徐瑞芬，白　寧，郭　嬌（陜西省人民醫(yī)院，陜西西安710068）

多元化教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

徐瑞芬，白寧，郭嬌（陜西省人民醫(yī)院，陜西西安710068）

【提要】根據(jù)臨床麻醉學(xué)的特點(diǎn)，將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式、多項(xiàng)思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、新技術(shù)的培訓(xùn)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，PBL改變了醫(yī)學(xué)教育普遍存在的灌注式教學(xué)方式，是以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的討論式教學(xué)。同時(shí)，加強(qiáng)學(xué)生科研能力的提高。不僅提高了麻醉學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，還幫助學(xué)生開(kāi)闊了眼界與視野，適應(yīng)了現(xiàn)代教育的需要。

教學(xué)方法；麻醉；多元化

近十年來(lái)，麻醉學(xué)實(shí)現(xiàn)了飛躍式發(fā)展，進(jìn)一步拓展了外延，從短暫的圍術(shù)期延伸到了患者的長(zhǎng)期恢復(fù)與預(yù)后，麻醉學(xué)的地位進(jìn)一步提升。對(duì)如何當(dāng)好一名麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。因此，開(kāi)闊眼界、拓展思路成為每名麻醉醫(yī)生的自我要求。千川入海，方能聚成廣闊大海。結(jié)合臨床教學(xué)、微信、網(wǎng)站等全新的教育模式，教育學(xué)生適應(yīng)不斷進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求，當(dāng)好一名麻醉醫(yī)生，不當(dāng)旁觀者，只做參與者，麻醉學(xué)科的未來(lái)才會(huì)蓬勃發(fā)展。作者總結(jié)了本院帶教實(shí)習(xí)方法，努力培養(yǎng)具有良好思想素質(zhì)、較高學(xué)術(shù)水平、孜孜不倦奮斗精神、較強(qiáng)協(xié)作精神等綜合能力的麻醉醫(yī)生。

1　以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法。其改變了醫(yī)學(xué)教育普遍存在的灌注式教學(xué)方式，是以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的討論式教學(xué)［1-2］。而臨床麻醉學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性和綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，作者采用PBL教學(xué)法，獲得了很好的效果。

目前，全身麻醉的實(shí)施主要采取全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）和靜吸復(fù)合麻醉2種方式。TIVA麻醉誘導(dǎo)起效快、患者復(fù)蘇迅速且平穩(wěn)，可通過(guò)靶控輸注設(shè)定參數(shù)控制血藥濃度，有利于患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)。而吸入麻醉藥同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，降低了術(shù)中知曉發(fā)生率。吸入麻醉藥對(duì)心臟和肝臟手術(shù)的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。在臨床麻醉中究竟選用哪種麻醉方法？本院讓學(xué)生自己獨(dú)立分析思考，提出麻醉預(yù)案，再與帶教教師共同討論。

2　多項(xiàng)思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練

多向思維是發(fā)散思維最重要的形式，表現(xiàn)為思維不受點(diǎn)、線、面的限制，不局限于一種模式，從多方面思考同一個(gè)問(wèn)題，也可以從同一思維起點(diǎn)出發(fā)，讓思路呈輻射狀，形成諸多系列［3-4］。這種教學(xué)方式最直接的效果是在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維能力，如老年患者術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），是指手術(shù)、麻醉相關(guān)的認(rèn)知功能退化包括記憶、注意力、處理信息度的輕微退化，發(fā)生率較高。POCD的發(fā)生與年齡、神經(jīng)藥物毒性、術(shù)中低灌注性缺血缺氧性損傷、手術(shù)刺激、外科炎癥導(dǎo)致的延遲性神經(jīng)炎癥等多種因素有關(guān)。在臨床老年患者麻醉中指導(dǎo)學(xué)生多重因素綜合干預(yù)降低術(shù)后POCD的發(fā)生：（1）慎用抗膽堿藥物、苯二氮類(lèi)藥物及吸入性氟化類(lèi)麻醉藥（異氟醚等），選擇合適的麻醉方法；（2）術(shù)中防止低血壓的發(fā)生十分重要，可在保障適當(dāng)血容量的前提下給予低劑量升壓藥，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保證腦組織氧供需平衡；（3）積極控制外科炎癥，術(shù)前給予抗感染藥物干預(yù)，給予抗應(yīng)激藥物等。

3　網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是應(yīng)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、多媒體等技術(shù)手段實(shí)施的一種全新的、開(kāi)放式的教學(xué)方法［5］。本院建立了系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，充分整合麻醉學(xué)教學(xué)資源，既有基礎(chǔ)知識(shí)，也有最新的專(zhuān)家共識(shí)指南。通過(guò)文字、圖片、視頻與動(dòng)畫(huà)等相結(jié)合的方式，使復(fù)雜、難懂的麻醉學(xué)知識(shí)變得簡(jiǎn)單易懂，且統(tǒng)一規(guī)范臨床技術(shù)操作。教學(xué)平臺(tái)鏈接國(guó)內(nèi)全文文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，方便學(xué)生實(shí)時(shí)查找相關(guān)文獻(xiàn)，了解最新醫(yī)學(xué)前沿?zé)狳c(diǎn)。同時(shí)，將麻醉培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與心內(nèi)科、放射科、呼吸科等專(zhuān)科網(wǎng)絡(luò)課程鏈接，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率，了解麻醉學(xué)以外更廣的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，適應(yīng)不斷進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求［6-7］。

但這種教學(xué)模式并不能替代課堂教育及臨床實(shí)習(xí)，本院建立該網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的目的是輔助教學(xué)，麻醉醫(yī)生必須接受包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)室麻醉操作、疼痛管理、危重醫(yī)學(xué)、手術(shù)室管理等多方面的培訓(xùn)，增加臨床操作經(jīng)驗(yàn)。

4　新技術(shù)培訓(xùn)

隨著學(xué)科交叉的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、神經(jīng)阻滯及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)已廣泛用于臨床工作中，不僅減少了傷害、降低了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的體驗(yàn)，且對(duì)心臟手術(shù)、急重癥患者的麻醉管理產(chǎn)生了重要影響。本院要求到麻醉科實(shí)習(xí)的學(xué)生均要初步掌握超聲技術(shù)。在帶教過(guò)程中要求學(xué)生：（1）結(jié)合臨床實(shí)踐，勤加練習(xí)。（2）不必像超聲科醫(yī)生精確地測(cè)量出數(shù)據(jù)，主要判斷“有”或“無(wú)”疾病，快速做出正確的判斷，如當(dāng)患者出現(xiàn)血壓低、心率快時(shí)可通過(guò)超聲技術(shù)鑒別病因，如在超聲下觀察到下腔靜脈塌陷、寬度低于正常、隨呼吸運(yùn)動(dòng)改變大、左心室舒張末期容積低，可判斷為低血容量；反之，下腔靜脈增寬、張力高、心室容積大，可判斷為心力衰竭。雖然通過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)也可鑒別病因，但補(bǔ)液試驗(yàn)對(duì)處于心力衰竭邊緣的患者非常危險(xiǎn)，所以，麻醉醫(yī)生掌握超聲技術(shù)更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。

5　對(duì)學(xué)生科研思維能力的培養(yǎng)

在麻醉教學(xué)中注重對(duì)醫(yī)學(xué)生思維能力的訓(xùn)練包括臨床和科研能力的訓(xùn)練?？蒲心芰χ饕亲寣W(xué)生掌握基本的實(shí)驗(yàn)方法和技能，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力、動(dòng)手能力、創(chuàng)新能力、協(xié)作能力、分析和解決問(wèn)題的能力［8-9］。實(shí)驗(yàn)是培養(yǎng)科研思維能力的最好途徑。本院讓學(xué)生自己查閱資料，完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，自己實(shí)踐操作，集麻醉醫(yī)生的智慧、才干、學(xué)術(shù)為一體，培養(yǎng)具有知識(shí)儲(chǔ)備、消化實(shí)踐、應(yīng)用創(chuàng)新的人才。

總之，當(dāng)下麻醉學(xué)的發(fā)展需要的已不僅是單方面的臨床型人才或科研型人才，而且需要真正意義上的復(fù)合型人才，這對(duì)麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)提出了更高的要求［10］。作為教師，還需要加強(qiáng)交流、不斷學(xué)習(xí)、精益求精，使麻醉學(xué)的發(fā)展得以傳承。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.063

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1009-5519（2016）17-2768-02

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