和BI優(yōu)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后NIHSS、GCS和BI優(yōu)率比較

注：與溶栓前比較，t=5.354、-4.309，*P=0.000；與溶栓前比較，t=3.845、-6.212，★P=0.000

2.32組顱內(nèi)出血率和病死率比較2組溶栓后24 h癥狀性顱內(nèi)出血比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，溶栓后1個月病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組顱內(nèi)出血和死亡情況比較　[n(%)]

3討論

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候。血管壁病變、血液成分改變、不良生活習慣和遺傳等均是腦梗死發(fā)病的危險因素。急性閉塞性腦梗死致死和致殘率均較高，而大動脈急性閉塞性腦梗死常常導致大面積梗死，神經(jīng)功能損傷嚴重，預后差[7]。發(fā)病6 h內(nèi)，約90%的患者可發(fā)現(xiàn)相應的動脈狹窄部位，治療的關鍵是恢復缺血半暗帶的血供，搶救可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，降低致死和致殘率。

溶栓治療能夠縮短腦缺血的時間，最大限度恢復患者腦部功能。靜脈溶栓是唯一有循證醫(yī)學證據(jù)治療腦梗死的方法，但受限于狹窄的時間窗，血管再通率較低[8]。越來越多的溶栓方案被提出，如動脈溶栓、動脈溶栓聯(lián)合抗血小板藥物、動靜脈聯(lián)合溶栓、機械取栓、超聲輔助溶栓、物理取栓等。動脈溶栓通過提高血栓周圍溶栓藥物的濃度，從而提高血管的再通率，但單純動脈溶栓再通率僅70%[9]，動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療可進一步提高血管的再通率。

本研究顯示，前、后循環(huán)組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，2組溶栓后血管再通率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與崔志堂等[10]研究一致。其原因可能與前、后循環(huán)組中卒中病因分型的相同有關：前、后循環(huán)組患者病因分型均以動脈粥樣硬化性栓塞為主，較松軟、易再通，因而不同組別溶栓后血管再通率無差異。前、后循環(huán)組相同時間點NIHSS評分、GCS評分和BI優(yōu)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前、后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死的療效無顯著差異。前、后循環(huán)組患者溶栓前和1周后NIHSS評分、GCS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死有顯著效果，患者神經(jīng)功能有明顯改善。2組溶栓后24 h癥狀性顱內(nèi)出血6例，均發(fā)生在前循環(huán)組，前、后循環(huán)組癥狀性顱內(nèi)出血差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能與前循環(huán)組潰瘍底部粥樣硬化破裂的斑塊隨血流流向遠端血管，導致供血區(qū)域遠端小血管的栓塞病變以及閉塞后的血管再通造成的再灌注損傷，易造成繼發(fā)性腦出血。因此，動脈溶栓聯(lián)合機械輔助更適用于后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死。溶栓后1個月前、后循環(huán)組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與相關研究[11]一致?？赡茉颍?1)本研究病因分型以動脈粥樣硬化性栓塞為主，側(cè)支循環(huán)建立較好，梗死體積相對較小，臨床癥狀較輕，降低了致死和致殘率[12]；(2)動脈溶栓聯(lián)合機械輔助治療的效果優(yōu)于單純?nèi)芩ㄖ委?，能夠降低病死率?/p>

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(收稿2015-01-23)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0027-03