陳紅梅，傅滿姣

(長沙市中心醫(yī)院胸6科，湖南 長沙　410007)

?

纖支鏡檢查對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的診斷價(jià)值

陳紅梅，傅滿姣

(長沙市中心醫(yī)院胸6科，湖南 長沙410007)

目的：探討支氣管鏡檢查對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的診斷價(jià)值。方法：對(duì)6 552例確診的肺結(jié)核患者抗癆治療1個(gè)月后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無明顯好轉(zhuǎn)，或短暫好轉(zhuǎn)又加重的患者行支氣管鏡檢查，分別予以鏡下活檢、刷檢、肺泡灌洗找病理細(xì)胞。結(jié)果：6 552例肺結(jié)核患者中合并肺癌83例，其中經(jīng)支氣管鏡下活檢、刷檢、肺泡灌洗找病理細(xì)胞確診肺癌58例(69.88%)，經(jīng)皮肺穿刺活檢及胸水找病理細(xì)胞確診肺癌25例(30.12%)。結(jié)論：肺結(jié)核患者在常規(guī)抗癆治療效果不理想時(shí)，要警惕可能合并肺癌，支氣管鏡檢查在肺結(jié)核合并肺癌的診斷中有重要臨床價(jià)值。

纖維支氣管鏡；肺結(jié)核；肺癌；診斷

肺結(jié)核是臨床常見傳染病之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。肺癌近年來發(fā)病率也逐年上升，臨床上關(guān)于兩者并發(fā)的報(bào)道也逐年增多，提示肺結(jié)核可能是肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。然而由于兩者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)相似，臨床醫(yī)師一旦獲得肺結(jié)核的確診依據(jù)就很容易遺漏肺癌的診斷。本文回顧性分析我院肺結(jié)核合并肺癌患者支氣管鏡檢查結(jié)果，以提高對(duì)肺癌的早期診斷率，減少誤診、漏診的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年10月至2015年10月我院住院確診的肺結(jié)核患者6 552例，肺結(jié)核合并肺癌的患者83例，其中：男59例，女24例；年齡46～81歲，平均61.2歲。

1.2臨床癥狀83例患者中，咳嗽78例，咳痰62例，咯血55例，發(fā)熱41例，盜汗37例，胸痛16例，氣促14例，乏力11例，胸腔積液9例。

1.3影像學(xué)檢查胸部X線及CT 掃描結(jié)果顯示：單側(cè)肺部病變61例，其中：病灶位于同一葉者24例，位于不同葉者31例，彌散性病變6例；雙側(cè)肺部病變者22例。呈大片浸潤影34例，團(tuán)塊狀影36例，厚壁空洞影13例，合并胸腔積液9例。

1.4檢查方法使用奧林巴斯BF-IT-50型纖支鏡及配套附件常規(guī)檢查，參照影像學(xué)資料確定病變部位，纖支鏡觀察病變情況，在病灶不同部位取活檢組織3～5塊，然后刷檢，再用20 mL生理鹽水在相應(yīng)肺葉、肺段灌洗，灌洗液離心涂片和刷片及時(shí)送檢找病理細(xì)胞，活檢組織固定后送病理檢查；對(duì)支氣管鏡不能到達(dá)的肺外圍病變行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或胸水找病理細(xì)胞。

2　結(jié)　　果

83例肺結(jié)核合并肺癌患者中，病變位于中央及彌散性病變者經(jīng)支氣管鏡下活檢陽性41例，刷檢陽性19例，肺泡灌洗找病理細(xì)胞陽性10例，支氣管鏡下活檢、刷檢、肺泡灌洗找病理細(xì)胞等多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測確診肺癌58例(69.88%)，其中：鱗癌34例，腺癌19例，大細(xì)胞未分化癌3例，小細(xì)胞癌2例。對(duì)于支氣管鏡無法到達(dá)的肺外圍病變行經(jīng)皮肺穿刺活檢及胸水找病理細(xì)胞確診肺癌25例(30.12%)，其中：經(jīng)皮肺穿刺活檢確診的18例肺結(jié)核合并肺癌患者中腺癌10例，鱗癌6例，大細(xì)胞未分化癌1例，腺鱗癌1例；胸水找病理細(xì)胞確診的7例肺結(jié)核合并肺癌患者中腺癌5例，鱗癌2例。

3　討　　論

肺結(jié)核和肺癌均是我國常見疾病，近年來這兩種疾病發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。由于二者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)相似[2]，多數(shù)臨床醫(yī)師滿足一元論的臨床思維，常導(dǎo)致誤診、漏診發(fā)生[3]。肺結(jié)核確診須組織病理學(xué)證實(shí)或檢出結(jié)核分枝桿菌，而肺癌確診須組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)查到癌細(xì)胞。本組病例均為痰菌陽性，在進(jìn)行正規(guī)抗癆治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)，或病灶短暫縮小后又增大，遂行支氣管鏡檢查而確診肺癌。

有學(xué)者研究認(rèn)為肺結(jié)核合并肺癌的概率為1%～2%，肺癌伴發(fā)肺結(jié)核概率為2%～4%，同時(shí)還提出肺結(jié)核可能為肺癌的易感因素[4]。肺結(jié)核導(dǎo)致肺癌的機(jī)理可能有以下幾種：(1)結(jié)核病灶的長期刺激導(dǎo)致病灶及周圍上皮組織化生。(2)結(jié)核性瘢痕組織引起淋巴系統(tǒng)回流受阻，導(dǎo)致致癌物質(zhì)聚集，從而誘發(fā)瘢痕癌。(3)結(jié)核導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張為致癌物質(zhì)滯留提供了有利條件。(4)肺結(jié)核化療刺激容易誘發(fā)肺癌發(fā)生。(5)動(dòng)物學(xué)研究表明：異煙肼有潛在致癌作用，利福平可抑制人體淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的增殖以及抗體形成，這些有利于肺癌的發(fā)生。

典型肺結(jié)核與肺癌有各自影像學(xué)特點(diǎn)，CT不難診斷，但本組病例入院后初次影像檢查均未提示肺癌的診斷，可能與肺癌早期與浸潤性肺結(jié)核、中央型肺癌與肺門淋巴結(jié)核、結(jié)核空洞與癌性空洞、支氣管結(jié)核與早期肺癌、粟粒性肺結(jié)核與支氣管肺泡癌等的鑒別診斷的確困難，尤其當(dāng)兩者并存時(shí)肺結(jié)核病變?nèi)菀籽谏w肺癌影像學(xué)表現(xiàn)，以及與影像醫(yī)師對(duì)兩者并存的認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高有關(guān)。

纖維支氣管鏡檢查對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的診斷，可直接觀察有無內(nèi)膜病變、支氣管阻塞或狹窄、出血及來源，可取活檢、刷檢涂片、肺泡灌洗液分別作病理細(xì)胞、免疫和生化檢查，多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高肺結(jié)核合并肺癌的診斷率，尤其對(duì)有肺不張、阻塞性肺炎、支氣管結(jié)核等病變靠近中央或肺彌散性病變，行支氣管鏡檢查具有很高的癌細(xì)胞檢出率[5]。根據(jù)光學(xué)顯微鏡下的細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征將支氣管肺癌分為小細(xì)胞癌和非小細(xì)胞癌兩大亞群。根據(jù)酶標(biāo)等方法又可將非小細(xì)胞癌進(jìn)一步分為鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌、類癌及肉瘤樣癌的亞型，其中：腺癌是目前肺癌中最常見的組織細(xì)胞學(xué)類型，約占肺癌的40%，病灶多位于肺野周邊；鱗癌約占25%，主要起源于中央氣道、主支氣管、葉和段支氣管，易形成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎或肺不張[6]。本組病例經(jīng)支氣管鏡活檢、刷檢涂片、肺泡灌洗液分別作病理細(xì)胞檢查的多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測，共檢出肺癌58例，其中鱗癌58.62%(34/58)，高于單一肺癌病變中鱗癌比例，可能與肺結(jié)核長期慢性刺激、結(jié)核空洞壁及囊狀擴(kuò)張的支氣管壁柱狀上皮鱗狀化生有關(guān)。肺結(jié)核合并肺癌是否以中央型為主，由于本組病例數(shù)較少還有待今后繼續(xù)研究。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查可彌補(bǔ)影像學(xué)檢查在肺結(jié)核合并肺癌診斷中的不足，顯著提高肺結(jié)核合并肺癌的早期診斷率，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值；對(duì)于支氣管鏡不能到達(dá)的肺外圍病變應(yīng)盡早進(jìn)行超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢或胸水找癌細(xì)胞明確診斷。

[1]LUMB R， BASTIAN I， GILPIN C， et al. Tuberculosis in Australia： bacteriologically confirmed cases and drug resistance， 2005[J]. Commun Dis Intell， 2007， 31(1)： 80-86.

[2]田芹.空洞性肺結(jié)核合并肺癌20例分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(11)：2053.

[3]劉建民，關(guān)玲，侯紅革，等.肺結(jié)核合并肺癌的臨床特點(diǎn)及誤診原因分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(5)：452-453.

[4]陳子丹，肖和平，史宏彰，等.肺結(jié)核合并肺癌54例臨床分析[J].中國防癆雜志，2003，27(3)：162-164.

[5]黃麥玲，馬麗萍.肺結(jié)核合并肺癌的臨床研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2013，18(3)：523-525.

[6]鐘南山，劉又寧.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：610-621.

Value of Fiber Bronchoscope in Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis Complicated with Lung Cancer

CHEN Hongmei，F(xiàn)U Manjiao

(Sixth Department of Thorax， Changsha Central Hospital， Changsha， Hunan 410007，China)

Objective:To investigate the value of fiber bronchoscope in the diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer. Methods: 6 552 patients with pulmonary tuberculosis whose clinical and imaging manifestation were not improved or aggravated following transient improvement after one-month anti-TB treatment received fiber bronchoscope examination， and then underwent endoscopic biopsy， brush biopsy and bronchoalveolar lavage for pathological cells， respectively. Results:Of 6 552 cases of pulmonary tuberculosis，83 cases were complicated with lung cancer in which 58 cases(69.88%)were confirmed by fiber bronchoscope-guided biopsy， brush biopsy， or alveolar lavage for pathological cells;25 cases(30.12%) were confirmed by percutaneous lung biopsy and pathological cells examination in pleural effusion.Conclusion: Keeping a vigilant eye upon the complication with lung cancer is necessary when routine anti-TB effect is not ideal. Bronchoscopy has important clinical value in the diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated with lung cancer.

fiber bronchoscope; pulmonary tuberculosis; lung cancer; diagnosis

國家重大科技專項(xiàng)(2013ZX10005004)

陳紅梅，13278855138@163.com

R521；R734.2

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160908.1637.016.html

2015-12-30)