汪　暉，楊純子，徐　蓉，曾鐵英，尹世玉，陳　英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

?

我國44所綜合醫(yī)院延伸護理服務開展現(xiàn)狀的調查分析

汪暉，楊純子，徐蓉，曾鐵英，尹世玉，陳英

Survey and analysis of implementation status quo of

transitional care of 44 general hospitals in China

Wang Hui,Yang Chunzi,Xu Rong,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要:[目的]了解我國醫(yī)院延伸護理服務的開展現(xiàn)狀,分析延伸護理服務實踐中面臨的主要問題,為衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構制定延伸護理服務相關政策和流程提供參考依據(jù)。[方法]通過自設問卷對全國44所綜合醫(yī)院進行調查,內容包括開展延伸護理服務的時間、內容、形式、執(zhí)行者等。[結果]43所(97.7%)醫(yī)院已開展延伸護理服務,其中11所(25.6%)醫(yī)院有專門的組織機構負責延伸護理服務的運營和管理,15所(34.9%)醫(yī)院收取了相應的費用,23所(53.5%)醫(yī)院進行了效果評價。開展率較高的延伸護理服務內容為用藥指導(100.0%)、飲食指導(100.0%)、生活方式指導(95.3%)、疾病相關知識宣教(95.3%)；形式為出院宣教(100.0%)、電話/短信隨訪(100.0%)、舉辦健康知識講座(95.3%)。主要執(zhí)行者為責任護士(90.7%)和專科護士(76.7%)。[結論]延伸護理服務在我國已初步開展起來,但仍處于初級階段,需進一步探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀、能夠滿足我國病人需求、可持續(xù)發(fā)展的延伸護理服務模式,并制定相關政策,以推進延伸護理服務事業(yè)的發(fā)展。

關鍵詞:醫(yī)院;延伸護理;現(xiàn)狀;調查

延伸護理(transitional care)是指當病人在不同地點間或在同一地點不同照護等級間轉移時,向其提供的院外健康指導和專業(yè)護理[1],有助于提高家庭照護質量,彌補照護在醫(yī)院與社區(qū)之間的脫節(jié)問題。國外從20 世紀90 年代末就開始注意到了出院病人的延伸護理[2],目前多數(shù)發(fā)達國家已建立較完善的出院延伸護理系統(tǒng),形成了基于醫(yī)院和基于社區(qū)的多種延伸護理服務模式[3],由包括醫(yī)生、高級實踐護士(APN)、康復治療師、社會工作者等在內的多學科團隊完成,在提高病人功能指標、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質量、降低再入院率、降低醫(yī)療花費等方面取得了顯著成效[4-5]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011年—2015年)》中指出,醫(yī)療機構充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢,將護理服務延伸到家庭和社區(qū),更加注重病人的延續(xù)性護理和康復,拓展護理服務領域,在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發(fā)揮積極作用[6]。為了解我國延伸護理服務開展現(xiàn)況,分析醫(yī)院在延伸護理服務實踐中面臨的主要問題,為衛(wèi)生部門及醫(yī)療機構制定延伸護理服務相關政策和流程提供參考依據(jù),本研究對我國44家二級、三級綜合醫(yī)院進行了調查,現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象通過方便抽樣法,選擇上海、廣東、湖北、河南、重慶、新疆等12個省市的44所二級、三級綜合性醫(yī)院為調查對象,醫(yī)院的基本情況見表1。

表1　醫(yī)院的基本情況(n=44)

1.2研究方法

1.2.1調查工具采用“出院病人延伸護理服務現(xiàn)況調查表”進行調查。問卷由研究者在文獻回顧的基礎上自行設計,內容包括兩部分:①醫(yī)院的基本情況，包括醫(yī)院級別、所在地等；②出院病人延伸護理服務開展現(xiàn)況，包括是否開展延伸護理、開展的病種、內容、形式、收費等方面。選取來自老年護理、臨床護理、護理管理等領域的11位專家對問卷的內容進行了兩輪專家評定,內容效度(S-CVI/Ave)為0.98。

1.2.2調查方法問卷設有統(tǒng)一的指導語,研究者聯(lián)系擬調查醫(yī)院的護理部主任并發(fā)放問卷,該院護理管理者填寫后寄回。本次調查共發(fā)放問卷46份,回收44份,回收率95.7%。

1.2.3統(tǒng)計學方法本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用頻數(shù)、構成比等指標進行統(tǒng)計描述；用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷,對于四格表中有理論頻數(shù)(T)<5時,采用Fisher確切概率法。

2結果

2.1開展延伸護理的基本情況在參與調研的44所醫(yī)院中,43所(97.7%)已開展延伸護理服務,起始時間為1989年—2014年(二級醫(yī)院2006年—2014年,三級醫(yī)院1989年—2013年),中位數(shù)為2010年。其中為內科病人開展延伸服務的有42所(97.7%),外科42所(97.7%),婦產科37所(86.0%),兒科35所(81.4%)。開展率排序前10位的病種見表2。11所醫(yī)院(25.6%)有專門的組織機構負責延伸護理服務的運營和管理,其中4所由醫(yī)院特定部門進行管理,如護理部、公共衛(wèi)生科等,5所醫(yī)院成立了專門機構以承擔延伸服務工作,如病人隨訪工作站、健康咨詢室、社區(qū)服務中心等。在提供延伸護理服務后,15所醫(yī)院(34.9%)收取了材料費、診療護理費等相應的費用,23所醫(yī)院(53.5%)進行了效果評價。

表2　開展延伸護理服務率排序前10位的病種(n=43)

2.2開展延伸護理服務的內容開展率較高的延伸護理服務內容為用藥指導、飲食指導、生活方式指導、疾病知識宣教、運動指導。見表3。

表3　開展延伸護理服務的內容　所(%)

2.3開展延伸護理服務的形式開展率較高的延伸護理服務形式為出院宣教、電話/短信隨訪、舉辦健康知識講座、建立病友俱樂部、開設?？谱o理門診。見表4。

表4　開展延伸護理服務的形式　所(%)

2.4延伸護理服務的執(zhí)行者參與調查的醫(yī)院中,延伸護理服務有責任護士參與的39所(90.7%),?？谱o士33所(76.7%),醫(yī)生19所(44.2%),護士長16所(37.2%),社區(qū)護士6所(14.0%),多學科團隊6所(14.0%)。

3討論

3.1延伸護理服務在我國已初步開展起來在本研究回收的44份醫(yī)院問卷中,延伸護理服務開展率高達97.7%。有醫(yī)院自1989年起對延伸護理進行了初步探索,多數(shù)醫(yī)院從2010年開始開展,至今超過80%的醫(yī)院開展延伸護理服務已廣泛覆蓋了內科、外科、兒科、婦產科等各臨床科室。由表2可以看出,醫(yī)院在延伸護理服務對象的選擇上更傾向于慢性病、腫瘤等出院后仍需長期治療照護的病人,以及產婦、早產兒等對健康知識和專業(yè)照護有較高需求的病人,對象的選擇與延伸護理服務為出院病人提供持續(xù)衛(wèi)生保健的目標相一致。可見延伸護理服務在我國已初步開展起來。

3.2延伸護理服務內容和形式較為多樣化,但仍有改善的空間由表3可知,90%以上的醫(yī)院在病人出院時為其提供藥物、飲食、生活方式等各方面的健康教育,幫助病人回家后進行自我管理,有助于改善臨床結局。多數(shù)醫(yī)院在各項護理操作方面也均有涉及,但開展率普遍低于健康教育,不利于慢性病病人、老年病人和術后病人在出院后的康復。分析其原因,可能與病人居住地較為分散,給居家訪視和提供?？谱o理帶來一定的困難有關。表4顯示,我國醫(yī)院開展延伸護理服務的形式較為多樣化,在傳統(tǒng)形式如出院宣教、電話/短信隨訪、家庭訪視的基礎上,健康講座、護理門診、病友俱樂部、網(wǎng)絡平臺等新興形式也得到了廣泛的應用。其中建立醫(yī)院社區(qū)雙向轉診、開展信件隨訪和成立延伸護理中心的醫(yī)院較少,可能與我國目前社區(qū)醫(yī)療條件有限、雙向轉診機制不健全,信件時效性不強、易失訪,延伸護理還未系統(tǒng)開展起來等因素有關。為了滿足出院病人對居家健康照護多樣化的需求,需在綜合考慮疾病特點、病情輕重、病人接受能力、病人居住地等情況的基礎上,為其設計盡可能多樣化、具有針對性的延伸護理方案。

3.3二級、三級醫(yī)院延伸護理服務的開展有一定差距將二級、三級醫(yī)院開展延伸護理服務的內容和形式進行對比(表3、表4),總體來說三級醫(yī)院在延伸護理服務內容和形式的選擇上更為多樣化。二級、三級醫(yī)院在提醒復診、心理疏導、居家環(huán)境評估3項內容和建立病友俱樂部、健康教育網(wǎng)絡平臺、家庭訪視、信件隨訪4種形式的開展率差距較大(P<0.05)。與三級醫(yī)院相比,二級醫(yī)院疾病譜較窄、收治病人病情較輕、醫(yī)院資源較少、人力較為缺乏,但是二級醫(yī)院病人中慢性病病人和老年病人所占比例較大,其對提醒復診、心理疏導、居家環(huán)境評估、病友俱樂部、家庭訪視等方面的高需求仍然存在,應提高對病人出院后居家照護的重視,充分利用醫(yī)院的人力、物力資源,為出院病人提供更加全面豐富的延伸護理服務。

3.4延伸護理服務缺乏統(tǒng)一管理,執(zhí)行者較為單一本調查結果顯示,僅25.6%的醫(yī)院有專門的組織機構負責延伸護理服務的運營和管理,出院病人延伸護理服務多由科室責任護士(90.7%)和專科護士(76.7%)兼職完成,而少有多學科團隊(14.0%)的參與。分散化的管理模式使得延伸護理服務缺乏規(guī)范性和質量控制體系,單一的執(zhí)行者不僅增加了護士的工作負擔,專業(yè)知識的局限性也使得僅靠護士難以滿足病人多方面的需求,需要取得醫(yī)生、藥劑師、康復師等多種專業(yè)人員的合作。但是由于工作時間、工作地點、人力資源、對團隊合作的認知等各方面原因的制約,多學科團隊模式在延伸護理服務中的應用仍不成熟。醫(yī)院可建立延伸護理服務中心并設置專職延伸護理崗位,由經(jīng)過培訓后的護士承擔延伸護理服務的組織與管理工作,對病房開展延伸服務進行系統(tǒng)培訓和支援。成立以護士為主導的、包含了醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師、藥劑師等專業(yè)的跨學科延伸護理團隊,探索各學科人員最佳的合作方式與分工方案,負責延伸護理服務的計劃與實施,以減輕病房護士的壓力,提高延伸護理服務質量。

3.5社區(qū)醫(yī)療資源利用不足由于醫(yī)院資源有限,家庭照護缺乏專業(yè)性,對于慢性病和疾病恢復期長的病人,社區(qū)衛(wèi)生服務機構更適于提供長時間持續(xù)性的醫(yī)療照護。本研究調查對象中,僅6所(14.0%)醫(yī)院有社區(qū)護士參與延伸護理服務,19所(44.2%)醫(yī)院建立了醫(yī)院社區(qū)雙向轉診,可見對社區(qū)醫(yī)療資源的利用還遠遠不夠。但是目前醫(yī)院社區(qū)雙向轉診制度的實施在我國尚處于起步階段,仍存在轉診機制不健全、社區(qū)醫(yī)療資源和技術力量薄弱等各方面的障礙[7-9],也有調查顯示,出院病人更傾向于由醫(yī)院醫(yī)生和護士為自己提供延伸護理服務,對社區(qū)醫(yī)生和護士需求較低。可以看出,醫(yī)療照護從醫(yī)院到社區(qū)的延伸還存在很大的困難[10]。應進一步加強對雙向轉診制度的宣傳和執(zhí)行力度,優(yōu)化轉診流程,建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)院的合作關系,整合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的資源,使出院病人得到持續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療照護,確保延伸護理服務的可持續(xù)發(fā)展。

3.6延伸護理服務效果評價機制尚不完善效果評價不僅是對結局的衡量,也是持續(xù)質量改進的重要工具。常見的延伸護理服務效果評價指標有衛(wèi)生經(jīng)濟指標、臨床結果指標、病人功能水平指標和滿意度指標等[3]。本研究中僅半數(shù)醫(yī)院(53.5%)對延伸護理服務進行了效果評價,也有研究表明我國延伸護理普遍缺乏對衛(wèi)生服務利用的效果評價,對臨床結果指標和病人功能指標的選擇較為單一,也未見本土化延伸護理效果評價量表的開發(fā)與使用[11-12],不利于服務質量的改進,難以保證延伸護理服務的效果。在開展延伸護理服務過程中應科學選擇評價指標與工具,進行全面、動態(tài)的效果評價并及時反饋和調整,以達到理想結局。

3.7缺乏針對延伸護理服務的收費和醫(yī)保政策目前我國還未出臺相應的收費政策,多數(shù)醫(yī)院免費為出院病人提供延伸護理服務,本研究中僅15所醫(yī)院(34.9%)收取了材料費、診療護理費等相應的費用。收取一定費用能夠維持醫(yī)院和科室延伸護理服務的正常運轉,提高護士的積極性,但對出院病人會造成經(jīng)濟上的壓力。有調查發(fā)現(xiàn),沒有醫(yī)保的病人出院后會得到較少、較低質量的醫(yī)療照護,死亡率高于醫(yī)保病人[13]。美國2013年更新的醫(yī)保醫(yī)師費用表規(guī)則規(guī)定,由醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)支付出院后延伸護理服務費用[14]。我國衛(wèi)生部門可將延伸護理收費納入醫(yī)保范圍,以減輕病人經(jīng)濟壓力,提高病人對延伸護理服務的接受度,達到使更多病人出院后得到持續(xù)專業(yè)的衛(wèi)生保健的目的。

4小結

綜上所述,延伸護理服務在我國已初步開展起來,延伸護理服務內容和形式較為多樣化,但仍處于起步階段,不同級別醫(yī)院間的開展情況存在一定差距,在管理模式、執(zhí)行者、社區(qū)資源利用、效果評價機制、收費政策等各方面還有待完善,無法滿足出院病人復雜、長期的居家照護需求。需進一步探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀、能夠滿足我國病人需求、可持續(xù)發(fā)展的延伸護理服務模式,并制定相關政策,以推進延伸護理服務事業(yè)的發(fā)展。

參考文獻:

[1]Coleman EA,Boult C.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc,2003,51(4):556-557.

[2]毛惠娜,劉雪琴.出院病人延續(xù)護理服務模式的探討[J].護理研究,2005,19(7B):1294-1295.

[3]尚少梅.國外延續(xù)護理的發(fā)展及啟示[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(1):1-3.

[4]Prvu Bettger J,Alexander KP,Dolor RJ,etal.Transitional care after hospitalization for acute stroke or myocardial infarction：a systematic review[J].Ann Intern Med,2012,157(6):407-416.

[5]Boult C,Green AF,Boult LB,etal.Successful models of comprehensive care for older adults with chronic conditions：evidence for the Institute of Medicine’s “retooling for an aging America” report[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(12):2328-2337.

[6]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關于印發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》的通知[EB/OL].(2012-01-06)[2015-04-08].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3593/201201/53897.shtml

[7]唐永崗.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的現(xiàn)狀與模式進展[J].中國醫(yī)院,2014,18(7):44-45.

[8]張友惠,楊云智,易小青,等.醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理的SWOT分析[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2014,12(15):76-78.

[9]梅玲明,陳翔,姚咸省,等.依托雙向轉診平臺開展延續(xù)護理干預的實踐[J].中國護理管理,2014,14(6):634-636.

[10]汪暉,楊純子,徐蓉,等.46所綜合性醫(yī)院出院患者延伸護理服務需求的調查分析[J].護理學雜志,2015,30(9):93-95.

[11]錢春榮,朱京慈,楊燕妮.國內外延續(xù)護理的研究方案及構建[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(21):2481-2485.

[12]姚立群,龐書勤,鄭麗維,等.連續(xù)性護理的概念內涵及測量工具的研究進展[J].中華護理雜志,2013,48(11):1026-1029.

[13]Sacks GD,Hill C,Rogers SOJr.Insurance status and hospital discharge disposition after trauma：inequities in access to postacute care[J].J Trauma,2011,71(4):1011-1015.

[14]American Nurses Association.New medicare rule to pay APRNs for transitional care management[EB/OL].(2013-01-16)[2015-04-08].http://www.nursingworld.org/EspeciallyForYou/AdvancedPracticeNurses/APRN-News/New-Medicare-Rule-to-Pay-APRNs-for-Transitional-Care-Management.html.

(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-08-13;修回日期:2016-01-13)

作者簡介汪暉,主任護師,本科,單位:430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；楊純子、徐蓉、曾鐵英、尹世玉、陳英單位:430030,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

基金項目中華護理學會2014年度立項科研課題,編號,ZHKY201403。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.026

文章編號：1009-6493(2016)02A-0465-04