田雪嬌，王彥剛

1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

李佃貴教授濁毒學(xué)說論治膽汁反流性胃炎經(jīng)驗(yàn)介紹

田雪嬌1，王彥剛2

1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011

濁毒學(xué)說；膽汁反流性胃炎；辨證論治

隨著現(xiàn)代生活壓力的增大，膽汁反流性胃炎的患病人數(shù)與日俱增，人們對(duì)膽汁反流性胃炎的關(guān)注也越來越多。膽汁反流性胃炎亦稱堿性反流性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，減弱胃黏膜屏障功能而導(dǎo)致的胃黏膜慢性炎癥[1]。目前，西醫(yī)主要是抑酸止痛、保護(hù)胃黏膜和促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥治療，但療效尚不理想。

李佃貴教授從事中醫(yī)事業(yè)40余年，承大醫(yī)之心，行大醫(yī)之道，全身心致力于中醫(yī)脾胃病研究，在中醫(yī)脾胃、肝膽等內(nèi)科疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他在努力挖掘歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)“濁”和“毒”記述的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，首創(chuàng)“濁毒學(xué)說”，并基于濁毒理論治療膽汁反流性胃炎，效果甚好。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，受益匪淺，茲將李佃貴教授運(yùn)用濁毒學(xué)說治療膽汁反流性胃炎的經(jīng)驗(yàn)擷要如下。

1 濁毒并稱，膠結(jié)致病

濁毒既是一種對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是指多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出而蘊(yùn)積體內(nèi)化生的病理產(chǎn)物[2]。歷代中醫(yī)著作中不乏對(duì)“濁”和“毒”的認(rèn)識(shí)，但鮮有醫(yī)家將二者結(jié)合，李教授認(rèn)為“濁”和“毒”性質(zhì)雖有不同，但兩者關(guān)系非常密切，“濁”郁久而化“毒”，二者常膠結(jié)致病，故并稱“濁毒”。

2 辨識(shí)病因，明確病機(jī)

從臨床表現(xiàn)來看，膽汁反流性胃炎屬于中醫(yī)學(xué)胃痛、痞滿、嘈雜、嘔吐等范疇。目前臨床常將其分為肝胃不和、濕熱中阻、胃絡(luò)瘀阻、肝郁脾虛、脾胃虛寒及胃陰不足6個(gè)證型，導(dǎo)致本病的病因主要有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等。

李教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出運(yùn)用濁毒學(xué)說論治膽汁反流性胃炎，認(rèn)為本病主要是由情志失調(diào)，飲食不節(jié)(或不潔)，起居無常等所致。隨著現(xiàn)代人生活壓力的逐漸增大、生活節(jié)奏的不斷加快，人們精神壓力越來越大，精神緊張的同時(shí)又缺乏釋放壓力的有效方法，使得肝氣郁滯于體內(nèi)，阻遏氣機(jī)，肝氣橫逆犯脾，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于中焦，聚濕而化濁，濁氣又進(jìn)一步阻遏肝膽氣機(jī)，致肝胃不和，肝膽疏泄失常，膽氣上溢于胃[3]，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，損傷胃黏膜。加之現(xiàn)代生活條件改善，飲食水平提高，人們嗜食肥甘厚膩之品，日久聚濕生熱而傷脾，脾胃運(yùn)化失司，濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)膽胃，郁積日久，濕盛化濁，積熱成毒，形成濁毒內(nèi)蘊(yùn)之體；同時(shí)肝胃氣郁，蘊(yùn)生濕熱，濕熱之邪亦阻滯氣機(jī)，二者膠結(jié)，遷延難愈，致濁毒入絡(luò)，阻滯脈絡(luò)，壅塞氣機(jī)，氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，使胃黏膜受損，失去屏障功能；濁毒內(nèi)蘊(yùn)，日久不愈，耗傷正氣，可致胃氣不足，胃陰虧耗，使胃黏膜受損，不能耐受反流入胃的膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)慢性炎癥?？傊?，本病初期應(yīng)以肝胃不和，濕熱郁久化濁，胃絡(luò)瘀久化毒終致濁毒內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)進(jìn)行辨證施治。后期濁毒內(nèi)蘊(yùn)日久，辨證時(shí)應(yīng)注意考慮胃陰虧耗。因此本病主要病位雖在胃，但與肝、膽、脾密切相關(guān)。中焦氣滯，肝膽氣逆，脾胃升降失司是本病發(fā)病的關(guān)鍵所在。

3 辨證辨病相結(jié)合，化濁解毒貫始終

李教授結(jié)合中醫(yī)古籍與臨床經(jīng)驗(yàn)，將膽汁反流性胃炎辨證分為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、瘀血停胃及胃陰不足4型。治療時(shí)既要針對(duì)濁毒產(chǎn)生之病因，又要給濁毒之邪以出路，避免閉門留寇，將化濁解毒貫穿治療始終[3]，兼以清熱利濕、疏肝理氣、活血祛瘀和滋陰益胃等。具體辨證治療如下。

3.1 濁毒內(nèi)蘊(yùn)證 本證型多由飲食不節(jié)所致，尤其現(xiàn)代人飲食上嗜食煎炸油膩之品，日久傷脾，濕熱內(nèi)生，脾胃運(yùn)化失司，使得濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)膽胃，故癥見胃脘痛，口苦，口中異味，口渴而不欲飲；脾胃升降失司，濕熱困脾，則見頭重如裹，疲乏無力；濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，腸道傳導(dǎo)不利，致大便黏膩不爽。舌暗紅、苔黃厚膩，脈滑或數(shù)。治宜清熱利濕，化濁解毒。藥用茵陳、黃芩、黃蓮等化濁解毒，佐以藿香、佩蘭、白芍、郁金、石菖蒲等清熱利濕[4]。

3.2 肝胃不和證 本證型多由于情志不暢，肝郁氣滯，致肝氣橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化失司，清陽不升，濁陰不降，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，聚濕化濁，濁氣又進(jìn)一步阻遏肝膽，肝胃不和，肝膽疏泄失常，膽氣上溢，故癥見胃脘脹滿，兩脅走竄痛，口苦，口中異味，胸悶噯氣，善太息，納呆。舌紅、苔黃膩，脈弦或緊。治宜疏肝和胃，化濁解毒。藥用白花蛇舌草、板藍(lán)根、絞股藍(lán)等化濁解毒，佐以百合、烏藥[5]、香櫞、佛手、陳皮、竹茹、廣木香等疏肝和胃。

3.3 瘀血停胃證 本證型多由于飲食不慎、情志不暢等致肝胃氣郁，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，日久致濁毒入絡(luò)，氣血流通不暢，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，故癥見胃脘刺痛，痛有定處，食后加重，入夜尤甚，心胸憋悶，噯氣，納呆，面色晦暗。舌紫暗或有瘀斑、苔黃膩，脈澀或弦。治宜活血祛瘀，化濁解毒。藥用半邊蓮、半枝蓮、黃柏等化濁解毒，佐以當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、郁金、枳殼、延胡索、橘核等行氣活血止痛。

3.4 胃陰不足證 本證型多由濁毒內(nèi)蘊(yùn)，日久不愈，濁邪生濕化熱，耗傷胃陰所致，故癥見胃脘脹滿，灼痛，胃中嘈雜，口干，五心煩熱。饑不思食或食少，夜寐欠安，盜汗，大便秘結(jié)不通。舌紅少津、苔少或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)。治宜滋陰益胃，化濁解毒。藥用藿香、佩蘭、茵陳、黃芩、黃連等化濁解毒，佐以麥冬、石斛、玄參等滋陰益胃。

此外，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，日久可致食積、痰聚、血瘀等。治療時(shí)，在以上分型的基礎(chǔ)上，可根據(jù)病人的具體情況，適時(shí)加減藥物。若胃氣郁滯，胃脹甚者，加香櫞、佛手、廣木香、大腹皮等；腑氣不通，大便秘結(jié)不通者，加瓜蔞、柏子仁、火麻仁等；夜寐欠安者，加遠(yuǎn)志、夜交藤、炒棗仁等；聚濕成痰，水津不布者，加茯苓、浙貝母、夏枯草等；濕熱蘊(yùn)脾，納呆少食者，加焦三仙、雞內(nèi)金、焦檳榔等。

4 病案舉例

張某，女，30歲，2013年10月14日初診。主訴：間斷胃脘隱痛1年余，加重1周?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃疼，伴右脅及后背不適，偶有噯氣。于1月前在石家莊市某醫(yī)院查電子胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎(膽汁反流型)。病理診斷：胃竇大彎及小彎：黏膜中度慢性炎癥?；颊呶从柚匾?，后病情時(shí)有反復(fù)，自服元胡止痛片等藥物，效果欠佳，遂來門診就診?，F(xiàn)主癥：胃脘脹痛，夜間尤甚，伴反酸、噯氣，并見右脅及后背不適，面部痤瘡。納呆，寐欠安，多夢(mèng)，大便不成形，便質(zhì)黏，每天一行。舌暗紅、苔薄黃稍膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證型屬肝胃不和，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。治法：養(yǎng)肝和胃，化濁解毒。處方：醋香附、醋青皮、柴胡、茵陳、金錢草、石菖蒲、炒萊菔子、雞內(nèi)金、延胡索各15 g，黃芩、黃連、紫蘇梗、竹茹、郁金、知母、白芷各12 g，黃柏、焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g，清半夏、川牛膝各9 g，甘草6 g。2周后復(fù)診：諸癥好轉(zhuǎn)。仍時(shí)有胃脘脹痛，牽及兩脅及右肩背，偶噯氣，晨起口干口苦。納稍增，夜寐欠安，大便不成形，便質(zhì)黏，每天一行，尿黃。舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。守原方去郁金、石菖蒲，加赤芍、紫花地丁、地骨皮各15 g，牡丹皮12 g，龍膽草10 g。1月后三診：藥后胃脘、后背疼及反酸減輕，面部痤瘡較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)延遲5天，夾有血塊。納一般，寐欠安，易醒，大便偏稀，每天一行。舌暗紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。守原方去金錢草，加紫草、浙貝母各15 g。繼服1月后癥狀基本消失，饑餓時(shí)疼痛明顯，偶有反酸、噯氣，月經(jīng)延遲，經(jīng)血色暗，手腳冰涼。納可，夜寐可，大便時(shí)干時(shí)稀，每天一行。舌暗紅、苔薄黃。守原方加瓜蔞、桑白皮各15 g。囑患者堅(jiān)持用藥。于2014年6月21日復(fù)查電子胃鏡，示：慢性淺表性胃炎。囑患者繼續(xù)口服中藥，隨訪4月，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：本例病程較短，患者因情志不暢、飲食不節(jié)致肝郁氣滯，肝氣橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，故癥見胃脘部疼痛，噯氣，口干口苦，納呆，大便不成形，便質(zhì)黏，苔薄黃稍膩，脈弦滑等濁毒內(nèi)蘊(yùn)之證。肝胃氣郁，氣郁日久致血瘀，胃絡(luò)瘀阻，故癥見手腳冰涼，月經(jīng)延遲等瘀血內(nèi)阻，氣血不通之證。治療以養(yǎng)肝和胃，化濁解毒為主，配合行氣活血止痛。方中用茵陳、黃芩、黃連化濁解毒，醋香附、紫蘇梗、醋青皮、柴胡疏肝理氣，共為君藥；以黃柏、金錢草、竹茹、清半夏、郁金、石菖蒲、知母為臣藥，加強(qiáng)清熱利濕之功；佐以川牛膝引火下行；延胡索、白芷理氣、活血、止痛；焦麥芽、焦山楂、焦神曲、炒萊菔子、雞內(nèi)金健脾消食；甘草調(diào)和諸藥。后根據(jù)患者病情變化，在化濁解毒、疏肝理氣的基礎(chǔ)上，適時(shí)加減方藥。如：月經(jīng)延遲，經(jīng)血夾有血塊，加用赤芍、紫花地丁、紫草等以活血化瘀。本病在治療的同時(shí)，還應(yīng)配合個(gè)人生活方式的調(diào)整，如加強(qiáng)體育鍛煉、飲食規(guī)律、起居有節(jié)等。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：382-386.

[2]王彥剛，杜艷茹.李佃貴特色調(diào)理脾胃病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1-3.

[3]趙冉，王彥剛，李珊珊.李佃貴基于化濁解毒理論治療慢性糜爛性胃炎用藥經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī)，2015，47(2)：14-15.

[4]杜艷茹，張紈，王延峰，等.李佃貴從濁毒論治潰瘍性結(jié)腸炎[J].上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(2)：7-8.

[5]史純純，崔健從，俞芹，等.李佃貴教授應(yīng)用對(duì)藥治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)拾遺[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(6)：21-22.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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A

0256-7415（2016）05-0230-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.088

2015-12-26

田雪嬌（1990-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

王彥剛，E-mail：piwei001@163.com。