劉 堅，張亞輝，汪 雄，武福云，吳勝英

（湖北醫(yī)藥學院基礎(chǔ)醫(yī)學院病理生理學教研室，湖北十堰442000）

案例教學法在全科醫(yī)學專業(yè)教學中的實施與探索*

劉 堅，張亞輝，汪 雄，武福云，吳勝英△

（湖北醫(yī)藥學院基礎(chǔ)醫(yī)學院病理生理學教研室，湖北十堰442000）

全科醫(yī)學是整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。為使全科醫(yī)學生能更好地認識和掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律及機制，針對全科醫(yī)學教育教學特點，在病理生理學課程教學中實施案例教學法，將基礎(chǔ)理論與臨床知識進行優(yōu)化整合，將抽象醫(yī)學理論感性化，以提高學生的自主學習能力及分析和解決問題的能力。

教學方法； 病理生理學； 案例教學法； 全科醫(yī)學

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。目前，我國醫(yī)學高度專業(yè)化的結(jié)果，脫離了“以人為本”的宗旨，缺乏系統(tǒng)性和整體性。尤其是很多基層工作者因缺乏繼續(xù)教育的機會，知識得不到及時更新[1]。人們普遍認為，實行全科醫(yī)學教育會削弱基礎(chǔ)醫(yī)學教育，而牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學知識甚至比成為全科醫(yī)生更重要[2]。病理生理學是介于基礎(chǔ)與臨床之間的“橋梁”學科，是一門研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的學科。由于學科特點，內(nèi)容涉及學生尚未接觸到的各種臨床問題，因此，在全科醫(yī)學病理生理教學中如何避開過深的理論知識，讓學生在學習知識的同時更加著重能力的培養(yǎng)，是一個值得深入探討的問題[3]。為此，作者嘗試了從案例教學入手，采用“以問題為中心、以病例為引導”的教學模式，將理論知識融入真實病例中，讓學生直接觀察和思考，以培養(yǎng)其分析和解決問題的能力及臨床推理能力。

1 案例準備

好的案例是開展案例教學的前提。應(yīng)根據(jù)教學目標編寫案例，內(nèi)容要求簡潔，從創(chuàng)設(shè)問題情境出發(fā)，及時了解本學科在國內(nèi)外的發(fā)展趨勢，將學生帶到學科發(fā)展最前沿，圍繞案例提出問題[4]。在案例編寫過程中要將學生所學知識進行優(yōu)化整合，使學生對知識的理解更系統(tǒng)、更全面。編寫后的案例需組織同行專家及臨床科室相關(guān)專家進行討論和評議，不斷修訂和完善。如在講授《心功能不全》章節(jié)時選擇風濕性心臟病作為典型病例，案例編寫內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病過程、基本病理改變、心電圖及影像學檢查、實驗室檢查（如血脂、血糖、腎功能測定等）、治療經(jīng)過等。如患者，女，有10余年風濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3個月出現(xiàn)心慌、悶氣，伴水腫、腹脹，不能平臥而入院。體格檢查：體溫36℃，呼吸頻率36次/分，心率130次/分，血壓14.6/10.7 kPa，重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張；雙肺呼吸運動對稱，兩肺底可聞及濕啰音；心界向左右兩側(cè)擴大，心尖部可聞Ⅳ級收縮期吹風樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音；肝臟在右肋下6 cm可觸及，有壓痛，腹部有移動性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫；腹腔抽出液體為漏出液，血漿清蛋白22 g/L，球蛋白15 g/L。問題的設(shè)置要條理分明，逐步遞進，應(yīng)涉及基礎(chǔ)知識（形態(tài)和功能改變）和臨床知識（臨床表現(xiàn)和影像學改變）的考查：（1）引起風濕性心臟病的原因是什么？（2）風濕性心臟病常累及什么部位？（3）心尖部雜音是怎么形成的？（4）患者為何會出現(xiàn)水

腫、頸靜脈怒張、腹脹和下肢水腫？（5）移動性濁音、腹腔漏出液是怎么形成的？（6）患者呼吸急促，端坐呼吸，兩肺底部有濕性羅音，表明肺功能異常嗎？為什么？（7）心界向左右兩側(cè)擴大，心率130次/分，血壓14.6/10.7 kPa，說明什么問題？（8）患者是否發(fā)生了心力衰竭？發(fā)生的原因和機制是什么？（9）患者還需要進行哪些相關(guān)檢查，該如何治療？（10）患者日常生活中要注意哪些問題？授課前教師將編寫好的病例及針對病例所提出的討論問題分發(fā)給學生。由于學生現(xiàn)有知識的局限性，單純教材知識是很難解答上述問題的，學生可通過多種渠道（如回顧或翻閱以前所學的知識、查閱文獻、利用網(wǎng)絡(luò)等）獲得信息，將知識延伸、拓展[5]，從疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、臨床癥狀、相關(guān)檢查、診斷及治療措施等多方面進行課前準備。

2 課堂討論

課堂上從針對病例所設(shè)置的問題出發(fā)，通過提問、發(fā)言、討論等方式組織課堂教學。設(shè)置的問題涉及解剖學、組織學、病原學、生理學、病理學、病理生理學等多門基礎(chǔ)學科，分析臨床癥狀、體征及實驗檢查產(chǎn)生的機制，使學生在學習過程中形成完整的醫(yī)學知識框架[6]。通過師生互動、雙向交流的形式，鼓勵質(zhì)疑批判和發(fā)表獨立見解，不僅能使學生深入理解病理生理的各種概念和基本機制，且能熟練掌握相關(guān)疾病的分析方法，整體化、系統(tǒng)化掌握新知識，鞏固舊知識，起到溫故知新的作用。通過前后知識的銜接，有利于學生將基礎(chǔ)理論與臨床有機結(jié)合起來，學會正確的臨床思維和推理方法，培養(yǎng)自主學習能力，分析和解決問題的能力得到提高。

3 歸納總結(jié)

由于全科醫(yī)學生畢業(yè)后的服務(wù)對象為社區(qū)居民，救死扶傷、挽救患者生命的工作來不得半點疏漏，因此，對教學案例中所涉及的診斷、治療和預(yù)防措施等問題均要給出正確的、科學的解答，不能似是而非而誤導學生。同時，將國內(nèi)外相關(guān)學科研究已取得的新進展及新成果充實到教學內(nèi)容中，通過采取課后集中講授、演示、討論和歸納等方法充分調(diào)動學生積極性，活躍課堂氣氛，增強教學效果。同時，教師在討論課后適當引導，使學生進一步明確教學的目的、重點和難點。針對上述病例，教師強調(diào)本章節(jié)的重點、難點為心功能不全的機制，強調(diào)心臟收縮和（或）舒張功能障礙導致心輸出量不足，然后結(jié)合正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)、能量是動力、鈣離子是調(diào)控）簡明扼要地歸納總結(jié)，將相關(guān)知識縱橫聯(lián)系起來，將書本知識簡單化、明朗化。

4 全科醫(yī)學教學中存在的問題

4.1 教師水平的提高是教學取得成功的關(guān)鍵 全科醫(yī)學培養(yǎng)的是知識全面的醫(yī)學專業(yè)人才，對全科醫(yī)學教育的教師應(yīng)提出更高的要求，教師應(yīng)成為醫(yī)學教學精英。目前，基礎(chǔ)醫(yī)學教師大多數(shù)缺乏臨床經(jīng)驗，教學顯得枯燥，不能很好地活躍課堂氣氛。承擔全科醫(yī)學的教師不但要具有扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學知識，且要有豐富的臨床經(jīng)驗；不但要掌握專業(yè)知識和相關(guān)學科知識，還要了解醫(yī)學發(fā)展的新動態(tài)、新技能[6]。只有這樣，選取的案例才更恰當，能更好地解答各種臨床問題。

4.2 制定完善考核體系 針對全科醫(yī)學生培養(yǎng)目標不同，在考核上要有別于其他專業(yè)，更多注重自主學習積極性、分析問題和解決問題的能力、人際溝通能力等綜合能力的提高，適當調(diào)整書面考核成績與形成性評價所占的比例[7]。由于全科醫(yī)學生班級人數(shù)相對較少，目前，作者正在嘗試通過“藍墨云班課”軟件創(chuàng)建班課，針對每次教學內(nèi)容、教學計劃、學習要求、教學進度、考試安排，不定期上傳學習和測試資料（如課件、錄像、案例、某一新進展或新技術(shù)等），要求學生在規(guī)定時間內(nèi)（課后、課堂中）瀏覽和測試，及時跟蹤學生學習動態(tài)，將結(jié)果作為期末考試成績的一部分。

綜上所述，在全科醫(yī)學教學中開展案例教學的目的是幫助學生加深和鞏固已學過的理論知識，解決基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的問題，改變學生的思維方式，使其初步建立起診療思維，鍛煉和提高學生的臨床思維能力。全科醫(yī)學除學習內(nèi)、外、婦、兒等多科常見病、多發(fā)病及急、重癥的臨床處理外，還要學習心理學、流行病學、預(yù)防醫(yī)學等，還必須熟練掌握各科操作技能，如難產(chǎn)處理、骨折處理、創(chuàng)傷處理等。做一名全科醫(yī)生不僅要積累豐富的臨床經(jīng)驗，還必須定期接受繼續(xù)教育，從而避免知識老化和陳舊，不斷接受新鮮事物。高素質(zhì)的全科醫(yī)生將成為人們的“健康守護人”，將為我國醫(yī)療體制改革提供廣闊前景[8-9]。因此，必須努力提高全科醫(yī)學生的學習主動性及綜合能力，全面培養(yǎng)師資力量和完善學生考核體系。在全科醫(yī)學教學的實踐中結(jié)合全科醫(yī)學特點，通過理論與實踐結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床結(jié)合，為社會培養(yǎng)出更多合格的全科醫(yī)生。

[1] 張濤，徐軍．遼西地區(qū)基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討[J].遼寧醫(yī)學院學報：社會科學版，2015，13（3）：31-34.

[2] 蘇強，呂帆，林征．醫(yī)教協(xié)同下全科醫(yī)學人才培養(yǎng)改革研究[J].教育研究，2016（4）：61-66.

[3] 吳勝英，汪雄，陳艷，等．病理生理教學堅持“五突出”提高學生素質(zhì)[J]．中國高等醫(yī)學教育，2011（3）：67-68．

[4] 董玲，張鵬，殷玥，等．編寫基礎(chǔ)醫(yī)學PBL案例的體會[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學教育，2013，15（3）：243-244.

[5] 汪雄，吳勝英，龔應(yīng)霞，等．藥理學和病理生理學聯(lián)合開展PBL教學初探[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2055-2056.

[6] 黃小梅，朱曉群，盧林明，等．案例為主的教學模式在病理學課程教學中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（13）：2050-2052.

[7] 王欣怡，崔爽，段麗萍．澳大利亞全科醫(yī)學教育考核評估體系及啟示[J]．中國全科醫(yī)學，2014，17（29）：3407-3409.

[8] 何紅，葛松琳．試論全科醫(yī)學在中國醫(yī)療體制改革中的地位[J]．全科醫(yī)學臨床與教育，2003，1（2）：45-46．

[9] 徐靜，周亞夫，葛運運，等．國外全科醫(yī)學教育和全科醫(yī)生培訓情況分析及啟示[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（9C）：3155-3158.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.056

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1009-5519（2016）22-3549-02

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湖北醫(yī)藥學院省校兩級教學研究項目（2015031）。

△通訊作者，E-mail：shengyingwu@163.com。