楊樹敏，王娜

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030006)

?

關(guān)于山西省大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀的探究

楊樹敏，王娜

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西 太原 030006)

大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，是對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的需要自付的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷補(bǔ)償?shù)闹贫?。這篇文章在分析山西省目前大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，針對(duì)其籌資能力、統(tǒng)籌層次以及保障水平等方面提出了一系列建議及措施。

大病保險(xiǎn)；籌資標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌層次

1 引言

大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，是對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的需要自付的醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷補(bǔ)償?shù)闹贫龋軌蚓徑獯蟛』颊摺耙虿≈仑?，因病返貧”的問題。為了緩解大病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，從2013年開始，山西省先在陽泉、運(yùn)城等市展開了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。根據(jù)人社廳的數(shù)據(jù)，截止到2015年10月底，山西省11個(gè)市已全部啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，覆蓋范圍為所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。

2 山西省大病保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀分析

雖然山西省已在全省開展了大病保險(xiǎn)制度，但在具體政策實(shí)施過程過仍然存在一系列問題，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：

2.1 籌資能力不足。山西省采用比例籌資的方式，從社會(huì)成員繳納的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出5%-10%充當(dāng)大病保險(xiǎn)基金。根據(jù)2011年國務(wù)院醫(yī)改辦的抽樣估算，我國大病發(fā)生率為0.3%，若按照50%的支付比例來計(jì)算，其籌資水平平均每人每年應(yīng)達(dá)到45元左右。以太原市為例，山西省衛(wèi)計(jì)委公布的太原市2015年關(guān)于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌資金的標(biāo)準(zhǔn)為每人每年23.5元，這低于理論上的籌資水平，會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)的基金收入嚴(yán)重不足，根本無法支付大病患者高額的醫(yī)療支付費(fèi)用。

2.2 統(tǒng)籌層次不高。大病保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，把多數(shù)人的資金集中起來抵御少數(shù)人的風(fēng)險(xiǎn)，充分體現(xiàn)了“大數(shù)法則”。從全國范圍來看，到目前為止，吉林、西藏、青海等省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。由于山西省各市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資能力各不相同，因此目前山西省的大病保險(xiǎn)實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌。山西省低層次的資金統(tǒng)籌使得參保者抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力不足，醫(yī)療資源也始終無法得到合理配置。因此對(duì)于山西省的大病保險(xiǎn)來說，需要進(jìn)一步從市級(jí)向省級(jí)以至于國家級(jí)統(tǒng)籌層次轉(zhuǎn)變。

2.3 保障水平偏低。一個(gè)地區(qū)大病保險(xiǎn)保障水平的高低，可以從其起付線和支付比例兩個(gè)指標(biāo)來考量，大病保險(xiǎn)的起付線能決定了大病保險(xiǎn)的保障范圍，而支付比例則規(guī)定了大病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平。

山西省規(guī)定的大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線為1萬元，與甘肅、青海、寧夏等省(其中甘肅和青海省為5000元、寧夏省為6000元)來說仍然偏高，山西省大病保險(xiǎn)的高起付線使其只對(duì)于少數(shù)產(chǎn)生巨額費(fèi)用的患者有保障作用，限制了大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象的范圍，不利于資源的有效配置。

從支付比例的方面來看，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不斷提高，山西省的支付水平(1萬至5萬元、5萬至10萬元、10萬至20萬元、20萬至30萬元、30萬元以上的部分，分別按照55%、65%、75%、80%、85%的比例支付)雖然在不斷提高，但與部分規(guī)定了具體支付比例標(biāo)準(zhǔn)的省份相比仍然不足，山西省的支付區(qū)間劃分更細(xì)。因此山西省還需進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的支付水平，充分保障參保人及時(shí)就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

在大病保險(xiǎn)實(shí)施過程中，山西省還規(guī)定了40萬元的最高支付限額，即封頂線。雖然山西省為了防止參保人因重大疾病產(chǎn)生的巨額費(fèi)用而“因病致貧，因病返貧”，自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可以進(jìn)行50%的二次報(bào)銷，但是對(duì)于產(chǎn)生巨額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的患者來說，這種報(bào)銷力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。封頂線的設(shè)置在一定程度上影響了患者的支付能力，限制了大病保險(xiǎn)的保障水平。

3 關(guān)于山西省大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀提出的建議

目前山西省大病保險(xiǎn)的問題主要體現(xiàn)在籌資水平低、統(tǒng)籌層次不高、保障水平低等方面，對(duì)此，筆者提出了一系列的解決措施及建議。

3.1 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立多渠道的籌資機(jī)制。山西省大病保險(xiǎn)目前尚處在起步階段，面對(duì)籌資水平低、籌資能力不足的問題，山西省應(yīng)統(tǒng)一并提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立一個(gè)多渠道的籌資機(jī)制。第一，山西省要盡快實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，逐步消除城鄉(xiāng)之間資源配置的不平等現(xiàn)象，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)發(fā)展；第二，將比例籌資與精算定價(jià)相結(jié)合，并逐步提高籌資比例，即增加從城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出資金的比例；第三，根據(jù)山西省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度結(jié)余狀況，適當(dāng)提出一部分作為大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充資金，減輕參保者的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；第四，充分利用社會(huì)各界的力量，發(fā)揮社會(huì)捐助的作用，充實(shí)大病保險(xiǎn)資金。

3.2 提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。由于山西省地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，目前大病保險(xiǎn)實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低。對(duì)此，山西省應(yīng)該綜合各個(gè)地區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況，建立省級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑資金，逐步由市級(jí)統(tǒng)籌提高到省級(jí)統(tǒng)籌，解決山西省人民看病貴，尤其是看大病貴的問題，實(shí)現(xiàn)各個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源的合理配置。

3.3 提高大病保險(xiǎn)保障水平。在保障水平方面，第一，山西省應(yīng)綜合城鄉(xiāng)居民人均純收入與患大病所需支付的高額費(fèi)用情況等多種因素，適當(dāng)降低大病保險(xiǎn)的起付線，從而擴(kuò)大保障對(duì)象的范圍；第二，山西省要進(jìn)一步提高參保者發(fā)生大病風(fēng)險(xiǎn)后大病保險(xiǎn)的支付比例，增強(qiáng)報(bào)銷力度，防止參保者“因病致貧，因病返貧”；第三，提高甚至取消封頂線，一方面簡化了工作程序，另一方面有利于減輕發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第四，提高各地區(qū)和各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免患者“小病大醫(yī)”。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接。山西省要建立一套統(tǒng)一多層次的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的有效銜接。當(dāng)參保者發(fā)生大病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，首先由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)來保障支付，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障費(fèi)用的部分，由大病保險(xiǎn)按照規(guī)定比例支付。對(duì)于家庭困難的大病患者，可按規(guī)定申請(qǐng)大病醫(yī)療救助以支付高額醫(yī)療費(fèi)用。

[1] 吳海波.大病保險(xiǎn)籌資與控費(fèi)機(jī)制改革研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),第33卷第5期，2014-05.

[2] 王琬.大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較[N].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版),2014-05.

楊樹敏(1992-)，女，山西晉城人，現(xiàn)為山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障理論與制度。

D625

A

1671-1602(2016)20-0120-01