謝 璽 王于勇 王旭亮 何華東 鄧 剛 水 冰

微創(chuàng)治療回腸膀胱術(shù)后輸尿管中段結(jié)石療效分析

謝 璽 王于勇 王旭亮 何華東 鄧 剛 水 冰

目的 探討微創(chuàng)治療回腸膀胱術(shù)后并發(fā)輸尿管中段結(jié)石的臨床效果。方法 回顧分析2010年7月至2015年11月3例膀胱癌全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)輸尿管中段結(jié)石患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果 手術(shù)完成順利。通過經(jīng)皮腎創(chuàng)造通道，順行置入輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)，術(shù)后4周拔除F5雙J管后患者無結(jié)石殘留，腎功能正常。結(jié)論 回腸膀胱術(shù)后會出現(xiàn)上尿路結(jié)石的并發(fā)癥，結(jié)合經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡是一種微創(chuàng)治療手段，該手術(shù)的成功實施，為臨床處理該類疾病提供借鑒。

經(jīng)皮腎鏡 輸尿管軟鏡 回腸膀胱術(shù) 輸尿管結(jié)石

回腸膀胱術(shù)簡單易行，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，普遍應(yīng)用于臨床。長期隨訪顯示療效確切，但仍有一定的近期和遠期并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)上尿路結(jié)石，此類病例報道較少。本文探討回腸膀胱術(shù)后并發(fā)輸尿管中段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月至2015年11月本院收治膀胱癌全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)輸尿管中段結(jié)石的患者3例。男2例，女1例；年齡59～70歲，平均64歲。首次就診時間為回腸膀胱術(shù)后23～101個月。左側(cè)2例、右側(cè)1例，均為單側(cè)。2例因腰痛腰酸就診，1例因乏力納差就診。

1.2 手術(shù)方法 患者在腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取俯臥位，取十二肋尖旁做穿刺點，位于肩胛下線和腋后線之間，丹麥B-K Medical Pro Focus 2202泌尿超聲介入彩色診療系統(tǒng)定位下穿刺成功，先經(jīng)皮建立F16腎造瘺通道，置入F16Peel-away鞘，順行置入日本奧林巴斯URF-P5型纖維輸尿管軟鏡在輸尿管中下段探及結(jié)石，使用以色列LUMENIS Powersuite100W型鈥激光粉碎結(jié)石（0.8*30Hz），并將碎石沖入回腸膀胱內(nèi)取出，1例患者輸尿管回腸吻合口略有狹窄，輸尿管軟鏡鏡頭和鏡鞘在吻合口稍作擴張。最后輸尿管內(nèi)順行置入F5庫利埃特雙J管1根，腎周留置F16造瘺管1根。

2 結(jié)果

手術(shù)順利進行，手術(shù)時間30～75min，平均55min。術(shù)中出血少（＜50ml），將觀察到的結(jié)石碎凈沖出，術(shù)后給予敏感抗生素抗感染治療，并復(fù)查泌尿系超聲、KUB平片或CT平掃未見明顯結(jié)石殘留，雙J管放置良好，3～7d后拔除腎造瘺管，復(fù)查血生化肌酐，較前改善明顯，4周后拔除雙J管。隨訪時間＞3個月，行CT平掃檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，腎功能正常。見圖1～5。

圖1 輸尿管結(jié)石

圖2 膀胱回腸造瘺口

圖3 膀胱回腸造瘺口

圖4 泌尿系CTU成像

圖5 術(shù)后復(fù)查雙J管位置良好

3 討論

20世紀50年代，Bricker 首創(chuàng)了回腸膀胱術(shù)（ileal conduit）沿用至今，是最常被采用的尿流改道方式。該術(shù)式有其優(yōu)點，也會出現(xiàn)一定的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后遠期出現(xiàn)尿路結(jié)石，分析原因為：貯尿囊內(nèi)黏液積存、膀胱流出道梗阻、尿潴留、繼發(fā)性反復(fù)感染、輸尿管腸吻合口狹窄、代謝紊亂等。其中，形成上尿路結(jié)石的原因考慮與輸尿管狹窄相關(guān)，回腸膀胱術(shù)后出現(xiàn)輸尿管回腸吻合口狹窄是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率1.2%～20%［1］，大部分發(fā)生于術(shù)后＜2年［2］。尿路結(jié)石有發(fā)生在尿流改道術(shù)后1～6年［4］，也有術(shù)后0.5～26年（平均7年左右）發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石伴腎臟巨大積水［3］。

回腸膀胱術(shù)中雙側(cè)輸尿管下段較大范圍游離，術(shù)后組織粘連，發(fā)生輸尿管走行改變，致使回腸腸段輸尿管開口難以尋找，逆行手術(shù)及傳統(tǒng)的開放手術(shù)處理上尿路結(jié)石困難增加，因此要兼顧微創(chuàng)、療效確切，常需要個性化治療。Costamagna等應(yīng)用十二指腸鏡處理根治性全膀胱切除術(shù)后輸尿管結(jié)石，獲得良好療效，為處理尿流改道后上尿路結(jié)石開啟新思維［5］。在排除結(jié)石遠端尿路無梗阻性病變的情況下，上尿路較小的結(jié)石可行ESWL治療；如結(jié)石偏大，且位于腎及輸尿管上段，可行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；借鑒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用于腎及輸尿管上段結(jié)石的方法，采用聯(lián)合經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡處理輸尿管中段結(jié)石。國外el-Nahas AR等采用經(jīng)皮腎順行輸尿硬管鏡治療尿流改道術(shù)后的上尿路結(jié)石［6］，國內(nèi)潘家驊等［7］采用經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡下激光處理回腸膀胱術(shù)后輸尿管-腸段吻合口結(jié)石，手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，術(shù)后結(jié)石排凈率高，復(fù)發(fā)率低。鐘文等［3］報道針對尿路改道后尿路結(jié)石的治療中，采用經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡治療輸尿管中下段結(jié)石3例，療效理想，與作者采用的方法相似。

輸尿管軟鏡鏡體細長，彎曲靈活，通過經(jīng)皮腎通道，輸尿管軟鏡順利進入輸尿管中下段，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下能越過輸尿管扭曲處。隨著設(shè)備的改進，電子輸尿管軟鏡有清晰的影像、纖細的鏡體及較大的彎曲角度，能處理較為復(fù)雜的尿路結(jié)石［8］。本例患者充分利用輸尿管軟鏡的靈活特性，選擇鈥激光碎石，順利處理輸尿管中段的結(jié)石。

綜上所述，隨著碎石設(shè)備的發(fā)展更新，經(jīng)皮腎順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)處理回腸膀胱術(shù)后輸尿管中下段結(jié)石是可行的腔內(nèi)微創(chuàng)治療方法，該術(shù)式安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)石排凈率高，為臨床處理該類疾病提供借鑒。

［1］ Lipczyński W, Glazar B, Bak M,et al． Strategy in preventing of uretero-intestinal anastomosis strictures in patients with lowpressure intestinal neobladder．Przegl Lek,2012,69(5):181-183．

［2］ Ballouhey Q, Thoulouzan M, Lunardi P, et al． Prospective study of the results of ureterointestinal anastomosis in 100 patients after the Hautmann ilealneobladder with double chimney． Prog Urol,2012, 22(5): 255-260．

［3］ 鐘文,鐘惟德,曾國華,等． 尿流改道后尿路結(jié)石的治療． 國際泌尿系統(tǒng)雜志,2013, 33(4): 469-471．

［4］ 陳韜,唐芝峰． 回腸輸尿管術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并腎巨大積水106例． 中國基層醫(yī)藥,2005,12(7): 818-819．

［5］ Costamagna G, Shah SK, Mutignani M,et al． Use of a duodenoscope to manage complications at the ureteroileal anastomotic site after total urinary bladder resection and the Bricker procedure．Gastrointest Endosc, 2002 ,55(2):242-248．

［6］ El-Nahas AR, Eraky I, el-Assmy AM,et al． Percutaneous treatment of large upper tract stones after urinary diversion． Urology, 2006, 68(3):500-504．

［7］ 潘家驊,薛蔚,陳海戈,等． 順行輸尿管軟鏡激光碎石處理Bricker術(shù)后輸尿管-腸段吻合口結(jié)石． 上海醫(yī)學(xué),2010,33(3): 243-245．

［8］ Papatsoris AG, Kachrilas S, Howairis ME,et al． Novel technologies in flexible ureterorenoscopy． Arab J Urol,2011,9(1):41-46．

Objective To evaluate the clinical effect and eff cacy of minimally invasive treatment of middle-ureteral calculus after ileal conduit. Methods The clinical data of 3 patients who had bladder neoplasms with middle-ureteral calculus after ileal conduit were retrospectively analyzed from July 2010 to November 2015. Results The operation completed successfully. Anterograde flexible ureteroscopic lithotripsy has been done through percutaneous renal channel，and the 5F soft double J ureteral stent was indwelled for 4 weeks. No residual calculus and normal renal function were found during the 4 weeks’follow-up. Conclusion In combination with percutaneous nephrolithotomy and anterograde f exible ureteroscopic lithotripsy，the complication of upper urinary tract calculus after ileal conduit were solved. This minimally invasive treatment provides a reference for clinical treatment of the disease after success.

Percutaneous nephrolithotomy Flexible ureteroscopic lithotripsy Ileal conduit Ureteral calculus

310000 杭州市第一人民醫(yī)院