李展振，張海存，黃升峰，吳滄陸，周建明

(1.舟山市定海廣華醫(yī)院，浙江 舟山　316000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，江西 南昌　330004；3.浙江康慈醫(yī)療科技有限公司，浙江 杭州　324113)

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雙極射頻靶點熱凝術(shù)治療側(cè)方型腰椎間盤突出癥觀察

李展振1，張海存1，黃升峰2，吳滄陸1，周建明3

(1.舟山市定海廣華醫(yī)院，浙江 舟山316000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，江西 南昌330004；3.浙江康慈醫(yī)療科技有限公司，浙江 杭州324113)

目的：觀察單側(cè)椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝術(shù)治療側(cè)方型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：回顧性分析2013年1月至2014年1月間的側(cè)方型腰椎間盤突出癥163例，其中L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例，采用單側(cè)椎板間隙行雙極射頻消融治療；在C型臂X線機下用穿刺導(dǎo)針確定入針位置，穿刺到位后，進行感覺、運動電刺激測試，經(jīng)測試無誤后，一般給予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次連續(xù)射頻治療；術(shù)后去枕平臥6 h，絕對臥床休息1 d，給予常規(guī)脫水機預(yù)防感染等治療，術(shù)后24 h開始行直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：163例中146例完成隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。參照改良Macnab方法評價標準判定：優(yōu)73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，優(yōu)良率88.36%。結(jié)論：經(jīng)單側(cè)椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療側(cè)方型腰椎間盤突出癥，是一種簡捷、安全、有效的微創(chuàng)方法，可以提高臨床療效，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

單側(cè)椎板間隙置針；雙極射頻靶點熱凝術(shù)；側(cè)方型腰椎間盤突出癥；臨床研究

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation， LDH)是臨床常見病和多發(fā)病，目前尚無統(tǒng)一、明確的分型標準，DePalma和Rothman[1]根據(jù)髓核組織突出的部位將腰椎間盤突出癥分為3型：后外側(cè)方突出、神經(jīng)孔內(nèi)突出及中央型突出，因纖維環(huán)的后方最弱的部位即在椎間盤中線兩側(cè)，此處纖維環(huán)本身薄弱，同時缺乏后縱韌帶強力的中部纖維的加強，因此腰椎間盤突出的最常見部位是后外側(cè)方突出。隨著髓核組織突出的增大，不但可致神經(jīng)根緊張，還可壓迫神經(jīng)根。我們根據(jù)DePalma-Rothman分型，把后側(cè)方突出中引起同側(cè)肢體坐骨神經(jīng)癥狀者稱為側(cè)方型腰椎間盤突出癥。目前，對側(cè)方型腰椎間盤突出癥采用單側(cè)椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療的報道少見。我們對2013年1月至2014年1月的163例側(cè)方型腰椎間盤突出癥患者采用單側(cè)椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療，取得了良好的臨床治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組163例，其中：男89例，女74例；年齡22～71歲，平均42.8歲；腰腿痛病史3個月至12年，平均37個月；L4～5突出68例，L5S1突出53例，L4～5、L5S1突出42例。所有患者經(jīng)保守治療6周后無效，愿意行微創(chuàng)手術(shù)治療，均有典型的單側(cè)下肢坐骨神經(jīng)癥狀，伴有或不伴有腰部疼痛，在CT或者MRI片上見對側(cè)神經(jīng)根均無受壓征象，排除突出髓核鈣化、游離及椎管狹窄、椎體滑脫和心肺等重要臟器功能不全等異?；颊?。

1.2方法

1.2.1器械采用加拿大Baylis(PMG-230型)射頻疼痛治療系統(tǒng)；C型臂X線機和常規(guī)腰椎間盤微創(chuàng)介入手術(shù)包。

1.2.2臨床方法穿刺點的定位：術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及體征，仔細閱讀DR、CT或MRI片，測量突出椎間盤頂點在椎體間上下左右的位置，以確定穿刺針尖到靶點的位置；在C型臂X線機下用穿刺導(dǎo)針確定入針位置，在X線監(jiān)視下，正側(cè)位上觀察入針情況，證實準確刺入靶點，在穿刺過程中如果神經(jīng)刺激癥狀明顯，則需重新調(diào)整穿刺方向。在單側(cè)椎板間隙皮膚上兩穿刺點的具體距離沒有要求但進入椎間盤內(nèi)兩針工作端的距離保持約4～8 mm。

手術(shù)操作步驟：患者采取俯臥位，腹下墊枕，透視下定位并標記，皮膚消毒，鋪巾，局麻后，采用單側(cè)椎板間隙進針，使兩針針尖距離約5 mm，穿刺到位后，拔出針芯插入射頻電極針，接好導(dǎo)線后打開射頻機，顯示阻抗150～250 Ω之間，先分別以50 Hz(高頻)、3 Hz(低頻)電刺激，如果高頻可以復(fù)制出疼痛或產(chǎn)生神經(jīng)分布區(qū)感覺異常，同時低頻電刺激又不產(chǎn)生明顯的運動神經(jīng)反射，則表明電極處于良好位置，否則需調(diào)整深度、方向；經(jīng)感覺、運動測試無誤后，一般給予55 ℃ 180 s、65 ℃ 180 s、75 ℃ 180 s各一次連續(xù)射頻治療。治療過程中一般可誘發(fā)患者原有疼痛，如果患者出現(xiàn)明顯刺痛及發(fā)熱感，應(yīng)立即停止加溫，調(diào)回升溫之前的溫度完成治療。術(shù)后去枕平臥6 h，絕對臥床休息1 d，給予常規(guī)脫水及預(yù)防感染等治療，術(shù)后24 h開始行直腿抬高訓(xùn)練，以患者最大耐受度為宜，逐漸加大角度，可有效緩解腰部肌肉痙攣，促進炎癥吸收、消散，防止神經(jīng)根粘連；2～3 d后出院，3個月內(nèi)避免負重和腰部的過度活動，半年內(nèi)加強腰背部的適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3評價指標療效評定參照改良的Macnab[2]方法，對患者術(shù)后9～12個月時通過門診復(fù)診和電話方式進行隨訪。療效判定標準：疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常的工作和活動為優(yōu)；偶有腰痛或腿痛，不影響工作生活，與術(shù)前相比明顯改善，患者滿意為良；功能有明顯改善，但有時有間歇性疼痛，可以忍受，對工作和生活稍有影響，比較滿意為可；癥狀及體征無明顯改善，不滿意為差。

2　結(jié)　　果

所有病例均穿刺成功，未出現(xiàn)射頻針頭斷裂、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥，5例術(shù)后出現(xiàn)輕微頭痛，考慮腦脊液外滲，采用頭低足高臥床休息、補液等處理、對癥處理后全部緩解。146例術(shù)后完成隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。根據(jù)改良的Macnab方法評價標準，優(yōu)73例，良56例，可10例，差7例；有效率95.21%，優(yōu)良率88.36%。差的7例中有3例側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受卡壓；4例因椎間盤脫出物過大，神經(jīng)根長時間受壓迫。已詳細告知患者這是射頻微創(chuàng)手術(shù)的相對禁忌證，術(shù)后不適癥狀可能改善不明顯，患者表示理解要求行射頻靶點熱凝治療，治療后部分癥狀稍有改善但總體效果并不滿意，其中3例患者同意再行經(jīng)椎板間開窗髓核摘除及神經(jīng)根管減壓手術(shù)治療。

本次研究設(shè)計納入對象以時間為節(jié)點，納入2013年全年的病例，并未設(shè)置對照組，但參照廣泛使用的改良的Macnab方法評價標準，通過回顧文獻，采用此方法治療較國內(nèi)雙側(cè)進針雙極射頻報道的有效率和優(yōu)良率均有一定的提高。

3　討　　論

近年來，微創(chuàng)治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、療效好等優(yōu)點已成為腰椎間盤突出癥治療的發(fā)展方向，如膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)、經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧溶核術(shù)、椎間盤內(nèi)電熱凝療法等微創(chuàng)手術(shù)，上述幾種微創(chuàng)治療方法或是通過修補纖維環(huán)或是通過減少髓核體積，以達到減壓的作用，但是這些方法都沒有直接針對突出壓迫神經(jīng)根的髓核組織進行治療，且伴有諸多的并發(fā)癥如出血、感染、椎間隙變窄、神經(jīng)損傷發(fā)生率較高等。

如何既減少并發(fā)癥又取得更好的療效呢？目前，雙極射頻髓核成形術(shù)在臨床逐漸推廣，該技術(shù)是采用兩根射頻針在雙側(cè)椎板間隙置針進行射頻治療。體外雙極射頻實驗[3]觀察表明單電極模式下熱量會向射頻的各個方向播散，而在雙電極模式中，電流變化先在兩個電極針之間傳導(dǎo)，從而形成高電流，一側(cè)電極的熱量被另一側(cè)電極擋回，是熱量集聚在兩個電極之間傳導(dǎo)，形成“電磁場”，從而在兩電極工作端之間形成線性毀損灶，產(chǎn)生比單極射頻更高、更集中的熱量。雙極射頻髓核成形術(shù)可使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，很少傷及正常的髓核組織，從而使膠原蛋白最大限度地固縮，盤內(nèi)壓力明顯減小，突出物對神經(jīng)根壓力明顯減輕，同時使伸入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器消融更徹底[4-5]，成為微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的潮流。

根據(jù)側(cè)方型腰椎間盤突出癥突出物所處的解剖結(jié)構(gòu)特點，單側(cè)椎板間隙置針可以更直接、準確、有效地到達壓迫神經(jīng)根的髓核組織，減少在穿刺過程中對肌肉、硬膜、椎旁神經(jīng)根、終板等損傷，從而大大減輕術(shù)后腰痛、神經(jīng)根炎癥及水腫、感染等并發(fā)癥，極大地提高對側(cè)方型腰椎間盤突出的治療效果。根據(jù)改良的Macnab評定標準評定，比國內(nèi)文獻[6]報道的優(yōu)良率59.38%顯著提高，這也與病歷選入標準、術(shù)者操作技術(shù)因素有關(guān)，還與采用雙極消融范圍術(shù)、術(shù)后康復(fù)有很大關(guān)系。我科在雞蛋清實驗中發(fā)現(xiàn)雙極射頻電極針工作端的最佳距離保持約4～8 mm，可以形成明顯連續(xù)性的毀損帶，避免了椎間盤進行多層次和多點位的射頻治療，這與林建等[7]研究發(fā)現(xiàn)雙針間距在2～6 mm之間時對雙電極之間形成帶狀損毀相似。術(shù)后以臥床休息為主，有利于讓突出的髓核組織回納，指導(dǎo)患者床上軸向翻身法，側(cè)身起床方法，避免脊柱的彎曲，下床時佩戴腰圍，術(shù)后24 h開始做直腿抬高訓(xùn)練，角度逐漸加大，以患者最大受耐度為宜，同時指導(dǎo)患者出院后進行腰背肌及腹肌鍛煉，要循序漸進地增加，據(jù)余佳等[8]報道，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有利于解決殘余的干性疼痛、叢性疼痛及軟組織疼痛，減少疾病的復(fù)發(fā)或避免加重殘余疼痛，從而提高治療效果。

因此，我們選擇使用經(jīng)單側(cè)椎板間隙置針雙極射頻靶點熱凝治療側(cè)方型腰椎間盤突出癥，充分利用這種微創(chuàng)治療手段上的優(yōu)勢，達到提高臨床療效、減少并發(fā)癥的目的，方法簡便、安全、有效，值得推廣應(yīng)用。盡管目前回訪的效果很好，但由于病例少、隨訪時間短，還缺少更遠期的、全面的觀察，我們將在前期研究的基礎(chǔ)上，開展更深入的研究，對遠期臨床療效進行長期跟蹤隨訪。

[1]DE PALMA A F， Rothman R H. The intervertebral dise[Z]， 1970.

[2]SCHMID U D. Microsurgery of lumbar disc prolapse. Superior results of microsurgery as compared to standard and percutaneous procedures (review of literature)[J]. Nervenarzt， 2000， 71(4)： 265-274.

[3]朱玲，陳磊，胡兵.新型雙極射頻消融的體外實驗觀察[J].聲學(xué)技術(shù)，2004，23(z4)：82-83.

[4]廖東平，于金龍，魏濤，等.射頻熱凝靶點術(shù)治療腰椎間盤突出癥靶點入路選擇[J].頸腰痛雜志，2009，30(3)：251-253.

[5]李智海，林堅，陶高見，等.射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥566例探討[J].頸腰痛雜志，2010，31(1)：76-77.

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[7]林建，樊碧發(fā)，槐洪波，等.三種口徑電極雙針射頻蛋清熱凝物形態(tài)分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(5)：280-282.

[8]余佳，趙桂華.系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥患者治療效果的影響[J].當(dāng)代護士：學(xué)術(shù)版，2013，旬刊(10)：51-53.

Bipolar Radiofrequency Target Thermocoagulation in Treatment of Lateral Lumbar Disc Herniation

LI Zhanzhen1， ZHANG Haicun1， HUANG Shengfeng2， WU Canglu1， ZHOU Jianming3

(1.Guanghua Hospital of Dinghai District， Zhoushan， Zhejiang 316000，China;2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang， Jiangxi 330004，China;3.Kangci Medical Technology Co.， Ltd. of Zhejiang，Hangzhou， Zhejiang 324113，China)

Objective:To observe the therapeutic effect of bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement on lateral lumbar disc herniation(LDH). Methods: The data of 163 patients with lateral LDH in our department from January 2013 to January 2014 was retrospectively analyzed. Of them， there were L4-5herniation in 68 cases， L5S1herniation in 53 cases， L4-5and L5S1in 42 cases. All patients underwent bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement. Under C-arm X-ray machine， puncture-guided needle was used to identify the needle position. Sensory and motor electric stimulation test were performed after the needle was at targeted position. If all tests were correct， 55 ℃ 180 s，65 ℃ 180 s and 75 ℃ 180 s of radiofrequency treatment were given continuously， each once. Patients lied in horizontal position without pillow for 6 hours after operation， and had absolute bed rest for 1 day. They began to have rehabilitation excise such as straight leg raising since 24 hours after operation. Routine dehydration and infection prevention were also given. Results: Of 163 cases， 146 cases were followed up for 9-12 months with 10 months on average. According to the evaluation criteria of modified Macnab method， there were excellent in 73 cases， good in 56 cases， fair in 10 cases， poor in 7 cases; the effective rate was 95.21%， and the excellent and good rate were 88.36%. Conclusion: Bipolar radiofrequency target thermocoagulation via unilateral translaminar needle placement is a simple， safe， effective minimally invasive method for lateral LDH. It can improve the clinical efficacy， reduce complications， and is worthy of promotion and application.

unilateral translaminar needle; bipolar radiofrequency target thermocoagulation; lateral lumbar disc herniation; clinical research.

浙江省舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目

張海存，120775015@qq.com

R681.5+3

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.05.010

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.018.html

2015-11-05)