張靜，石祥奎

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兒科應(yīng)用注射用乳糖酸阿奇霉素不良反應(yīng)61例分析

張靜，石祥奎

[摘要]目的：分析注射用乳糖酸阿奇霉素在兒科應(yīng)用時出現(xiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)，提高阿奇霉素的療效和患兒的依從性。方法：整理2013年1月-6月兒科住院患兒應(yīng)用注射用乳糖酸阿奇霉素時出現(xiàn)的不良反應(yīng)61例資料，總結(jié)發(fā)生不良反應(yīng)患兒的性別比例、年齡分布及不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)。結(jié)果：注射用乳糖酸阿奇霉素在兒科使用過程中，出現(xiàn)的不良反應(yīng)涉及面較廣，臨床藥師應(yīng)對阿奇霉素的不良反應(yīng)有詳細的認識，對臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)能夠做出正確的判斷，并將這些知識與能力應(yīng)用到兒科藥學監(jiān)護中去。結(jié)論：嬰幼兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，更易發(fā)生不良反應(yīng)，臨床在使用注射用乳酸阿奇霉素時，應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師的作用，加強用藥指導(dǎo)，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，促進臨床合理用藥。

[關(guān)鍵詞]阿奇霉素； 不良反應(yīng)； 兒童

近年來，隨著環(huán)境質(zhì)量不斷下降，食品安全亦得不到保障，導(dǎo)致兒童抵抗力下降，兒科疾病的發(fā)生率不斷增加，其中支原體的感染率也在逐年上升。阿奇霉素(AZM)是目前對肺炎支原體作用最強的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，而且其抗菌譜廣，對G-菌具有較高的活性，同時對酸穩(wěn)定，體內(nèi)分布廣泛，血漿蛋白結(jié)合率低，組織內(nèi)濃度高，且不需皮試，使用較方便，從而得到臨床醫(yī)師的青睞。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)亦逐漸增多[1]。本文對阿奇霉素在兒科使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)進行分析，旨在加強用藥指導(dǎo)，促進合理用藥。

1資料與方法

1.1資料我院2013年1月-6月兒科住院患兒應(yīng)用注射用乳糖酸阿奇霉素時出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒61例，男：女=1.26:1，

1.2方法用藥前每個患兒均進行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)情況，排除用藥禁忌。給藥劑量按10 mg/kg計算，每日1次，連用5 d，總結(jié)發(fā)生不良反應(yīng)患兒的性別比例、年齡分布及不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)。

2結(jié)果

3歲以下嬰幼兒易發(fā)生不良反應(yīng)，共43例，占70.49%?；純盒詣e、年齡分布情況，見表1。AZM的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主，共41例，占67.3%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、納差等；其次為皮膚反應(yīng)。見表2。

表1　不良反應(yīng)患兒性別年齡分布

表2　AZM不良反應(yīng)累及系統(tǒng)器官構(gòu)成及主要臨床表現(xiàn)

3討論

AZM是新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其結(jié)構(gòu)為14元內(nèi)酯環(huán)第9位的羧基被一個甲基化的氮原子取代，還包括另一個碳原子，使其成為15元的糖苷配基[2]，是唯一一個半合成的15元大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其作用機制與紅霉素相同，主要是抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，通過不可逆的結(jié)合到細菌核糖體50S亞基的靶位上，阻斷肽酰基移位，從而抑制蛋白質(zhì)的合成，最終發(fā)揮抑菌作用，而對哺乳動物核糖體幾乎無影響[3]，因為哺乳動物核糖體為80S，是由60S和40S亞基構(gòu)成，而細菌核糖體則為70S，由50S和30S亞基構(gòu)成，兩者有本質(zhì)區(qū)別，所以不會影響人體的蛋白質(zhì)合成，兒童可以安全使用。同時，其抗菌譜比紅霉素廣，對一些病原體作用強于紅霉素，如嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌、衣原體、支原體等，使用方便，不良反應(yīng)較紅霉素小，近年來，得到臨床醫(yī)師的青睞，尤其是在兒科疾病中應(yīng)用更加普遍，一方面，可能是近幾年兒童肺炎支原體感染率逐漸增加，AMZ為抗支原體最有效的藥物；另一方面，兒童用藥較為局限，大都選用β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物，一般首選β-內(nèi)酰胺類藥物，若患兒皮試陽性，可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，而四環(huán)素類和氨基糖苷類藥物一般不用，隨著AMZ的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)也較前增多，目前醫(yī)學界對AMZ所致的不良反應(yīng)尚無良好解決方法[4]。

由表1可見，性別比例為：男：女=1.26:1，說明男女的發(fā)生不良反應(yīng)的幾率相當，3歲以下嬰幼兒易發(fā)生不良反應(yīng)，共43例，占70.49%。靜滴時，藥物不需經(jīng)胃腸道吸收而直接進入血液，血藥濃度高，到達有效濃度所需時間短，機體來不及代謝，易出現(xiàn)不良反應(yīng)；嬰幼兒各個系統(tǒng)尚未發(fā)育健全，胃腸功能尚未完善，藥物代謝酶缺乏，腎臟的排泄功能也不健全，導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加。

由表2可見，AMZ的不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)為主，共41例，占67.21%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、納差等，AMZ引起消化道反應(yīng)的原因主要有以下兩個方面:(1)AMZ為胃動素受體激動劑，可刺激胃竇及小腸產(chǎn)生類似生理性收縮，從而引起胃腸運動紊亂，最終導(dǎo)致惡心、嘔吐。(2)AMZ可刺激胃腸神經(jīng)叢中乙酰膽堿釋放，使胃腸運動增加，從而引起胃腸不適癥狀。

另有報道[5]稱AMZ可引起心律失常，表現(xiàn)為室早、室速、室性二聯(lián)率、室性三聯(lián)率，此外，AMZ還可延長QT間期，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，但發(fā)生率遠遠低于紅霉素和克拉霉素。若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即停藥，并靜滴5%的葡萄糖加ATP、輔酶A及維生素C后消失。到目前為止，我院尚未發(fā)現(xiàn)有此類不良反應(yīng)。此外有報道[6]稱AZM還可引起一些罕見的不良反應(yīng)，如腎功能損害、血尿、蛋白尿、粒細胞減少、聽力下降、視物模糊、骨骼肌疼痛等。可見，AZM不良反應(yīng)涉及面較廣，臨床使用時應(yīng)加強藥學監(jiān)護。

4用藥指導(dǎo)

4.1用藥指征臨床上，尤其是兒科，使用AZM時應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。AZM為大環(huán)內(nèi)酯類抑菌藥，其主要的適應(yīng)證是敏感菌導(dǎo)致的急性中耳炎、沙眼衣原體、肺炎支原體、上呼吸道感染、軟組織及皮膚感染、急性鼻竇炎、淋病奈瑟菌引起的子宮炎及尿道炎或衣原體非典型肺炎等，除了這些情況以外，一般不作為首選藥、常規(guī)藥。臨床醫(yī)生在給予患兒抗感染治療之前，應(yīng)首先進行細菌培養(yǎng)，我院采用的是咽拭子支原體檢查，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果來判斷是否需用AMZ。2歲以下的患兒口服AMZ的安全性及療效性尚未確定，16歲以下患兒注射AMZ的安全性也尚未確定，因此，兒科使用AMZ時要極其慎重。此外，臨床使用AMZ之前要詳細詢問患兒過敏史及對AMZ有不良反應(yīng)的家族史，尤其是一些過敏體質(zhì)的患兒，使用過程中及使用后都應(yīng)嚴密觀察對AMZ的反應(yīng)。同時應(yīng)牢記對紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏的患兒禁用AMZ。

4.2用法用量兒科使用AMZ應(yīng)首先考慮口服，盡可能避免注射，因為AMZ的口服制劑在兒科抗感染治療中應(yīng)用比較成熟，并得到了肯定。但目前市面上出售的AMZ口服制劑的口感都比較苦，兒童接受起來比較困難，導(dǎo)致依從性差，影響治療效果，臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊后可以選擇靜脈給藥，而且對于一些口服存在困難及病情較為嚴重的患兒，口服使用，不太現(xiàn)實，可以采用靜脈注射的方法給藥。選擇用量時也應(yīng)注意，我院一般采用10 mg/kg給藥，每日1次，5 d 1個療程。因為，AMZ是長效抗菌藥物，其血漿消除半衰期(t1/2β)為35～48 h，一般抗菌藥物每日血漿藥物濃度有60%的時間大于MIC即可有效的發(fā)揮抗菌作用，因此，只需每日1次給藥即可，且每個療程連續(xù)使用最多不超過5 d，若確需使用第2個療程，應(yīng)間隔3 d再給藥，防止因長時間用藥，藥物濃度蓄積，增加AMZ的不良反應(yīng)。同時，也要控制濃度和滴速，一般滴注液濃度不得高于2.0 mg/ml，每次滴注時間不得少于60 min，以減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，AMZ的溶媒也要注意，一般選擇5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液，其他的溶媒應(yīng)盡量避免使用，謹防不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，使用時間上也應(yīng)注意，雖然說明書上說可以飯前1 h或飯后2 h使用，但在實際使用過程中，空腹使用的患兒更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，不建議空腹使用，最好在飯后20~30 min靜脈滴注，飯后2 h口服，以最大限度的減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3不良反應(yīng)AMZ不良反應(yīng)較多，涉及面較廣，使用過程中應(yīng)嚴密觀察，加強監(jiān)護。如果過敏反應(yīng)較重可予葡萄糖酸鈣10 ml、維生素C1 g加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜滴，若過敏性休克嚴重者應(yīng)立即給予腎上腺素肌注并吸氧，避免引起休克死亡；對于服用AMZ造成肝損害的患者一般停藥后，經(jīng)保肝治療肝功能即可恢復(fù)，嚴重的患者必須經(jīng)過系統(tǒng)的治療，并應(yīng)注意定期檢查肝功能；若患者在用藥后出現(xiàn)雙腎區(qū)壓痛明顯、尿液發(fā)紅，應(yīng)及時給予酚磺乙胺注射液1.0 g肌注及5%葡萄糖500 ml加維生素C2.0 g靜脈滴注，每日1次，并維持水、電解質(zhì)平衡，補充蛋白質(zhì)等。部分患者出現(xiàn)嗜睡，呼吸深大，出現(xiàn)腎功能衰竭，若出現(xiàn)腎功能衰竭應(yīng)停藥，給予患者口服硝苯地平片10 mg，同時給患者滴注0.9%的氯化鈉100 ml加入還原型谷胱甘肽1.2 g，解決酸及鉀中毒，必要時患者進行透析治療使腎功能恢復(fù)正常；若出現(xiàn)比較嚴重的消化道反應(yīng)，而為了治愈疾病又不得不使用AMZ時，就可以應(yīng)用乙酰膽堿阻滯劑—山莨菪堿來解除胃腸平滑肌痙攣，從而緩解腹痛、惡心、等不適，同時，山莨菪堿能抑制腺體分泌，可改善肺循環(huán)，減少肺淤血[7]，對小兒肺炎的治療有一定的促進作用，但山莨菪堿也有一些不良反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、面紅、煩躁、腹脹等，應(yīng)用時應(yīng)嚴格掌握其用量、濃度及滴速，做好與患者的溝通工作，并告知患者多飲水，有報道[8]稱，為減輕患者胃腸道不適可以使用思密達與維生素兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可減輕腹瀉、腹痛、惡心等癥狀。

4.4藥物相互作用AMZ抗菌譜較廣，普通感染時，建議單用，盡可能不要聯(lián)合用藥，因為，AMZ與許多藥物聯(lián)合使用時都有相互作用，如與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃度，應(yīng)注意檢測血漿茶堿水平；與華法林合用時應(yīng)注意檢查凝血酶原時間；與抗癲癇藥卡馬西平合用時,AMZ可競爭抑制卡馬西平的代謝,卡馬西平又能通過肝臟粒體氧化酶降低AMZ的藥效;與強心藥地高辛合用時,由于AMZ可清除腸道中能滅活地高辛的菌群,導(dǎo)致地高辛腸肝循環(huán),使地高辛血藥濃度升高[9]，若臨床確實需要聯(lián)合使用，應(yīng)密切觀察。此外，若AMZ與中成藥聯(lián)合使用時，兩組液體之間應(yīng)更換輸液器或用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液沖管，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.5配伍禁忌AMZ最好不要與其他藥物在同一容器內(nèi)或同一靜脈通道內(nèi)使用，謹防不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

除此之外，還應(yīng)積極向患兒家長進行告知與心理護理: 在患兒用藥之前，告知患兒家長用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時告知他們不良反應(yīng)并不可怕，是可防可治的，并告知他們用藥過程中應(yīng)嚴密觀察患兒的反應(yīng)及自行解決的方法，消除家長的恐慌。另外，應(yīng)著重提醒家長不要擅自調(diào)節(jié)滴速，以免引起肺水腫等藥品不良反應(yīng)。在向家長告知AMZ不良反應(yīng)時，應(yīng)盡量避開患兒，避免加重患兒對用藥的恐懼心理[10]。在觀察不良反應(yīng)時，也應(yīng)注意不要對患兒有暗示性動作及話語，避免頻繁詢問，減少患兒的心理負擔。

綜上分析，AMZ不良反應(yīng)類型呈多樣化，與性別無關(guān)，可發(fā)生在兒童的各個年齡段，嬰幼兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，更易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，兒科使用注射用乳糖酸阿奇霉素時，應(yīng)特別注意，嚴格掌握其用藥指征，使用時密切觀察患兒的反應(yīng)，應(yīng)充分發(fā)揮臨床藥師的作用，加強用藥指導(dǎo)，謹防不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理，盡量減小對患兒的危害，促進臨床合理用藥。

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[作者單位] 江蘇省徐州市婦幼保健院 藥事科，221009

·藥物與臨床·

收稿日期：(2015-05-26)

[中圖分類號]R 978.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)01-0097-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.01.046

[作者簡介]張靜(1983-)，女，主管藥師，大學。