周雪來 黃香妹 呂存賢

耳穴埋豆對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的臨床研究

周雪來 黃香妹 呂存賢

目的 探討辨證運(yùn)用耳穴埋豆對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的療效。方法 將2012年1月至2015年12月治療的120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄患者按照隨機(jī)數(shù)字表均分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組術(shù)后常規(guī)抗凝、抗炎、精神藥物等治療，觀察組在常規(guī)抗凝、抗炎的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用耳穴埋豆治療。治療結(jié)束時(shí)比較兩組首次發(fā)生譫妄時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、譫妄癥狀緩解有效率、功能、疼痛、生活質(zhì)量等改善情況以及滿意度的差異。結(jié)果 觀察組首次發(fā)生譫妄時(shí)間晚于對照組，譫妄持續(xù)時(shí)間少于對照組，總有效率、疼痛、生活質(zhì)量改善程度和滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用耳穴埋豆治療老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄療效顯著，優(yōu)于常規(guī)治療，無明顯副作用，臨床值得推廣。

耳穴埋豆 老年 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 譫妄

手術(shù)后譫妄是術(shù)后早期發(fā)生一種急性、可逆性精神錯(cuò)亂狀態(tài)［1］。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率日益增多［2］。手術(shù)后譫妄傳統(tǒng)使用抗精神藥物治療有明顯鎮(zhèn)靜效果，但抗膽堿能副作用和錐體外系反應(yīng)使其使用受到限制，并且藥物對長期認(rèn)知功能產(chǎn)生影響［3］。人體各部位病理變化通過宗脈所聚反映在耳穴上，耳穴埋豆通過籽粒貼壓刺激耳穴，通過調(diào)理氣血是重要的中醫(yī)外治療法［4］。本院近年來采用辨證耳穴埋豆治療老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在本院骨科因股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折病人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表均分為兩組。對照組60例，年齡60～70歲，平均年齡（64.8±3.9）歲，隨訪失落10例，不納入統(tǒng)計(jì)范疇，采用術(shù)后常規(guī)抗凝、抗炎、精神藥物等治療。觀察組60例，年齡61～72歲，平均年齡（65.9±4.2）歲，隨訪失落10例，不納入統(tǒng)計(jì)范疇，在常規(guī)抗凝、抗炎的基礎(chǔ)上辨證運(yùn)用耳穴埋豆治療。由同一診療組治療入選的兩組患者。兩組年齡、性別、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均同意參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：受傷機(jī)制外傷原因?qū)е麦y部骨折年齡≥65歲患者；術(shù)前無明顯精神性疾病和無認(rèn)知障礙患者；參照第4版美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-Ⅳ）制定譫妄的確診與程度評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起病，病情波動(dòng)。（2）注意力不集中。（3）意識(shí)水平改變。（4）思維無序。評估時(shí)間＜5min，如果（1）、（2）特征存在，再加上（3）或（4）的任意一條，即可診斷譫妄。使用中文修訂版（Confusion Assessment Method，CAM）確診譫妄后，再根據(jù)譫妄分級量表（DRS）評分，用于譫妄嚴(yán)重程度的初次和再次評定。每一項(xiàng)目得分分為0、1、2、3分，涵蓋思維、言語、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、過程、認(rèn)知等內(nèi)容。13項(xiàng)內(nèi)容的總分合計(jì)為癥狀的嚴(yán)重總分?？偡帧?分代表正常，總分≥18分即診斷為譫妄。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)或不配合治療者；合并影響本研究的精神疾病或嚴(yán)重老年癡呆患者；血清電解質(zhì)異常等導(dǎo)致術(shù)前認(rèn)知能力低下患者；有藥物過敏史或耳穴埋豆嚴(yán)重過敏者；語言交流困難，意識(shí)神志不清，重大心理問題者，嚴(yán)重器質(zhì)性疾病失眠者。

1.3 治療方法 （1）對照組：采取有效的措施，常規(guī)治療原發(fā)病，避免低氧血癥發(fā)生，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)腸內(nèi)外營養(yǎng)，給予精神支持。術(shù)前心理疏導(dǎo)，對焦慮、恐懼的患者采取放松療法，給予抗炎、抗凝等藥物治療。加強(qiáng)譫妄的觀察，用譫妄評估量表進(jìn)行評估，做到早治療。術(shù)后避免不良刺激，如患者躁動(dòng)不安，使用非典型抗精神病藥奧氮平或抗精神病藥氟哌啶醇鎮(zhèn)靜治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，防止藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制。及時(shí)使用床欄，妥善保護(hù)傷口和引流管，加強(qiáng)規(guī)律的日?；顒?dòng)、早期的功能鍛煉、認(rèn)知刺激、鼓勵(lì)良好的睡眠習(xí)慣、積極關(guān)注譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素等，提高機(jī)體對應(yīng)激的耐受力，減少譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素［6］。（2）觀察組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)前12h即加用耳穴埋豆。患者平臥，術(shù)者手持探棒，75%酒精棉球擦試耳廓，先觀察耳部全貌，有無脫屑，凹陷，探取耳部敏感點(diǎn)，辨證選取單耳的神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、肝、腎、心、脾、腎上腺等穴位，按壓時(shí)能感到酸麻脹的感覺為準(zhǔn)，埋壓生王不留行籽（上海泰成科技發(fā)展有限公司），3～5次/d，3～5min/次，每次按壓能感到發(fā)熱或酸麻脹。2d后換對側(cè)耳朵埋豆，每日定時(shí)按壓，保持有效刺激，密切觀察患者的行為、睡眠、意識(shí)、疼痛等相關(guān)癥狀［7］。生王不留行藥粒具有行血通經(jīng)、消腫止痛的功用，貼在耳穴上可以起到特定的保健治療作用。

1.4 觀測指標(biāo)與評價(jià)方法 運(yùn)用譫妄評估方法（CAM）中譫妄診斷量表進(jìn)行診斷［8］。術(shù)后24h是譫妄發(fā)生的高發(fā)期，觀察1次/h，此后改為觀察1次/2h，直至術(shù)后1周。比較兩組患者術(shù)后首次和末次譫妄發(fā)生的時(shí)間和DRS評分，譫妄的持續(xù)時(shí)間，NRS疼痛評分法評估療效。手術(shù)后精神障礙發(fā)生于術(shù)后6h～5d，術(shù)后第1天是高發(fā)期。術(shù)后第1天睡眠時(shí)間減少：減少3h為明顯減少；減少2h為輕度減少；手術(shù)當(dāng)天睡眠時(shí)間減少1h或增加為無明顯改變。SF-36生活質(zhì)量表觀察患者社會(huì)、生理功能、軀體疼痛、精神和總體健康等改善情況。關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：按照 Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行綜合評定，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。安全性指標(biāo)：治療前后監(jiān)測三大常規(guī)、生化及心電圖，觀察有無不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，療效比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠情況、譫妄發(fā)生率、NRS評分和Harris評分的比較 見表1。

表1 兩組患者睡眠情況、譫妄發(fā)生率、NRS和Harris評分比較（x±s）

2.2 兩組患者首末次DRS評分、譫妄持續(xù)時(shí)間和譫妄分級量表評分情況比較 見表2。

表2 兩組患者首末次DRS評分、譫妄持續(xù)時(shí)間和譫妄分級量表評分比較［分,（x±s）］

2.3 兩組患者譫妄癥狀緩解情況比較 見表3。

表3 兩組患者譫妄癥狀緩解例數(shù)比較（n）

2.4 兩組治療前后SF-36生活質(zhì)量量表評分比較 見表4。

2.5 兩組患者治療后滿意度的比較 見表5。

表4 兩組治療前后SF-36生活質(zhì)量量表評分比較［分,（x±s）］

表5 兩組滿意度比較［n（%）］

2.6 兩組不良反應(yīng)觀察 治療中兩組患者基本常規(guī)檢查均無明顯異常改變。治療后觀察組未見頭暈乏力、口唇發(fā)麻、心臟異常及皮膚灼傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后譫妄是老年髖部手術(shù)常見的并發(fā)癥，由易感因素和誘發(fā)因素聯(lián)合引起的。主要易感因素是老年人、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、手術(shù)因素、心理因素等。誘發(fā)因素包括疼痛、感染、身體約束、低氧血癥、藥物因素、營養(yǎng)不良、導(dǎo)尿等。術(shù)后譫妄可增加患者罹患術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性，延長住院時(shí)間和不良預(yù)后。

目前臨床常規(guī)采用抗精神病藥物和鎮(zhèn)靜藥物治療術(shù)后譫妄，但無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有明確的療效，并且研究證明部分抗精神病鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致患者理解力、智力下降，加重譫妄、抑郁和增加自殘機(jī)率、病死率的可能［9］。

本資料表明，術(shù)前應(yīng)對譫妄患者進(jìn)行準(zhǔn)確全面的身心評估，積極治療原發(fā)病，改善身體狀況和營養(yǎng)支持。針對譫妄的誘因進(jìn)行圍手術(shù)期系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要，保證睡眠充足，術(shù)前細(xì)心的醫(yī)護(hù)溝通，消除心理恐懼，提高心理耐受能力，減少術(shù)后的躁動(dòng)。術(shù)中、術(shù)后避免長時(shí)間肢體受壓導(dǎo)致的肢體靜脈回流緩慢，發(fā)僵不適、嚴(yán)密觀察傷口及生命體征情況，持續(xù)低流量吸氧，防止失血過多導(dǎo)致血壓波動(dòng)及腦供氧下降，有助于譫妄癥狀的改善。

耳穴埋豆是一種理想而獨(dú)特的給藥途徑。此方法療效佳、操作簡便、無副作用、材料價(jià)廉。目前耳穴埋豆對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄干預(yù)的研究尚少。本資料中運(yùn)用腎上腺穴、皮質(zhì)下穴、神門穴、心穴，并根據(jù)辨證加腎、肝、脾等穴埋豆對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄進(jìn)行干預(yù)，以改善患者因術(shù)后疼痛、心理因素、藥物作用、睡眠障礙等引起的譫妄狀態(tài)。

本資料結(jié)果顯示，治療后觀察組睡眠時(shí)間減少、NRS評分疼痛改善情況、Harris評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。疼痛控制及活動(dòng)度的改善是住院期間患者對疾病康復(fù)的總體評價(jià)。治療后觀察組患者末次DRS評分和譫妄分級量表評分改善情況優(yōu)于對照組，譫妄持續(xù)時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。治療后觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。滿意度的提升對改善醫(yī)患關(guān)系起到重要作用。

綜上所述，在圍手術(shù)期采用耳穴埋豆干預(yù)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄，縮短住院時(shí)間、減輕患者痛苦、減低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到滿意療效，提高患者生活質(zhì)量，具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS． Delirium in elderly people． The Lancet,2013,383(10):911-922．

［2］ 王曉濱,黃公怡,李維斌．老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療．中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2003,22(2):126-128．

［3］ 張麗挪,艾宇航．譫妄的臨床研究進(jìn)展．麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2009,16(5):270-272．

［4］ 邢雪梅,寧梅,李嚴(yán)嚴(yán)．耳穴埋豆應(yīng)用于術(shù)前失眠患者的護(hù)理體會(huì)．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,1(6):87-88．

［5］ 陳煒,李旭娟,黃滿麗,等．譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究．中華精神科雜志,2003,36(4):227-230．

［6］ 田慧．老年患者術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(8):971-973．

［7］ 張麗．老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)因素研究及其護(hù)理干預(yù)措施．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(8):47-49．

［8］ 李娟,鄒義壯,馮鋒,等．譫妄評定方法修訂及其信度、效度測試．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2003,13(3):147－149．

Objective To investigate the the clinical research of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement. Methods From January 2012 to December 2015，120 cases of hip replacement patients with postoperative delirium were randomly divided into two groups according to random number table（n=60）.The control group were given routine treatment，for example：the anti coagulation，anti inf ammation and psychotropic drugs routine care. The research group were additionally provided with the f auricular bean treatment. The first time of delirium，the duration time of delirium，the rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction were reviewed and compared at the end of treatment. Results The f rst time of delirium in the research group was later than the control group，the duration of delirium time in the research group was less than the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. The rate of delirium symptom remission，the function，the pain，the quality of life improvement and the satisfaction in the research group had advantage over the control group.The differences were statistically signif cant（P＜0.05）. Conclusions The using of auricular beans on postoperative delirium in elderly patients with hip replacement had obvious curative effect.It is superior to the conventional therapy with no obvious side effects, making itworth of promotion.

Auricular beans Elderly patients Hip replacement Postoperative delirium

浙江省溫州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(2015ZB21)

325000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院