李 菁 李嘉穎 黃 茹 劉秋生

基于大質量觀下現代醫(yī)療質量管理體系的構建與應用

李 菁 李嘉穎 黃 茹 劉秋生

目前國內較多醫(yī)院仍停留于“小質量觀”進行醫(yī)療質量管理，未能真正建立全過程、全方位的全面質量管理模式。隨著國家評審評價標準的出臺以及數字化醫(yī)院建設的需要，中山大學附屬第一醫(yī)院以現代醫(yī)院質量管理為管理理念，以信息化平臺為依托，以績效管理為基礎，構建多層次、多維度質量管理架構、持續(xù)改進全面質量管理評價體系、建立醫(yī)療風險管理體系、實施醫(yī)療質量實時控制，全面推行大質量管理，實施標準化、系統化管理，實現醫(yī)療質量持續(xù)改進。

大質量觀;現代醫(yī)院質量管理;全面質量管理評價體系

傳統的醫(yī)療質量管理建立在生物醫(yī)學模式基礎上，這種質量觀可稱之為“小質量觀”，它著重的是醫(yī)療服務的及時性、安全性和有效性，局限于醫(yī)療技術和醫(yī)療效果的質量管理，基本不涉及服務質量及醫(yī)療費用。

在現代醫(yī)學模式和醫(yī)療市場的影響下產生了現代的醫(yī)院質量觀，即“大質量觀”，它是指在現有醫(yī)學知識的基礎上，醫(yī)療服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度?！按筚|量觀”是涉及醫(yī)療技術、服務質量、醫(yī)療費用和管理質量的全方位、系統化的質量管理概念［1］。

為適應現代醫(yī)院管理的需要，符合醫(yī)院評審評價的要求，努力創(chuàng)建國家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院以及建設數字化醫(yī)院整體目標的背景下，中山大學附屬第一醫(yī)院在基于“大質量觀”的理念下，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，在全院范圍內構建一個以病人為中心、五個方位(質量管理組織架構、質量管理評價標準、持續(xù)質量改進體系、醫(yī)療風險管理體系、醫(yī)療質量信息監(jiān)測)的建設，形成多層次、多維度的立體網狀式全面醫(yī)療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監(jiān)控，進一步強化醫(yī)療質量管理，轉變過去粗放式管理為精細化管理，實施標準化/系統化質量管理，促進持續(xù)質量改進，增強醫(yī)院的核心競爭力。

1 建立與完善醫(yī)療質量管理組織架構，構建多層次、多維度質控網絡，適應現代醫(yī)療服務質量管理模式的要求

從質量管理組織架構上，我院建立一個由決策層、控制層和執(zhí)行層組成的全員參與的三級醫(yī)療質控網絡，形成宏觀管理與微觀質控相結合的多層次、多維度質量管理架構，以適應現代醫(yī)療服務質量管理模式的要求。

1.1 充分發(fā)揮院級質控的決策能力

強化院級質量管理委員會功能，參與并落實醫(yī)療質量管理，是實施三級醫(yī)療監(jiān)控的重要支撐［2］。2009年我院成立醫(yī)療副院長擔任主任委員的醫(yī)療質量管理委員會，作為醫(yī)療質量管理的院級咨詢、督查及決策層，每季度召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療安全(不良)事件及醫(yī)療糾紛中的典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定醫(yī)療質量管理決策。

1.2 加強部門合作，強化執(zhí)行層質量監(jiān)管作用

執(zhí)行層為質量管理部門和各職能部門。2009年為適應現代醫(yī)院管理的需求，成立了質量管理評價處，承擔全院質量評價、醫(yī)療風險管理和評審評價等職能。各職能部門履行本領域質量與安全管理職責，制訂并實施質量管理工作計劃與考核方案，對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。

1.3 建立科室“三維結構”立體質控網絡，加強執(zhí)行層的自控和互控

通過發(fā)揮高、中、初級技術人員之間自上而下的技術指導和把關、醫(yī)護技人員之間的橫向技術協同和監(jiān)控，以及個體化技術操作的自我質控和自我約束，形成良性循環(huán)的三維質控網絡。

2 建立與持續(xù)改進全面質量管理評價標準，實施標準化質量管理

基于“大質量觀”的理念下，我院建立了與績效掛鉤的質量管理評價標準體系。《科室質量管理考核評價標準實施細則》(以下簡稱《評價標準》)根據各級衛(wèi)生行政部門的評審評價相關要求持續(xù)、動態(tài)調整，逐步實現對醫(yī)療技術、服務質量、醫(yī)療費用和科室管理等全方位、系統化的質量評價，并適用于包括臨床醫(yī)技科室、門急診、行政后勤的全院所有部門和科室，科室質量管理考核評價指標占績效考核的20%。具體實施辦法如下:

2.1 臨床科室質量評價體系

臨床科室質量評價體系采用綜合指標評價方式，包括住院部和門診。例如對住院部的質量評價，首先設立一級指標，包括醫(yī)療管理指標、醫(yī)學教育管理指標、護理管理指標、醫(yī)院感染與疾病預防管理指標以及科室管理指標等五大類指標，其中醫(yī)療管理指標權重最大，占57%。在一級指標的基礎上，細化二級指標與三級指標，并制訂詳細的考核標準、考核方式與考核周期，最后確定考核部門。

終末指標考核是醫(yī)療管理指標的考核重點，具有較強的客觀性和導向性，主要由治療質量指標、工作效率指標、診斷質量指標、重返類指標以及抗菌藥物臨床合理應用指標等構成，占醫(yī)療管理指標30%。所有的終末指標均根據前三年數據，制定各科標準。

在設置終末指標時，綜合考慮以下幾個方面:①是否符合國家的相關評審評價標準。②是否與現代醫(yī)院發(fā)展模式相適應。③是否具有可量化，客觀性強，能綜合反映醫(yī)療質量和醫(yī)療技術的特點。例如治愈好轉率、危重病搶救成功率等指標雖沿用多年，但主觀性強，不能客觀評價醫(yī)療質量水平;床位使用率設置上限不適用于大型三級綜合醫(yī)院的發(fā)展模式;平均住院日的經濟導向性過大，不利于優(yōu)化病種結構和提升疑難危重病種的診治質量等，因此需逐步摒棄不適用的指標，降低平均住院日的權重，逐步引入與醫(yī)療質量與醫(yī)療技術相適應的DRGS死亡率指標、重返類指標、手術并發(fā)癥指標等，擺脫過去“以量的擴張論成敗”和急功近利的思想，實現以質量指標為導向的醫(yī)院發(fā)展模式的轉變，促進醫(yī)療技術與質量的提升，保障患者的安全。

2.2 部分臨床與醫(yī)技科室質量評價體系

部分臨床與醫(yī)技科室質量評價體系既體現了共性管理，也體現了個體化、精細化質量管理的特色。

2.2.1 共性管理特色 醫(yī)技科室的質量評價由基礎指標、環(huán)節(jié)指標和終末指標構成。雖然各科室的環(huán)節(jié)指標不同，但在科室管理和服務質量方面存在共性，因此設置基礎指標和終末指標為固定指標。

2.2.2 個體化、精細化質量管理特色 醫(yī)技科室的環(huán)節(jié)指標根據科室的職能和質控重點分設，綜合考慮以下因素:①是否符合醫(yī)院評審評價標準。②是否符合醫(yī)院相關管理規(guī)定和流程。③是否以“患者為中心”。因此環(huán)節(jié)指標的制定重點關注服務質量、患者安全和醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進等方面。

2.3 行政與后勤職能科室質量評價體系

行政、后勤職能科室的質量評價體系與考核標準遵循“臨床為患者服務，行政后勤為臨床服務”的宗旨，考核重點為行政管理對臨床、醫(yī)技服務的時效性，主要通過滿意度和指標考核兩大部分進行考核，其中滿意度考核根據臨床與行政后勤接觸系數的權重進行劃分，分別由行政后勤互評、領導評價和臨床評價三部分組成，指標考核主要體現為內部管理的考核等。

2.4 實施多途徑的全面質量評價方式

我院通過堅持“六查”、加強重點部門和環(huán)節(jié)檢查、建立合理的獎懲制度、暢通反饋機制等方式，充分發(fā)揮全院三級質控網絡成員的職責，形成分片、分點自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質控工作的督查力度。

2.4.1 堅持“六查”，嚴格履行質量監(jiān)控與評價工作 我院長期堅持自查、互查、抽查、季度檢查、年終檢查和突擊檢查等“六查”質量監(jiān)控方式，嚴格按照《評價標準》實施全面質量檢查與評價，評價結果與績效管理掛鉤。

2.4.2 加強對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)的質控 實施以環(huán)節(jié)質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對重點質量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

2.4.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度 運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫(yī)療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配掛鉤，增強質控工作的約束力;設立醫(yī)療質量獎、優(yōu)秀病歷獎，對質量管理工作突出的科室和個人給予獎勵;建立醫(yī)療缺陷責任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴肅處理。

3 引入持續(xù)質量改進理念，建立醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進的制度和模式

在衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準的指導下，2012年我院開始探索并建立了醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進的制度和模式，指導全院實施醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作，主要體現為:

3.1 建立科室質量與安全管理小組，明確科主任和科室質量與安全管理小組的職責

根據醫(yī)院工作總體要求和安排，科室質量與安全管理小組需在每年年初制定本科室質量管理計劃和年度目標，并組織實施和落實;小組成員需圍繞本科室病種特點和質量管理上存在的問題，定期進行分析影響住院診療計劃/方案執(zhí)行和圍手術期質量與安全管理的因素，進行管理與評價，制定質量持續(xù)改進的意見，優(yōu)化醫(yī)療服務系統和流程等。

3.2 形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化

通過制定《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作手冊》，建立醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進的模式，組織全院按照PDCA循環(huán)實施醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進。以“抓管理、促質量、保安全”為目的，通過編印PDCA學習手冊、邀請院外評審專家進行質量管理和PDCA相關知識培訓、組織開展PDCA優(yōu)秀案例競賽等形式，發(fā)掘員工的創(chuàng)造力，利用質量管理工具和手段，查找和改進工作中存在的不足，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫(yī)院文化。

3.3 加強科室質量與安全管理培訓學習

醫(yī)院明確各科室必須組織新來院醫(yī)生、研究生、進修生，在進入本科室第一周內學習醫(yī)院各項規(guī)章制度和質量標準。全科員工每年應進行不少于2次有關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)的學習，每季組織不少于1次的醫(yī)院規(guī)章制度學習。

4 建立醫(yī)療風險管理體系，強化全院風險管理意識，有效減低醫(yī)療風險的發(fā)生，促進醫(yī)療質量改進

醫(yī)療不良事件的正確識別、評估和處理，是醫(yī)療風險管理的重要環(huán)節(jié)［3］。我院參照企業(yè)風險管理模式，通過優(yōu)化醫(yī)院內部環(huán)境、制定目標和制度、事件歸納分類、正確評估、合理應對、流程控制、暢通反饋、動態(tài)監(jiān)控以及建立不良事件項目管理小組進行系統流程再造等方面，構建有效的醫(yī)院不良事件內部管理體系［4］，改變過去以制度建立、缺陷管理為主的自上而下行政化管理模式，逐漸轉變?yōu)橐孕姓芾砼c項目推進結合的立體管理模式，改善系統缺陷，促進醫(yī)療質量改進。

5 建設與現代醫(yī)療質量管理體系相適應的信息質控平臺，實施醫(yī)療質量的系統實時監(jiān)控

2011年開始我院實行基于院內信息平臺的電子病歷建設改造，通過實施HIE平臺建設和改造，整合醫(yī)院各級信息系統，從而對內提高實時監(jiān)控水平，并著手構建MRS全院智能分析平臺，同時對外接入公共衛(wèi)生信息系統(如國家網絡直報系統)，基本實現了數據共享、對內質量監(jiān)測與對外網絡上報的管理效能。

5.1 醫(yī)院內部的體制約束及信息使用規(guī)范化和標準化

為確保信息平臺的應用規(guī)范化，盡可能避免出現“電子管理真空”，醫(yī)院制定了一系列規(guī)范措施。

5.1.1 電子病歷的結構化和標準化 我院對電子病歷反復進行結構化和標準化改造，以達到質量管理與數據挖掘的要求。

5.1.2 規(guī)范首頁數據的填寫 對病案首頁的重點指標加強質量控制，如病例分型指標、是否有31天內再住院計劃指標、手術分級指標、手術后非計劃重返手術室等指標，填報缺陷較多，為此醫(yī)院成立病案首頁數據項目的QC小組，通過對病案首頁的填寫重新進行規(guī)范、制作指引和培訓，對數據的填報進行橫斷面分析，通過計算機進行自動糾正和提醒等方式，重新規(guī)范數據的填報，提高首頁填報質量。

5.2 建立醫(yī)療質量實時控制管理功能

基于信息交換平臺電子病歷系統除滿足業(yè)務科室常規(guī)功能外，還必須滿足醫(yī)療質量的實時監(jiān)控和分析功能［5］。如全過程病歷質控系統、臨床路徑管理系統、危急值管理系統、陽光用藥監(jiān)測系統、抗菌藥物分級管理系統、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物使用管理系統、不良事件上報管理系統等質量監(jiān)控系統的開發(fā)和使用，基本實現醫(yī)療質量實時控制的要求。

5.3 全面構建醫(yī)院領導管理與決策支持系統

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，現代醫(yī)院借助信息技術逐步從粗放式的管理模式轉向精細化的醫(yī)院管理［6-7］。為提升我院醫(yī)療質量數據分析及質控能力，我院成立醫(yī)療質量數據分析項目領導和工作小組，全面構建醫(yī)院領導管理與決策支持系統(Hospital Executives'Administration and Decision Support System，HEADss)。HEADss基于醫(yī)院新一輪的信息化建設中，選擇具有互操作性的醫(yī)療信息交換HIE平臺作為實現院內信息系統數據共享的基礎設施。HIE平臺較好地解決了異構系統的數據共享難題，確保各子系統數據的一致性，平臺具備了支持日常業(yè)務的實時、完整的數據，在此基礎上開發(fā)的管理與決策支持系統，具有廣泛、豐富的應用功能，經過篩選，形成了包括領導駕駛艙、醫(yī)院日常統計、績效分析等9大類300多項指標的統計指標和分析型報表，為醫(yī)院和科室的精細化管理、醫(yī)療質量控制、運營決策提供了數據支持［8］。

6 實施效果

實施全面質量管理后，我院在工作量持續(xù)增長的情況下，醫(yī)療質量監(jiān)測指標仍得到有效控制，如院本部平均住院日從2008年12.0天降至2014年8.6天，患者滿意度持續(xù)提高，投訴率逐年下降。同時，該項目的應用也得到國內同行醫(yī)院的高度評價并投入使用，產生良好效益和示范效能，通過輻射帶動，進一步提升國內醫(yī)院的質量管理水平。

［1］夏 磊，郭清馬，馬麗春.科學發(fā)展觀對質量管理的挑戰(zhàn)［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學院學報，2009，28(2):215-217.

［2］車 彪，王 凱.多維度三級醫(yī)院醫(yī)療質量控制體系的探索與實踐［J］.現代醫(yī)院，2016，16(3):406-408.

［3］孫紐云.我國患者安全管理與醫(yī)療風險預警監(jiān)測體系建設的思考與設想［J］.中國醫(yī)院，2011，16(10):1-6.

［4］李 菁，劉秋生，李嘉穎，等.基于企業(yè)風險管理的醫(yī)療不良事件內部管理體系的構建［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(3):182-184.

［5］李禮安，楊 潔，張武軍，等.新醫(yī)療形勢下三級醫(yī)院醫(yī)療質量管理［J］.實用醫(yī)學雜志，2014(20):3357-3358.

［6］唐瑞璠，劉虹群，何擁群，等.基于病案信息數據倉庫及數據挖掘技術構建醫(yī)院決策平臺［J］.現代醫(yī)院，2016，16(1):132-134.

［7］顧松濤，徐衛(wèi)國，是俊鳳，等.基于信息平臺的公立醫(yī)院科主任績效考核實證研究［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(12):30-32.

［8］李 菁.互操作性平臺基礎上的醫(yī)療質量管理［J］.科技新時代e醫(yī)療，2016(8):70-71.

Construction and Application of Modern Medical Quality Management System Based on the General Quality Conception

LI Jing，LI Jiaying，HUANG Ru，et al

At present，many domestic hospitals are still stuck in the"limited quality conception"of medical quality management，instead of establishing a truly whole-processed comprehensive quality management model.With the implementation of National Accreditation Evaluation Criteria and the needs of the construction of digital hospital，based on the conception of modern hospital quality management，the informationalized platform and the performance management，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University has not only built a multi-level multi-dimentional quality management framework by continuously improving overall evaluation system of quality management，establishing a medical risk management system，carrying out a real-time control of medical care quality and implement the general quality management，in order to meet the needs of modern hospital management and achieve continual improvement of medical care quality.

General Quality Conception;Modern Hospital Quality Management;Overall Evaluation System of Quality Management

The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080，China

R197.323.4

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.034

李 菁 李嘉穎 黃 茹 劉秋生:中山大學附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080