潘鐘壹，畢大衛(wèi)

·講座與綜述·

經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床研究進(jìn)展

潘鐘壹，畢大衛(wèi)

骨盆骨折的發(fā)病率較高，其中不穩(wěn)定骨盆骨折占7%～20%，如果合并開放性損傷，病死率高達(dá)40%～70%[1]。對于不穩(wěn)定性骨盆骨折早期給予積極復(fù)位和強(qiáng)大固定，可明顯促進(jìn)患者骨折愈合及減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)的保守療法有骨牽引、骨盆懸吊及石膏外固定等，手術(shù)治療有外固定架固定和切開內(nèi)固定術(shù)。隨著骨盆生物力學(xué)的研究深入、影像學(xué)及其設(shè)備的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折已成為一種越來越成熟的術(shù)式[3]。本研究擬經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 骨盆生物力學(xué)研究

骨盆為環(huán)狀結(jié)構(gòu)，由兩側(cè)的髂骨、恥骨、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨和一塊骶尾骨組成，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)。骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)是由各韌帶將髂骨、恥骨和骶骨連接而成。骨盆前環(huán)包括恥骨聯(lián)合、恥骨支，占骨盆穩(wěn)定性的40%；骨盆后環(huán)包括骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、骶髂關(guān)節(jié)及其周圍韌帶，占骨盆穩(wěn)定性的60%[4]。Leighton等[5]研究表明，正常骨盆成幾何不變體系，生理受力范圍內(nèi)仍可維持原有結(jié)構(gòu)和形態(tài)。劉洋等[6]的研究顯示在垂直載荷下，后環(huán)結(jié)構(gòu)對于維持垂直應(yīng)力下骨盆的穩(wěn)定性至關(guān)重要。Li等[7]研究表明側(cè)方載荷下，前環(huán)結(jié)構(gòu)對于維持側(cè)方應(yīng)力下骨盆的穩(wěn)定性至關(guān)重要。

2 經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

2.1 經(jīng)皮螺釘固定術(shù)

2.1.1 經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)自1987年Ebraheim等[8]報(bào)道3例骶髂關(guān)節(jié)閉合復(fù)位后CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘植入成功治療不穩(wěn)定性骨盆骨折后，經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)成了臨床應(yīng)用研究的熱點(diǎn)，成為不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)損傷治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。目前，該術(shù)式尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證，主要用于具有以下指征的骨盆骨折[10]：（1）骶髂關(guān)節(jié)脫位合并骶髂韌帶損傷所致骨盆環(huán)不穩(wěn)定者；（2）骶管孔區(qū)骨折，可能合并有神經(jīng)受損者；（3）骶骨或髂骨骨折合并髂韌帶或骶髂關(guān)節(jié)脫位致骨盆環(huán)不穩(wěn)定者。Matta等[11]認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定是一種"中心性固定"，其固定強(qiáng)度優(yōu)于鋼板內(nèi)固定，還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，因此它還適用于耐受性差的老年及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。Li等[12]臨床研究也表明該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小及恢復(fù)快的優(yōu)勢，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

2.1.2 經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)是在髓內(nèi)釘系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，放置方法有順行和逆行兩種。順行途徑的進(jìn)針點(diǎn)在髖臼上緣，臀中肌附著處，髖臼至髂骨翼的骨質(zhì)增厚區(qū)域，逆行的進(jìn)針點(diǎn)在恥骨結(jié)節(jié)[13]。根據(jù)Starr等根據(jù)骨盆正位片，將恥骨上支骨折分為：I類閉孔內(nèi)側(cè)骨折，II類閉孔區(qū)域骨折，III類閉孔外側(cè)骨折。順行經(jīng)皮恥骨支螺釘固定一般應(yīng)用于I、II類骨折，逆行途徑應(yīng)用于III類骨折。Mosheiff等[14]通過改良，使經(jīng)皮恥骨支螺釘固定術(shù)能夠應(yīng)用于恥骨支過窄、恥骨曲率過大、恥骨支沒有精確復(fù)位的患者。裘邯軍等[15]將該技術(shù)同時應(yīng)用于恥骨上支骨折與部分髖臼前柱骨折，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。國外學(xué)者[16]應(yīng)用該技術(shù)治療恥骨支骨折取得良好療效，研究體現(xiàn)出該術(shù)式能夠明顯減少出血，降低了感染率，術(shù)后并發(fā)癥較少。

2.1.3 經(jīng)皮坐骨螺釘固定術(shù)坐骨三圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鋼板內(nèi)固定困難，經(jīng)皮坐骨螺釘內(nèi)固定術(shù)為微創(chuàng)治療坐骨骨折提供了一種新的手術(shù)方式。經(jīng)皮坐骨置釘有順行和逆行置入2種方式，順行螺釘置入利用髂腹股溝切口，透視引導(dǎo)下，在真假骨盆界線外側(cè)1～2 cm處向髖關(guān)節(jié)后緣放下插入，直達(dá)坐骨結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)部分；逆行螺釘置入找到坐骨結(jié)節(jié)，用導(dǎo)絲從坐骨結(jié)節(jié)中心向后柱方向鉆入。嵇鵬等[17]認(rèn)為后柱骨折的順行拉力螺釘固定仍需使用大切口，與鋼板固定切口相當(dāng)，不屬微創(chuàng)手術(shù)范圍，而從坐骨結(jié)節(jié)逆行拉力螺釘固定后柱則為微創(chuàng)手術(shù)。

2.1.4 經(jīng)皮髂骨翼螺釘固定術(shù)髂骨翼骨折多為撕脫性骨折或單純髂翼骨折，骨折類型多為Tile分型A型，病因多見側(cè)方暴力沖擊或急性暴力屈髖所致，骨折一般不累及骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，故臨床以保守治療為主。當(dāng)髂骨翼后部直線骨折或后上方斜形骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位時，骨盆后環(huán)穩(wěn)定性受損，需重建后環(huán)穩(wěn)定性。Routt等[18]首先應(yīng)用透視引導(dǎo)下空心螺釘固定髂骨翼的技術(shù)，選擇髂前下棘為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針走行于坐骨大切跡上方，穿過骨折線，直達(dá)后側(cè)髂棘，并強(qiáng)調(diào)使用直徑為4.5或6.5 mm的螺釘固定較為牢固。郭曉山等[19]對12例髂骨后部骨折的患者施行了經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后固定效果良好，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，內(nèi)固定螺釘無折彎、折斷及松脫，是一種有前景的微創(chuàng)手術(shù)。

2.2 經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）20世紀(jì)90年代第1例經(jīng)皮插入鋼板病例報(bào)道后，MIPPO就成為臨床研究應(yīng)用的熱點(diǎn)。周德彪等[20]研究結(jié)果顯示，MIPPO術(shù)后療效滿意，且具有術(shù)中出血少、軟組織并發(fā)癥少及感染低等優(yōu)點(diǎn)。與外固定架固定術(shù)相比，Hiestcnnan等[21]發(fā)現(xiàn)MIPPO具有不產(chǎn)生釘?shù)榔つw切割傷及滲液、無明顯異物感和不影響患者日常生活的優(yōu)勢。與經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)相比，張根福等[22]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的X線暴露次數(shù)明顯少于經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定，可明顯減少患者和醫(yī)護(hù)人員的射線損害。2.3經(jīng)皮內(nèi)固定架（INFIX）固定技術(shù)INFIX固定技術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折是最近國際上新開展的一種微創(chuàng)手術(shù)。國外學(xué)者Jonathan等[23]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)分別評價(jià)了INFIX固定組、外固定架固定組、鋼板固定組在治療骨盆前環(huán)骨折中的生物力學(xué)特性，實(shí)驗(yàn)表明在骨盆單足站立位相時，鋼板固定組的剛度優(yōu)于另外兩組，INFIX固定組與外固定組相比，在總體剛度及恥骨聯(lián)合區(qū)均更穩(wěn)定，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是可以替代外固定架進(jìn)行臨時或最終固定骨盆的理想選擇。Ponsen等[24]已經(jīng)應(yīng)用骨盆前環(huán)內(nèi)固定架治療骨盆前環(huán)骨折并取得較好臨床效果。目前，我國在INFIX固定技術(shù)方面開展較少，只在北京積水潭醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院開展，且尚缺少在該技術(shù)方面的基礎(chǔ)研究。

3 經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥

骨盆中有豐富的血管、神經(jīng)及各種臟器，經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)無法在直視下操作，必須依靠影像技術(shù)引導(dǎo)，而影像學(xué)技術(shù)自身有其局限性，再加上患者的個體差異，故經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)容易并發(fā)神經(jīng)、血管及臟器的損傷，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。如經(jīng)皮骶髂螺釘固定置釘?shù)陌踩珔^(qū)域是一個狹窄的通道，骶髂螺釘進(jìn)針長度前后偏差4°就超出安全區(qū)，偏前損傷L5神經(jīng)根及髂血管，偏后損傷S1神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙、疼痛及出血。Grifin等[25]經(jīng)研究表明螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)損傷手術(shù)失敗率高達(dá)13%，螺釘置入后移位的發(fā)生率為10.5%～13%。經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療恥骨骨折存在損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束，以及螺釘過長進(jìn)入髖關(guān)節(jié)造成關(guān)節(jié)毀損。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定也尤其自身的局限性，如Hiestcnnan等報(bào)道內(nèi)固定鋼板會影響女性患者妊娠及生育。Kuttner等[26]報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)固定架最大的并發(fā)癥就是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。所有經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)都需要在影像學(xué)的引導(dǎo)下才能開展，目前主流的引導(dǎo)設(shè)備是C形臂X線透視機(jī)及CT定位檢測器，術(shù)中需反復(fù)透視以確定準(zhǔn)確入釘位置，使患者及所有醫(yī)護(hù)人員接觸大量的X線，這對于患者及醫(yī)護(hù)人員的健康造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，更多的影像導(dǎo)航設(shè)備加入到微創(chuàng)技術(shù)中來，但也應(yīng)該清楚的認(rèn)識到選擇不穩(wěn)定性骨盆骨折治療方式，一定要綜合考慮各方面等因素，如骨折類型、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件等，采用適合患者的個體化手術(shù)方案，真正做到為患者的健康“保駕護(hù)航”。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.12.081

R683.3

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1671-0800(2016)12-1686-03

2016-04-08

（本文編輯：鐘美春）

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（潘鐘壹）；蕭山第一人民醫(yī)院（畢大衛(wèi)）

畢大衛(wèi)，Email:124845985 @qq.com