王海鵬　于福芳

【摘要】 目的 總結(jié)閉合性腎損傷的診療經(jīng)驗(yàn)， 為提高今后的治療水平提供參考。方法 回顧性分析32例閉合性腎損傷患者的臨床資料。結(jié)果 32例患者中， 經(jīng)系統(tǒng)的保守治療后出院29例， 其中2例因血尿持續(xù)增加行引流術(shù)， 1例因疑有腹腔內(nèi)臟損傷行剖腹探查， 治愈率為90.625%， 無死亡病例。隨訪保守治療成功出院患者3～20個(gè)月， 發(fā)現(xiàn)輕度腎積水1例， 余患者保留傷腎無長期感染， 無腎萎縮， 無腎性高血壓。結(jié)論 閉合性腎損傷以及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)者， 早期積極有效的保守治療可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥及降低腎切除率， 為患者獲得良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 閉合性腎損傷；保守治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.069

腎臟位于腎窩內(nèi)， 周圍組織結(jié)構(gòu)對(duì)其有良好的保護(hù)作用， 且正常腎臟有1～2 cm的活動(dòng)度， 從而更降低了腎損傷的發(fā)病幾率。但隨著工業(yè)技術(shù)、交通設(shè)施的快速發(fā)展， 多發(fā)傷、復(fù)合傷日益增多， 腎損傷的發(fā)病人數(shù)逐漸增多。多數(shù)閉合性的腎損傷患者可先行保守治療， 保守治療期間若出現(xiàn)生命體征變化、血尿持續(xù)增加、腰腹部包塊持續(xù)增大等情況， 則常需外科手術(shù)治療。因此臨床醫(yī)生對(duì)患者病情及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估， 積極有效的早期保守治療等， 對(duì)其減少并發(fā)癥、最大可能地保留腎功能具有重要意義?，F(xiàn)結(jié)合本院2006年1月～2013年12月就診的32例閉合性腎損傷患者的病例資料進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2006年1月～2013年12月就診的32例閉合性腎損傷患者， 男22例， 女10例。年齡18～71歲。病因：交通事故傷18例， 腰部暴力傷2例， 高處墜落傷12例。32例患者入院時(shí)均有傷側(cè)腰腹痛及肉眼或鏡下血尿， 入院時(shí)均無休克指征。

1. 2 臨床表現(xiàn) 閉合性腎損傷中血尿?yàn)橹匾Y狀， 但血尿程度與損傷程度并非完全一致；多數(shù)患者有傷側(cè)腰部或者上腹部疼痛；腎周圍血腫或者尿外滲可導(dǎo)致腰腹部腫塊， 因本組患者中多為單純性腎挫傷、裂傷， 故未出現(xiàn)休克癥狀。

1. 3 診斷 根據(jù)受傷史、受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、尿液檢查等初步診斷為閉合性腎損傷患者， 給予行影像學(xué)檢查（B超、CT、靜脈尿路造影等）作出確定診斷并明確腎損傷程度。B超可表現(xiàn)為腎臟形態(tài)異常、輪廓不清、腎周或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊或裂口。CT可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍， 顯示無活力的腎組織。

1. 4 治療方法 保守治療者需絕對(duì)臥床休息2～4周， 尿檢查正常后才能下床活動(dòng)。病情恢復(fù)后2～3個(gè)月不能參加體力勞動(dòng)。密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫變化。注意腫塊有無增大， 定期檢測(cè)尿液、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。補(bǔ)充血容量和熱量， 維持水、電解質(zhì)平衡， 保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染， 止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等支持對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

32例患者中經(jīng)系統(tǒng)的保守治療后出院29例， 其中2例因血尿持續(xù)增加行引流術(shù)， 1例因疑有腹腔內(nèi)臟損傷行刨腹探查， 保守治愈率為90.625%， 無死亡病例。隨訪保守治療成功出院患者3～20個(gè)月， 發(fā)現(xiàn)輕度腎積水1例， 余患者保留傷腎無長期感染， 無腎萎縮， 無腎性高血壓。

3 討論

腎實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)脆弱、包膜薄， 受直接或者間接外部作用力后易發(fā)生損傷。在我國， 腎損傷的致傷原因以撞擊為主， 其次為跌落、交通事故等。國外以交通事故居首， 占50%以上， 最高的國家達(dá)80%。隨著我國工業(yè)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展， 交通事故傷逐年增多。李超志等[1]統(tǒng)計(jì)分析腎損傷患者216例， 其中交通事故傷119例， 墜落傷63例， 分別占55.1%和29.2%。徐子強(qiáng)等[2]收治的58例重度腎損傷患者中， 交通事故和高空墜落傷分別占44.8%和37.8%。本組32例患者， 交通事故致傷18例（56.25%）， 高處墜落12例（37.5%）， 與上述報(bào)告結(jié)果相近。張正福等[3]認(rèn)為對(duì)致傷原因的了解有助于對(duì)腎損傷程度及合并傷的判斷。接診患者時(shí)， 血尿的多少通常被臨床醫(yī)生當(dāng)做判斷腎損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)， 但特別需要注意的是有些嚴(yán)重的腎損傷（如腎蒂傷、腎盂撕裂傷等）血尿有時(shí)可能非常輕微。因此在條件允許的情況下需盡早做靜脈尿路造影。

目前， CT被認(rèn)為是腎損傷最可靠的檢查方法， 可以顯示腎實(shí)質(zhì)破裂程度、后腹膜血腫大小、器官壞死范圍及腎蒂斷裂、尿外滲等情況， 并能發(fā)現(xiàn)和評(píng)估機(jī)體多個(gè)臟器的合并損傷， 應(yīng)進(jìn)行CT檢查[4]。閉合性腎損傷的保守治療目的是最大限度地保留患者腎臟的解剖結(jié)構(gòu)， 恢復(fù)患者的腎功能。作者認(rèn)為初入院的閉合性腎損傷患者在血壓、脈搏、呼吸、體溫穩(wěn)定的條件下， 均應(yīng)先行保守治療， 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命指征、尿液顏色、腰腹部腫塊大小等的變化。本組32例患者中僅3例加重， 最終行手術(shù)治療， 余29例患者均經(jīng)系統(tǒng)的保守治療后成功出院， 隨診僅1例出現(xiàn)輕度的腎水腫， 遠(yuǎn)期并發(fā)癥幾率為3.4%， 其余患者無長期感染， 無腎萎縮， 無腎性高血壓。

綜上所述， 隨著對(duì)閉合性腎損傷診斷手段的增多， 閉合性腎損傷患者臨床診斷評(píng)估越來越早期和準(zhǔn)確， 大大降低了手術(shù)幾率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 為患者獲得良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李超志， 朱躍， 馮鵬程.腎損傷的診治體會(huì).安徽醫(yī)學(xué)， 2008， 29（4）：419-420.

[2] 徐子強(qiáng)， 楊占波， 馬洪順.重度腎損傷的診斷及治療.山東醫(yī)藥， 2009， 49（10）：77-78.

[3] 張正福， 付聰， 龔江南， 等. 63例閉合性腎損傷并合并傷的診治分析.臨床急診診治， 2008， 9（5）：288-290.

[4] Paslawski M， Koltys W， Zlomaniee J， et al. Imaging diagnostics of renal trauma. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska Med， 2004， 59（2）：328-334.

[收稿日期：2015-10-23]