徐瑞芬，白　寧，郭　嬌（陜西省人民醫(yī)院，陜西西安710068）

多元化教學(xué)法在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

徐瑞芬，白寧，郭嬌（陜西省人民醫(yī)院，陜西西安710068）

【提要】根據(jù)臨床麻醉學(xué)的特點，將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)模式、多項思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、新技術(shù)的培訓(xùn)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用相結(jié)合，PBL改變了醫(yī)學(xué)教育普遍存在的灌注式教學(xué)方式，是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的討論式教學(xué)。同時，加強學(xué)生科研能力的提高。不僅提高了麻醉學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，還幫助學(xué)生開闊了眼界與視野，適應(yīng)了現(xiàn)代教育的需要。

教學(xué)方法；麻醉；多元化

近十年來，麻醉學(xué)實現(xiàn)了飛躍式發(fā)展，進(jìn)一步拓展了外延，從短暫的圍術(shù)期延伸到了患者的長期恢復(fù)與預(yù)后，麻醉學(xué)的地位進(jìn)一步提升。對如何當(dāng)好一名麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。因此，開闊眼界、拓展思路成為每名麻醉醫(yī)生的自我要求。千川入海，方能聚成廣闊大海。結(jié)合臨床教學(xué)、微信、網(wǎng)站等全新的教育模式，教育學(xué)生適應(yīng)不斷進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求，當(dāng)好一名麻醉醫(yī)生，不當(dāng)旁觀者，只做參與者，麻醉學(xué)科的未來才會蓬勃發(fā)展。作者總結(jié)了本院帶教實習(xí)方法，努力培養(yǎng)具有良好思想素質(zhì)、較高學(xué)術(shù)水平、孜孜不倦奮斗精神、較強協(xié)作精神等綜合能力的麻醉醫(yī)生。

1　以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

PBL是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法。其改變了醫(yī)學(xué)教育普遍存在的灌注式教學(xué)方式，是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的討論式教學(xué)［1-2］。而臨床麻醉學(xué)是一門實踐性和綜合性很強的學(xué)科，作者采用PBL教學(xué)法，獲得了很好的效果。

目前，全身麻醉的實施主要采取全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）和靜吸復(fù)合麻醉2種方式。TIVA麻醉誘導(dǎo)起效快、患者復(fù)蘇迅速且平穩(wěn)，可通過靶控輸注設(shè)定參數(shù)控制血藥濃度，有利于患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù)。而吸入麻醉藥同時具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用，降低了術(shù)中知曉發(fā)生率。吸入麻醉藥對心臟和肝臟手術(shù)的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。在臨床麻醉中究竟選用哪種麻醉方法？本院讓學(xué)生自己獨立分析思考，提出麻醉預(yù)案，再與帶教教師共同討論。

2　多項思維的培養(yǎng)與訓(xùn)練

多向思維是發(fā)散思維最重要的形式，表現(xiàn)為思維不受點、線、面的限制，不局限于一種模式，從多方面思考同一個問題，也可以從同一思維起點出發(fā)，讓思路呈輻射狀，形成諸多系列［3-4］。這種教學(xué)方式最直接的效果是在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維能力，如老年患者術(shù)后常見的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），是指手術(shù)、麻醉相關(guān)的認(rèn)知功能退化包括記憶、注意力、處理信息度的輕微退化，發(fā)生率較高。POCD的發(fā)生與年齡、神經(jīng)藥物毒性、術(shù)中低灌注性缺血缺氧性損傷、手術(shù)刺激、外科炎癥導(dǎo)致的延遲性神經(jīng)炎癥等多種因素有關(guān)。在臨床老年患者麻醉中指導(dǎo)學(xué)生多重因素綜合干預(yù)降低術(shù)后POCD的發(fā)生：（1）慎用抗膽堿藥物、苯二氮類藥物及吸入性氟化類麻醉藥（異氟醚等），選擇合適的麻醉方法；（2）術(shù)中防止低血壓的發(fā)生十分重要，可在保障適當(dāng)血容量的前提下給予低劑量升壓藥，實時監(jiān)測，保證腦組織氧供需平衡；（3）積極控制外科炎癥，術(shù)前給予抗感染藥物干預(yù)，給予抗應(yīng)激藥物等。

3　網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是應(yīng)用計算機、網(wǎng)絡(luò)、多媒體等技術(shù)手段實施的一種全新的、開放式的教學(xué)方法［5］。本院建立了系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，充分整合麻醉學(xué)教學(xué)資源，既有基礎(chǔ)知識，也有最新的專家共識指南。通過文字、圖片、視頻與動畫等相結(jié)合的方式，使復(fù)雜、難懂的麻醉學(xué)知識變得簡單易懂，且統(tǒng)一規(guī)范臨床技術(shù)操作。教學(xué)平臺鏈接國內(nèi)全文文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，方便學(xué)生實時查找相關(guān)文獻(xiàn)，了解最新醫(yī)學(xué)前沿?zé)狳c。同時，將麻醉培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)平臺與心內(nèi)科、放射科、呼吸科等?？凭W(wǎng)絡(luò)課程鏈接，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高學(xué)習(xí)效率，了解麻醉學(xué)以外更廣的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，適應(yīng)不斷進(jìn)步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求［6-7］。

但這種教學(xué)模式并不能替代課堂教育及臨床實習(xí)，本院建立該網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺的目的是輔助教學(xué)，麻醉醫(yī)生必須接受包括術(shù)前評估、手術(shù)室麻醉操作、疼痛管理、危重醫(yī)學(xué)、手術(shù)室管理等多方面的培訓(xùn)，增加臨床操作經(jīng)驗。

4　新技術(shù)培訓(xùn)

隨著學(xué)科交叉的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺、動脈穿刺、神經(jīng)阻滯及經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)已廣泛用于臨床工作中，不僅減少了傷害、降低了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的體驗，且對心臟手術(shù)、急重癥患者的麻醉管理產(chǎn)生了重要影響。本院要求到麻醉科實習(xí)的學(xué)生均要初步掌握超聲技術(shù)。在帶教過程中要求學(xué)生：（1）結(jié)合臨床實踐，勤加練習(xí)。（2）不必像超聲科醫(yī)生精確地測量出數(shù)據(jù)，主要判斷“有”或“無”疾病，快速做出正確的判斷，如當(dāng)患者出現(xiàn)血壓低、心率快時可通過超聲技術(shù)鑒別病因，如在超聲下觀察到下腔靜脈塌陷、寬度低于正常、隨呼吸運動改變大、左心室舒張末期容積低，可判斷為低血容量；反之，下腔靜脈增寬、張力高、心室容積大，可判斷為心力衰竭。雖然通過補液試驗也可鑒別病因，但補液試驗對處于心力衰竭邊緣的患者非常危險，所以，麻醉醫(yī)生掌握超聲技術(shù)更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。

5　對學(xué)生科研思維能力的培養(yǎng)

在麻醉教學(xué)中注重對醫(yī)學(xué)生思維能力的訓(xùn)練包括臨床和科研能力的訓(xùn)練?？蒲心芰χ饕亲寣W(xué)生掌握基本的實驗方法和技能，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力、動手能力、創(chuàng)新能力、協(xié)作能力、分析和解決問題的能力［8-9］。實驗是培養(yǎng)科研思維能力的最好途徑。本院讓學(xué)生自己查閱資料，完成實驗設(shè)計，自己實踐操作，集麻醉醫(yī)生的智慧、才干、學(xué)術(shù)為一體，培養(yǎng)具有知識儲備、消化實踐、應(yīng)用創(chuàng)新的人才。

總之，當(dāng)下麻醉學(xué)的發(fā)展需要的已不僅是單方面的臨床型人才或科研型人才，而且需要真正意義上的復(fù)合型人才，這對麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)提出了更高的要求［10］。作為教師，還需要加強交流、不斷學(xué)習(xí)、精益求精，使麻醉學(xué)的發(fā)展得以傳承。

［1］郭林杰，吳浩，唐承薇.PBL教學(xué)方式探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，30（3）：215.

［2］劉軍，陳生弟.PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與前景［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：5-6.

［3］陸媛，于德華，張斌，等.PBL教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐應(yīng)用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（16）：1880-1883.

［4］徐明鋒，周慧，張秀娟，等.醫(yī)學(xué)生網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源使用現(xiàn)狀與分析［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15（10）：938-940.

［5］高婭，王錦帆.醫(yī)學(xué)教育早期臨床實踐現(xiàn)狀與趨勢［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2014，14（1）：72-74.

［6］劉壯志.《病理生理學(xué)》課程啟發(fā)式教學(xué)策略探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：3613-3614.

［7］Norman GR，Wenghofer E，KlassD.Predicting doctor performance outcomes of curriculum interventions：problem-based learning and continuing competence［J］.Med Educ，2008，42（8）：794-799.

［8］劉紅，吳靜，林香春.PBL教學(xué)法對消化科實習(xí)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的評價［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（6）：61-64.

［9］ 林鴻程，梁馨云，吳柱國，等.某校臨床技能虛擬仿真培訓(xùn)中心建設(shè)的探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（12）：1903-1905.

［10］鄧華菲，馬瑩煊，姚芳，等.校園網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的病理生理學(xué)自主學(xué)習(xí)模式研究［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（1）：37-40.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.063

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1009-5519（2016）17-2768-02

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