胡繼坤 呂建國(guó) 王 偉 杜曉春

雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

胡繼坤 呂建國(guó) 王 偉 杜曉春

目的 探討雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 2011年6月至2015年6月采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者27例，男18例，女9例；年齡32～71歲。左12例、右15例。手術(shù)時(shí)間：傷后3～7d，平均4.3d。分型（Rockwood分型），Ⅲ型14例、Ⅳ型8例、Ⅴ型5例。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 本組27例患者，切口均Ⅰ期愈合，隨訪時(shí)間7～13個(gè)月，平均11個(gè)月。所有患者術(shù)后早期均無(wú)明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)17例、良9例、差1例。結(jié)論 利用雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定牢靠，并發(fā)癥少，無(wú)須二次取出，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，療效滿意。

肩鎖關(guān)節(jié) 脫位 內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部創(chuàng)傷，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要方法，但是術(shù)后肩峰撞擊征、肩部疼痛、肩部活動(dòng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［1］。目前Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已取得了較好的療效［2］。2011年6月至2015年6月本院采用雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者27例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例中男18例，女9例；年齡32～71歲。左12例、右15例。手術(shù)時(shí)間：傷后3～7d，平均4.3d。分型（Rockwood分型）：Ⅲ型14例、Ⅳ型8例、Ⅴ型5例。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或者全身麻醉。患者取沙灘椅位。手術(shù)切口取肩鎖關(guān)節(jié)表面斜向內(nèi)下方至喙突表面。切開皮膚、深筋膜，顯露三角肌，部分切斷三角肌在鎖骨和肩峰上的附著點(diǎn)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊。鈍性分離，顯露喙突及喙鎖韌帶殘端。檢查肩鎖關(guān)節(jié)，清理?yè)p傷的肩鎖關(guān)節(jié)盤。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在C臂X線機(jī)透視下證實(shí)復(fù)位滿意后用1根直徑1.5mm克氏針臨時(shí)固定。在喙突下放置鉆頭保護(hù)器后，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處垂直向喙突中間鉆孔，建立骨隧道。根據(jù)測(cè)深器測(cè)量長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的Endobutton鋼板。在鋼板的第1、4孔穿入2根Ethibond縫線，袢上穿入1根Ethibond縫線。通過牽引導(dǎo)絲將3根Ethibond縫線從喙突下表面骨隧道口牽引出，將袢上的Ethibond縫線和1根穿過第1、4孔的Ethibond縫線從鎖骨隧道引出至鎖骨表面后，在Endobutton鋼板袢環(huán)下面置入第2個(gè)Endobutton鋼板，將原先穿過鋼板孔的Ethibond縫線穿過鋼板的第1、4孔，固定Endobutton鋼板，完成錐狀韌帶重建。在鎖骨隧道孔外側(cè)1cm處鉆孔，將另1根Ethibond縫線穿過重建斜方韌帶。在鎖骨遠(yuǎn)端及肩胛骨肩峰端鉆孔，用Ethibond縫線重建肩鎖韌帶。拔除克氏針，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊，C臂X線機(jī)透視下證實(shí)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好后關(guān)閉切口。術(shù)后患者前臂吊帶懸吊4周。術(shù)后1d開始指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，＜2周以被動(dòng)鍛煉為主，2～4周主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)，4周后開始抗阻力鍛煉。術(shù)后2個(gè)月，進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。帶袢鋼板圖見圖1。

圖1 帶袢鋼板

2 結(jié)果

本組27例患者，切口均Ⅰ期愈合，隨訪時(shí)間7～13個(gè)月，平均11個(gè)月。所有患者術(shù)后早期均無(wú)明顯的肩關(guān)節(jié)疼痛，1例患者有局部皮膚麻木，隨訪過程中恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)17例、良9例、差1例。術(shù)后喙鎖韌帶鈣化1例，未予特殊處理。術(shù)后3d復(fù)查再脫位1例，予再次手術(shù)后恢復(fù)。末次隨訪時(shí)均無(wú)Endobutton鋼板松動(dòng)、斷裂、異物反應(yīng)等，但是所有患者均存在范圍較小的骨吸收。見圖2～5。

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)后X線片

圖4 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片

圖5 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成，其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)由關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌和斜方肌的腱性部分構(gòu)成。該部位脫位可造成附近韌帶不同程度的損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。

目前鎖骨鉤鋼板是臨床上常用的手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的內(nèi)固定方式。肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，過于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定導(dǎo)致內(nèi)固定材料移位、磨損和斷裂。術(shù)后遠(yuǎn)期可出現(xiàn)患肩疼痛、肩峰撞擊、鋼板移位、肩峰端骨折、肩袖損傷、患肩上舉受限等。

2007年Struhl首先報(bào)道Endobutton鋼板用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［2］。2009年國(guó)內(nèi)也開始應(yīng)用該技術(shù)［3］，通過一系列的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用，認(rèn)為Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)良率大于肩鎖鉤板，術(shù)后肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率更低［4-5］。

作者采用雙Endobutton鋼板結(jié)合Ethibond縫線重建錐狀韌帶，斜方韌帶及肩鎖韌帶，實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。袢及Ethibond縫線的強(qiáng)度足以抵抗肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的張應(yīng)力［6］，術(shù)后能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，而且不需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減輕了患者的痛苦。手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前必須明確喙突情況，喙突骨折或者喙突狹小者不能用雙Endobutton鋼板固定。（2）骨隧道定位準(zhǔn)確，與鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm中前1/3處鉆孔，垂直進(jìn)入喙突基底中央。喙突下應(yīng)放置保護(hù)器，避免損傷血管神經(jīng)。鉆孔盡量一次成功，避免反復(fù)鉆孔造成醫(yī)源性骨折。本組1例術(shù)后再次脫位即鉆孔位置偏外所致。（3）Endobutton鋼板袢長(zhǎng)度選擇要合適，袢長(zhǎng)度以正好放置鎖骨側(cè)Endobutton鋼板適宜，避免袢過長(zhǎng)或者過度復(fù)位。（4）必須清理鎖骨與喙突鉆孔時(shí)產(chǎn)生的骨屑，避免日后喙鎖之間骨化。本組1例喙鎖韌帶鈣化考慮與此有關(guān)。（5）必須探查肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨盤，破損嚴(yán)重則必須清理，避免日后發(fā)生軟骨源性疼痛。

總之，雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位更符合生物學(xué)固定原則，有利于肩關(guān)節(jié)外形和功能的恢復(fù)。

［1］ 鞠文,蔣富貴,錢學(xué)峰,等．鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析及防治．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(7):706-708．

［2］ StruhlS． Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocation．Tech Shoulder Elbow Surg, 2007, 8(4):175-179

［3］ 馮永增,洪建軍,陳鴻亮,等．鎖骨鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對(duì)比研究．中華骨科雜志,2009,29(11):1009-1014．

［4］ 章曉云,陳躍平,董盼鋒,等．鎖骨鋼板與其他內(nèi)固定方式治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的系統(tǒng)評(píng)價(jià)．中國(guó)組織工程研究,2014, 18(13):2104-2112

［5］ 段東東,馮得宏,趙繼軍,等．Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效比較研究．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(9):828-830．

［6］ 俞航,黃洪,陳明亮,等．雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療RockwoodⅢ～V型肩鎖關(guān)節(jié)脫位．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014, 29(7):681-682．

Objective To evaluate the clinical results of Double Endobutton plates for the treatment of Rockwood type Ⅲ to Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2011 to June 2015，27 patients with acromioclavicular joint dislocation were treated with Double Endobutton plates. There were 18 males and 9 females，ranging in age from 32 to 71years old. 12 patients had dislocations in the left and 15 patients in the right. Operation time was 3 to 7 dates （averaged 4.3 dates）. Rockwood type Ⅲ was 14 cases，Rockwood type Ⅳ was 8 cases，Rockwood type Ⅴ was 5 cases.The karsslon criterion was used to evaluate shoulder joint function. Results All the patients were followed up，and the duration ranged from 7 to 13 months，with average of 11 months. All the patients no pain occurred .According to karsslon criterion，17 patients had good shoulder joint function，fine was 9 cases，bad was 1 case.Conclusion Treatment of Rockwood type Ⅲ to Ⅴ acromioclavicular joint dislocation with Double Endobutton plates has satisfactory clinical outcome，few complications，without secondary operation and early functional exercise postoperatively.

Acromioclavicular joint Dislocation Fracture f xation

212400 江蘇省句容市人民醫(yī)院骨科