沈妍交，董碧蓉

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都　610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都　610041)

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老年帶狀皰疹的現(xiàn)代治療方法

沈妍交1，董碧蓉2

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都610081；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041)

帶狀皰疹主要是由潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活后引起的急性感染性皮膚病，其特征是沿感覺神經(jīng)的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)皰疹并伴嚴(yán)重的疼痛。成人最常見的并發(fā)癥之一是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，其帶來的不適和疼痛可能導(dǎo)致患者活動嚴(yán)重受限，睡眠模式紊亂，工作能力下降，社交退縮和抑郁等。積極有效地治療帶狀皰疹，可提高生活質(zhì)量。本文重點對帶狀皰疹的現(xiàn)代治療方法作一綜述。

帶狀皰疹；老年；后遺神經(jīng)痛；現(xiàn)代治療方法

帶狀皰疹(herps zoster，HZ)主要是由潛伏于感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)再激活后引起的急性感染性皮膚病，其特征是沿感覺神經(jīng)的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)皰疹并伴嚴(yán)重的疼痛。帶狀皰疹的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，VZV每年引起約100萬例患者感染帶狀皰疹，其中50%的患者年齡在50歲及以上。VZV感染可引起多種并發(fā)癥，成人最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia，PHN)，老年患者(60歲以上)皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率約15%～75%。PHN帶來的不適和疼痛可能導(dǎo)致患者活動嚴(yán)重受限，睡眠模式紊亂，工作能力下降，社交退縮和抑郁等[1]。為了能夠積極有效治療老年帶狀皰疹，提高老年人的生活質(zhì)量，本文重點對老年帶狀皰疹的現(xiàn)代治療方法作一綜述。

1　老年帶狀皰疹臨床特點

典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，包括疼痛、頭痛、肌肉疼痛、疲勞、畏光、發(fā)熱[2]。這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)，但最常見的是胸神經(jīng)和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)。其中胸神經(jīng)受累約占50%～56%。顱神經(jīng)，如三叉神經(jīng)及其他顱神經(jīng)(第Ⅶ及第Ⅷ顱神經(jīng))分布區(qū)受累約占20%，腰段、骶段很少受累(受累頻率依次遞減，分別為15%及2%)。帶狀皰疹皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。

老年帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，主要為三支神經(jīng)眼支和肋間神經(jīng)受累。疼痛為銳痛或閃電樣疼痛，多持續(xù)不斷，皮膚對觸覺敏感，可持續(xù)數(shù)月甚或數(shù)年，對所有治療效果不佳。一些PHN患者除了神經(jīng)痛，還可能有與肌筋膜疼痛相關(guān)的疼痛[3]。這些疼痛會隨著時間的推移變得更嚴(yán)重，可能會讓老年患者產(chǎn)生慢性疲勞、厭食、消瘦、抑郁癥、睡眠障礙、日常生活自理能力下降及社交障礙。

2　治　　療

帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時間，預(yù)防或減輕PHN及其他急性或慢性并發(fā)癥。老年患者治療的主要目標(biāo)是減緩或消除疼痛，藥理學(xué)方法包括使用抗病毒治療、抗炎藥和止痛藥。非藥理性方法包括心理輔導(dǎo)和健康教育。

2.1急性帶狀皰疹的治療

2.1.1一般原則老年帶狀皰疹治療的主要目的是減少或消除急性疼痛和預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。劇烈疼痛直接影響到老年人的日常活動能力、情緒和生活質(zhì)量。教育宣傳病毒的傳播途徑及防治方法：保持皮疹清潔、干燥；避免皮疹處使用抗生素和繃帶；盡量避免搔抓，防止繼發(fā)感染；避免接觸懷孕婦女和沒有接種過水痘的小孩。

2.1.2抗病毒藥物抗病毒藥物的主要作用是縮短病毒傳染時間和延緩新病灶的形成，減緩急慢性疼痛及促進(jìn)皮膚愈合[4]。美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋用于帶狀皰疹的治療，免疫功能正常的>50歲的成年人后兩種藥作為首選[5]。在一項阿昔洛韋與安慰劑治療50歲以上患者的Meta分析中：阿昔洛韋治療組僅15%的患者疼痛持續(xù)存在，而對照組中約35%患者仍存疼痛[6]。在一項泛昔洛韋治療組與安慰劑組疼痛持續(xù)時間比較研究中：使用泛昔洛韋治療的患者疼痛持續(xù)僅63 d，而安慰劑組長達(dá)163 d。抗病毒藥物在皮疹出現(xiàn)的48～72 h內(nèi)使用最有效[7-8]，很少有良好的證據(jù)支持皮疹出現(xiàn)72 h后抗病毒治療仍有效，但一項研究表明阿昔洛韋72 h后使用仍有效[9]。皮疹發(fā)作的療程通常為1周，但如果患者有新囊泡繼續(xù)形成或并發(fā)癥，則病程將會延長[10，8]。這些抗病毒藥物最常見的不良反應(yīng)為惡心、腹瀉和頭痛。

2.1.3鎮(zhèn)痛藥治療老年帶狀皰疹最重要的是疼痛管理，急性帶狀皰疹的疼痛管理與其他疾病的疼痛管理具有相同的原則：使用標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛措施，定期鎮(zhèn)痛和根據(jù)患者需要調(diào)整后續(xù)的用藥劑量。治療方案的選擇取決于患者的合并癥、所用藥物、疼痛強(qiáng)度等。輕度至中度疼痛可口服阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥[11-12，7-8，10]。中度至重度疼痛通常需要強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥(如羥考酮)。最初可用可待因或曲馬多(一種合成的阿片類鎮(zhèn)痛劑)，疼痛仍不能控制時考慮強(qiáng)阿片樣物質(zhì)如氫可酮、羥考酮或嗎啡[13，7，11]。使用短效或長效阿片類藥物治療帶狀皰疹的方法有幾種，常用方法是從短效藥物(羥考酮)低劑量(5 mg，每日4次)開始使用，然后調(diào)整劑量直至疼痛減少或出現(xiàn)不可耐受的情況[4]，確定了有效劑量和耐受劑量，根據(jù)藥物成本和患者的偏好調(diào)整到長效藥物。在使用長效阿片類藥物的過程中如果疼痛加重，可臨時加用一種短效阿片類藥物。但阿片類藥物有多種不良反應(yīng)，包括惡心、便秘和鎮(zhèn)靜，這可能是一些老年人無法忍受的，在大多數(shù)情況下，應(yīng)預(yù)見便秘和進(jìn)行治療管理。

2.1.4輔助藥物如果抗病毒和鎮(zhèn)痛治療不能充分控制老年患者的疼痛，還可以考慮加用糖皮質(zhì)激素、加巴噴丁或普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥或神經(jīng)阻滯劑[4]。這些方法都可以有效減少急性疼痛，但對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛無效。

帶狀皰疹急性發(fā)作的早期，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間?？共《舅幬锖吞瞧べ|(zhì)激素聯(lián)合治療能改善50歲以上患者的生活質(zhì)量，但對慢性疼痛基本無效。兩項雙盲對照試驗結(jié)果均表明：聯(lián)合應(yīng)用阿昔洛韋和糖皮質(zhì)激素21 d可以緩解急性期疼痛，改善生活質(zhì)量，但并不能減少PHN的發(fā)生[14-15]。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質(zhì)激素。

單劑量(900 mg)加巴噴丁緩解急性帶狀皰疹的疼痛時間可以達(dá)到6 h[16]，但對老年人來說這個劑量太大，隨機(jī)對照試驗表明加巴噴丁或普瑞巴林并不能預(yù)防PHN及明顯緩解急性帶狀皰疹痛，還會引起鎮(zhèn)靜、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、外周水腫。最好是在睡前給起始劑量，隨后謹(jǐn)慎增加劑量，加巴噴丁調(diào)整到每日3次，普瑞巴林每日2次。

阿米替林由于有較高的抗膽堿能效應(yīng)，在老年人中引起不良事件發(fā)生率高。如果考慮三環(huán)類抗抑郁藥治療，優(yōu)先考慮低劑量的去甲替林或地昔帕明。老年人應(yīng)用時隨訪心電圖檢查。三環(huán)類抗抑郁藥的其他不良反應(yīng)包括認(rèn)知障礙、視覺障礙、尿潴留、便秘、口干。

如果上述輔助藥物都不合適，則應(yīng)考慮麻醉神經(jīng)阻滯。

2.2老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

2.2.1一般原則老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療原則：在對患者進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上，采取個體化的綜合治療方案，及時迅速地緩解疼痛及相關(guān)癥狀，同時注意避免或最大程度地減輕治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.2藥物治療藥物治療是基本、常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體老年患者的病情特點，兼顧其他因素如種族、生活習(xí)慣、過敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時調(diào)整給藥方案。

大量高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗表明：局部用利多卡因貼片、加巴噴丁、去甲替林、阿片類藥物、普瑞巴林及曲馬多為一線治療藥物。FDA批準(zhǔn)局部用利多卡因貼片，加巴噴丁和普瑞巴林用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，阿片類藥物和三環(huán)類抗抑郁藥沒有被FDA批準(zhǔn)，部分原因是因為這些產(chǎn)品的制造商沒有去申請批準(zhǔn)[17]。年老體弱者的起始劑量和最大劑量一般都較低，藥物劑量的增加也應(yīng)更緩慢。

最初藥物的選擇取決于患者的合并癥、成本和處方/藥物限制。老年人對局部用利多卡因貼片、加巴噴丁、普瑞巴林比阿片類藥物和三環(huán)類抗抑郁藥有更好的耐受性。外用利多卡因貼片使用方便，并在數(shù)小時至數(shù)天起效，不良反應(yīng)為容易引起皮疹。非隨機(jī)前瞻性研究顯示：患者用利多卡因貼劑能減少疼痛和提高生活質(zhì)量[18]。

加巴噴丁很少有藥物相互作用，幾天到幾周時起效，起始劑量為100～300 mg夜間服用，高劑量可達(dá)到1 800～3 600 mg/d[19]， 老年人應(yīng)減量。不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈和外周水腫，需要監(jiān)測這些不良反應(yīng)和調(diào)整劑量，但通常不停藥。普瑞巴林較加巴噴丁有更少的藥物相互作用，起效更快，疼痛開始的1～2 d時有效，但有與加巴噴丁相同的副作用。對776例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的研究結(jié)果顯示：普瑞巴林較安慰劑明顯緩解疼痛和改善睡眠評分[20]。阿片類藥物在數(shù)小時至數(shù)天起效，但因眾所周知的不良影響，限制在一些老年人中使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥在有該藥物濫用史的患者中一定要謹(jǐn)慎使用。藥物濫用者比沒有藥物濫用者發(fā)展為老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險更低。曲馬多數(shù)小時至數(shù)天起效，同阿片類藥物有類似的不良影響。隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明：曲馬多較安慰劑能更好地緩解疼痛及改善患者生活質(zhì)量[21]。在阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥和安慰劑對照交叉研究中，嗎啡控釋片和三環(huán)類抗抑郁藥在疼痛控制上有顯著的療效[22]。

去甲替林在疼痛數(shù)天到數(shù)周的時間起效，但對老年人有幾個潛在明顯的抗膽堿能和心臟毒副作用。老年人在使用任何三環(huán)類抗抑郁藥治療之前，建議先行心電圖檢查篩查心臟傳導(dǎo)異常。三環(huán)類抗抑郁藥的禁忌證包括：QT間期延長或有家族史的長QT綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及近期急性心肌梗死。雖然阿米替林應(yīng)用于許多PHN試驗，但由于其較高的抗膽堿能活性，老年人耐受性較差。去甲替林與阿米替林在治療PHN時有相同的療效，且耐受性更好[23]，老年和衰弱老人優(yōu)先選擇去甲替林和地昔帕明。

單一藥物治療無效時，常聯(lián)合上述幾種藥物治療，但沒有證據(jù)支持聯(lián)合治療的協(xié)同效益。

老年綜合療法的潛在不利因素包括增加藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險、增加藥物治療的難度并增加成本。一項22例患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照的4～5周的交叉試驗[3]中，單獨的嗎啡和加巴噴丁、加巴噴丁加嗎啡治療神經(jīng)性疼痛結(jié)果表明，加巴噴丁和嗎啡聯(lián)合比單一藥物在低質(zhì)量分?jǐn)?shù)時能更好地緩解疼痛。然而，這樣的聯(lián)合治療較最大耐受劑量的單一藥物有更高水平的鎮(zhèn)靜、口干和認(rèn)知功能障礙。

2.3其他治療方法

2.3.1物理療法電療法包括點刺激陣痛療法(silver spike point therapy，SSP)、中頻電療法、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)，光療法包括紅外線、紫外線及激光等，其他物理療法尚包括超聲波療法、磁療法、 蠟療法等?？筛鶕?jù)實際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用作為治療PHN的輔助手段。這些干預(yù)措施的風(fēng)險較小，對部分患者可能是有效的，但對PHN的效果還仍然未知，需要進(jìn)行臨床對照試驗驗證。

2.3.2侵入性治療包括外周和中樞神經(jīng)阻滯、中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥、脊髓電刺激及神經(jīng)外科手術(shù)。神經(jīng)阻滯技術(shù)包括感覺神經(jīng)、神經(jīng)叢、交感神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯和鞘內(nèi)注射利多卡因或糖皮質(zhì)激素等藥物。一項用脊髓電刺激的辦法治療顯示：28例皰疹后神經(jīng)痛患者中有 23 例得到明顯緩解和治愈；4 例皰疹急性期患者癥狀均不同程度地改善。該結(jié)果提示脊髓電刺激是治療皰疹相關(guān)疼痛的有效方法之一?；仡櫺匝芯勘砻鳎桓猩窠?jīng)阻滯能短期改善40%～50%的PHN患者的疼痛[24]。也有報告稱肋間神經(jīng)阻滯能長期持久地緩解PHN患者胸部帶狀皰疹后神經(jīng)痛[25]。有較多的證據(jù)支持鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍能使頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者受益[26]。總的來說，這些干預(yù)措施在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療中作用有限，僅用于其他的治療方法均無效并繼續(xù)有致殘性疼痛的患者。

2.3.3心理療法PHN病程較長， 疼痛劇烈，對心理的影響非常突出，故對PHN患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛-抑郁-疼痛加劇-嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止自殺傾向的產(chǎn)生。

3　預(yù)　　防

預(yù)防帶狀皰疹的措施包括常規(guī)保持手部衛(wèi)生和控制感染，適當(dāng)?shù)厥褂酶綦x預(yù)防措施和個人防護(hù)裝備，使用免疫球蛋白(水痘帶狀皰疹病毒的免疫球蛋白和疫苗)和抗病毒藥物。1995年，美國批準(zhǔn)水痘(VZV)疫苗用于預(yù)防帶狀皰疹，由于這種疫苗的廣泛使用，美國每年患水痘的患者數(shù)量、住院數(shù)和死亡數(shù)均明顯下降[27]。FDA許可年齡 50歲以上、免疫功能正常的成人，無論有無水痘感染史，只要VZV IgG檢測結(jié)果陰性，均預(yù)防接種帶狀皰疹疫苗。2011年，美國食品和藥品管理局?jǐn)U大了年齡適應(yīng)證(50～59歲)。一些包括隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗表明：活的減毒VZV疫苗降低中老年人(50～59歲及>60歲)的發(fā)病率、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(>60歲)、眼帶狀皰疹及住院率。該疫苗在預(yù)防60～69歲之間的老年人比那些>70歲的老年人更有效，而且，它能更大程度上防止>70歲老人的PHN[28-29]。帶狀皰疹疫苗可與其他疫苗一起使用(如流感、破傷風(fēng)或肺炎球菌多糖)，但每一種疫苗應(yīng)使用不同的注射器和不同的解剖位置。疫苗的禁忌證包括免疫抑制、先前的水痘疫苗接種、任何疫苗成分過敏及妊娠。發(fā)熱超過38.5 ℃時接種疫苗應(yīng)推遲。免疫功能低下和不滿60歲的人群也不主張接種帶狀皰疹疫苗。

4　小　　結(jié)

近年來，老年帶狀皰疹的發(fā)病率明顯增加，帶來的疼痛使老年患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，迫切需要有效的治療方法來減輕患者的痛苦。隨著帶狀皰疹疫苗、抗病毒治療、急性疼痛管理和神經(jīng)性疼痛的治療，臨床醫(yī)生現(xiàn)在有很多有效的方法來降低和管理老年帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺痛。

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董碧蓉，birongdong@163.com

R752.1+2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.028

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1338.012.html

2016-02-15)