馬曉光，郝　明（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧大連60；.大連醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連6044）

臨床診斷學(xué)多元化混合教學(xué)模式的構(gòu)建及應(yīng)用

馬曉光1，郝明2（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧大連116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連116044）

【提要】構(gòu)建基于數(shù)字化教學(xué)平臺的臨床診斷學(xué)多元化混合式教學(xué)模式，即將面對面的課堂教學(xué)模式、引導(dǎo)式教學(xué)模式、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式有效結(jié)合，在教學(xué)中利用數(shù)字化教學(xué)平臺強(qiáng)大的學(xué)習(xí)和交流功能，更好地適應(yīng)臨床診斷學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)，有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，提高臨床診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

教育，醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法；學(xué)生，醫(yī)科；臨床診斷學(xué)；混合式教學(xué)

隨著高等教育信息化的迅速發(fā)展，教與學(xué)的方式已經(jīng)發(fā)生了驚人的改變。現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，引發(fā)了醫(yī)學(xué)教育工作者對如何充分利用現(xiàn)代科技手段、提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動參與性，以及如何充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用、人格影響、學(xué)習(xí)和研究方法滲透的優(yōu)勢等問題的共同關(guān)注。在此大背景下，人們提出了混合式學(xué)習(xí)和混合式教學(xué)模式。所謂混合式教學(xué)模式，就是將傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢和數(shù)字化學(xué)習(xí)的優(yōu)勢結(jié)合起來的一種多元化的教學(xué)模式。也就是說，既要發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又要充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性［1］。多元化混合式教學(xué)模式是教學(xué)理念的一種提升，這種提升不僅會使教師的自身角色、教學(xué)模式、教學(xué)策略發(fā)生改變；同時，也在分析學(xué)生需要、教學(xué)內(nèi)容、實(shí)際教學(xué)環(huán)境的基礎(chǔ)上，通過利用多元化數(shù)字化教學(xué)和課堂教學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，改變學(xué)生的認(rèn)知方式，提高學(xué)生的認(rèn)知效果，以達(dá)到最好的學(xué)習(xí)目標(biāo)［2］。

臨床診斷學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的重要橋梁，但因其教學(xué)內(nèi)容注重各種醫(yī)學(xué)基本臨床技能的培養(yǎng)，以傳統(tǒng)的面對面教學(xué)模式，在課程的教學(xué)中缺少基礎(chǔ)課程系統(tǒng)性強(qiáng)及臨床課程趣味性高，學(xué)生缺少學(xué)習(xí)興趣而教學(xué)效果欠佳。那么，探索一種新的教學(xué)方式，將內(nèi)容紛繁、抽象的臨床診斷學(xué)知識傳授給學(xué)生，使學(xué)生靈活掌握臨床基本技能，對于臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)具有重要意義。因此，近年在臨床診斷學(xué)教學(xué)中，本校在以往傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，逐漸嘗試引導(dǎo)式教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人（simulatedpatient，SP）教學(xué)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)等教學(xué)模式，全方位開發(fā)互動式交流的臨床診斷學(xué)數(shù)字化課程，建立了多元化混合式數(shù)字化教學(xué)模式，使傳統(tǒng)教學(xué)模式和多元化數(shù)字化教學(xué)模式優(yōu)勢互補(bǔ)，充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和學(xué)習(xí)興趣，同時為教師提供了良好的教學(xué)改革探索與實(shí)踐平臺。

1　傳統(tǒng)化教學(xué)模式

臨床技能的培養(yǎng)是臨床診斷學(xué)的主要內(nèi)容，傳統(tǒng)教學(xué)方式是學(xué)生通過課堂教授基本知識、臨床見習(xí)中在教師帶領(lǐng)下與患者接觸進(jìn)行問診、采集疾病信息，技能學(xué)習(xí)和訓(xùn)練很大程度上依賴于實(shí)際臨床工作環(huán)境，在真實(shí)的患者身上進(jìn)行。這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式存在很多的弊端和風(fēng)險：如技能水平未達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生參與臨床技能實(shí)踐，醫(yī)療風(fēng)險增加，尤其是學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇、各種穿刺等技能操作，因不能直接在患者身上實(shí)踐而受到極大限制［3］。即使在模型上操作，也可能會存在某些誤導(dǎo)，不能很好地體會。同時，患者自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療矛盾日益加劇，造成對見習(xí)學(xué)生缺乏必要的配合。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前臨床診斷學(xué)教學(xué)，開拓新的臨床診斷學(xué)教學(xué)模式，采取多元化教學(xué)模式彌補(bǔ)單一傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足尤為重要。

2　引導(dǎo)式教學(xué)模式

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（team based learning，TBL）是近年廣泛受到重視和應(yīng)用的教學(xué)模式［4］。PBL教學(xué)模式是通過提出問題、教師引導(dǎo)、學(xué)生解答使學(xué)生對某一個問題的相關(guān)知識深入掌握。CBL在PBL的基礎(chǔ)上，針對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)特點(diǎn)，引入臨床病例的教學(xué)方法，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論。通過真實(shí)情景或事件形成的案例來培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，探討問題，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力［5］。TBL教學(xué)是團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)形式，既能發(fā)揮小組教學(xué)的優(yōu)勢，又能克服小組教學(xué)師生比例小的缺點(diǎn)；先由學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)討論，然后由多個團(tuán)隊(duì)共同討論，最后由教師指導(dǎo)。

進(jìn)行PBL、CBL、TBL教學(xué)的前提是要有合適并適合用于討論的案例為基礎(chǔ)，學(xué)生通過討論加強(qiáng)對疾病的學(xué)習(xí)，變被動為主動，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。如臨床診斷學(xué)中的心臟查體一直是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，學(xué)生在沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的前提下，第1次接觸這些知識會覺得很抽象、難理解。采用PBL教學(xué)方式，以典型生動的臨床病例為契入點(diǎn)，引起學(xué)生的興趣，然后根據(jù)教學(xué)大綱要求提出知識點(diǎn)問題，逐步引導(dǎo)學(xué)生相互討論，相互實(shí)踐操作，在寓教于樂、寓教于實(shí)踐中輕松掌握。

3　SP教學(xué)模式

1968年由美國人Barrow最先提出SP的概念，又稱模擬病人。選擇非臨床醫(yī)療工作的健康人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后準(zhǔn)確表現(xiàn)出某些疾病的臨床癥狀、體征，恰當(dāng)陳述病史而愿意接受臨床檢查者［6］。1992年，我國華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)率先在國內(nèi)開始建立SP探索臨床教學(xué)改革，在臨床診斷學(xué)的教學(xué)和考核中，SP主要用于訓(xùn)練和考核學(xué)生的問診、查體、技能操作等，SP豐富了臨床診斷學(xué)教學(xué)手段，成為醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊工具。與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，SP主要有提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)際操作能力，教學(xué)效果的評定更趨公平、客觀等優(yōu)點(diǎn)。與此同時，SP也存在很多缺點(diǎn)：臨床上SP多從社會上招募，文化層次及理解力良莠不齊，達(dá)到相同培訓(xùn)預(yù)期效果存在一定的問題；培訓(xùn)費(fèi)用及使用費(fèi)用需要額外支出；SP導(dǎo)致學(xué)生對實(shí)際患者臨床癥狀的多樣化認(rèn)識不夠。

近年來國內(nèi)某些院校采用了學(xué)生（高年級學(xué)生）充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardi-zed patient，SSP）對低年級學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和考核。SSP采取化妝、表演等方式，最大限度模擬臨床病例，激發(fā)低年級學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時避免了面對臨床患者時的緊張和思路不清而出現(xiàn)混亂問診的現(xiàn)象，便于知識的掌握。本校在臨床診斷學(xué)的技能考核部分采用這種方式。即2名學(xué)生一組，一名學(xué)生根據(jù)抽簽內(nèi)容做出相應(yīng)的癥狀和體征，另一名學(xué)生則根據(jù)其表現(xiàn)做出臨床診斷或臨床技能操作，如腹部查體、神經(jīng)反射等，這樣使受試雙方都接受考核，并且能夠相互指出對方操作的不足，相得益彰。

4　虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)的教學(xué)輔助功能日趨顯著。虛擬仿真技術(shù)，又稱虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，是用計(jì)算機(jī)創(chuàng)建一個可視化試驗(yàn)操作環(huán)境。醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室包含“實(shí)物訓(xùn)練平臺”和“虛擬仿真訓(xùn)練平臺”兩部分。臨床診斷學(xué)虛擬實(shí)驗(yàn)室配有仿真SP、臨床仿真實(shí)驗(yàn)?zāi)K（可高度模擬人心肺聽診、腹部觸診、心肺復(fù)蘇及腰椎穿刺等訓(xùn)練）、臨床醫(yī)學(xué)模塊（主要開展心臟停搏、心律失常等臨床訓(xùn)練綜合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目）。通過操作這些虛擬實(shí)驗(yàn)儀器和設(shè)備，學(xué)生可以在仿真SP身上進(jìn)行各種穿刺操作，并且可以反復(fù)進(jìn)行，達(dá)到與真實(shí)實(shí)驗(yàn)相一致的教學(xué)目的和要求［7-9］。醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室既可進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)，解決教學(xué)資源短缺的難題；也可解決傳統(tǒng)教學(xué)中的各種弊端，豐富臨床教學(xué)手段，避免醫(yī)療糾紛。

臨床診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要過渡，做好臨床診斷學(xué)教學(xué)工作是醫(yī)學(xué)教育的重中之重。因此，采用多元化教學(xué)模式的有機(jī)結(jié)合，可以極大促進(jìn)學(xué)生對臨床診斷學(xué)理論與實(shí)踐的理解，提高學(xué)生實(shí)際操作能力，有助于轉(zhuǎn)化學(xué)生臨床思維模式，并加強(qiáng)其合作、創(chuàng)新、溝通能力。引導(dǎo)學(xué)生掌握混合式學(xué)習(xí)方法，靈活自如地使用多元化數(shù)字化平臺學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、考試等活動，極大地提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。同時，學(xué)生也可以根據(jù)平臺提供的器材自主設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，觀察不同條件下的實(shí)驗(yàn)對象，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維。在今后的教學(xué)中，本校將進(jìn)一步探索多元化混合教學(xué)模式在臨床診斷學(xué)中的應(yīng)用，提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

［1］趙秋霞.基于Blackboard網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的內(nèi)科學(xué)混合式教學(xué)模式構(gòu)建［J］.中國成人教育，2012（16）：148-149.

［2］馬國剛，熊文，張清學(xué).現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育混合式教學(xué)模式的構(gòu)建［J］.中國成人教育，2011（13）：130-132.

［3］黃坪，李紅松，潘克儉，等.基于MOCC的醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室建設(shè)探討［J］.實(shí)驗(yàn)技術(shù)與管理，2014，31（12）：104-106.

［4］劉永正，付璐璐，鄭連文.多元化教學(xué)模式在生殖醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.長春師范大學(xué)學(xué)報，2015，34（6）：138-140.

［5］呂艷，黃龍堅(jiān)，張亞萍，等.基于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)新能力的診斷學(xué)教學(xué)模式探討［J］.大眾科技，2013（5）：234-236.

［6］Sasson VA，Blatt B，Kallenberg G，et al."Teach 1，do 1...better"：superior communication skills in senior medical students serving as standardizedpatient——examiners for their junior peers［J］.Acad Med，1999，74（8）：932-937.

［7］蒲丹，周舟，任安杰，等.多層次綜合性虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心建設(shè)經(jīng)驗(yàn)初探［J］.實(shí)驗(yàn)技術(shù)與管理，2014，31（3）：5-8.

［8］胡曉松，潘克儉，張曉，等.依托虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)平臺促進(jìn)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新能力［J］.中國現(xiàn)代教育裝備，2015（1）：6-8.

［9］鄒莉萍，黃從新，董衛(wèi)國，等.虛擬實(shí)驗(yàn)室在臨床診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與體會［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（1）：70-71.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.057

C

1009-5519（2016）14-2255-03

（2016-03-16）