杜　松，郭應(yīng)興

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧　810001；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧　810001)

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·綜述·

肝癌綜合介入治療研究進(jìn)展

杜松1，郭應(yīng)興2

(1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧810001；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧810001)

肝癌是威脅我國(guó)國(guó)民健康的重大疾病。因其起病隱匿，至發(fā)現(xiàn)時(shí)普遍已為中晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，以經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)為基礎(chǔ)的介入術(shù)現(xiàn)已成為不能行外科手術(shù)切除肝癌的首選治療手段。而以TACE為基礎(chǔ)的肝癌綜合介入治療可進(jìn)一步提高療效，延長(zhǎng)患者生命，已逐漸取代TACE單一治療模式，并成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。本文就肝癌的介入綜合治療進(jìn)行闡述。

肝癌；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)；綜合介入治療

肝癌系肝膽系統(tǒng)最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有手術(shù)切除概率小、復(fù)發(fā)率高、遠(yuǎn)期治療效果差等特點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)因其為微創(chuàng)且安全性好、并發(fā)癥少、療效顯著、可提高手術(shù)切除率，尤其是微導(dǎo)管的應(yīng)用，更因增強(qiáng)了TACE療效等眾多優(yōu)點(diǎn)，而得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。隨著臨床研究的深入，TACE的單一治療模式局限性凸顯，目前業(yè)界內(nèi)提倡的以TACE為基礎(chǔ)綜合介入治療可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，能增加對(duì)腫瘤的控制及遠(yuǎn)期療效。本文就各種以TACE為基礎(chǔ)的介入治療手段，結(jié)合其他治療方式進(jìn)行綜述。

1　以TACE為基礎(chǔ)的兩種治療方式聯(lián)合

1.1TACE聯(lián)合熱消融治療熱消融主要包括射頻消融(radio-frequency ablation，RFA)、經(jīng)皮微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)、氬氦刀、高強(qiáng)度超聲聚焦刀(high intensity focused ultrasound，HIFU，俗稱海扶刀)，其治療肝癌原理系肝癌細(xì)胞因其耐熱性較正常肝組織差，故通過(guò)升高癌灶組織溫度可減少并滅活肝癌細(xì)胞，達(dá)到控制肝癌的目的。TACE聯(lián)合熱消融治療通常的做法是針對(duì)單個(gè)直徑≤5 cm腫瘤先行TACE，術(shù)后根據(jù)患者情況擇期給予熱消融，因TACE術(shù)減少了肝癌病灶的血供，使熱消融時(shí)熱量流失減少，從而達(dá)到協(xié)同增效。隨著治療技術(shù)的改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者在研究大肝癌的TACE聯(lián)合熱消融治療中也取得了良好的療效，使熱消融治療肝癌適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。經(jīng)翔等[1]、沈立杰等[2]報(bào)道單純氬氦刀、射頻消融與微波消融治療肝癌療效無(wú)明顯差別，但對(duì)于各聯(lián)合術(shù)式間比較的報(bào)道以及臨床指南性意見(jiàn)，目前仍缺乏。

射頻消融系插入肝癌的電極針發(fā)出高頻射頻波使組織產(chǎn)熱升溫，當(dāng)溫度>60 ℃時(shí)，癌細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)可變性并使癌灶出現(xiàn)凝固性壞死；當(dāng)溫度持續(xù)>90 ℃一段時(shí)間后，可滅活癌灶及周邊約2 cm的正常組織，即安全邊緣，使療效增加。該法療效顯著，有推廣的基礎(chǔ)，其在中小肝癌綜合治療中的重要性日益凸顯[3]。甚至Chen等[4]認(rèn)為T(mén)ACE聯(lián)合RFA有望成為外科手術(shù)的替代治療。而姚紅響等[5]在對(duì)80個(gè)中小肝癌病灶行TACE聯(lián)合RFA治療中，通過(guò)注意手術(shù)操作細(xì)節(jié)降低手術(shù)并發(fā)癥，治療成功率為100%。該聯(lián)合法針對(duì)中小肝癌報(bào)道較多，在臨床工作中部分學(xué)者逐步將其應(yīng)用于大肝癌的治療。陳付文等[6]對(duì)23例大肝癌患者行TACE聯(lián)合RFA治療，術(shù)后所有患者臨床癥狀均有緩解，一般狀況改善，所有患者AFP值下降，生存期明顯延長(zhǎng)?？梢?jiàn)TACE聯(lián)合RFA對(duì)小中大肝癌均有良好療效。但對(duì)有心臟起搏器植入的患者該法不適用，而微波消融卻對(duì)該類(lèi)患者無(wú)明顯影響。

微波消融原理類(lèi)似于射頻消融，系通過(guò)消融針產(chǎn)生的微波使腫瘤組織升溫變性，凝固性壞死。其聯(lián)合TACE治療大肝癌目前也是研究熱點(diǎn)之一。常鵬等[7]在67例大肝癌介入治療的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)：與單純TACE治療相比，TACE聯(lián)合微波消融對(duì)于腫瘤局部控制可取得更好的療效，顯著降低患者的甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)水平，延長(zhǎng)患者生存期。而孫桂明等[8]通過(guò)改進(jìn)技術(shù)，利用人工胸水使位于超聲盲區(qū)無(wú)法行超聲引導(dǎo)插針的肝穹窿部腫瘤變?yōu)槲⒉ㄏ诳芍危漕l消融是否適用于該法尚未可知。

氬氦刀原理系冷熱逆轉(zhuǎn)療法，即插入腫瘤內(nèi)的超導(dǎo)刀借氬氣在刀尖急速絕熱制冷效應(yīng)，快速將癌灶降至-130 ℃以下，再借氦氣在刀尖急速制熱效應(yīng)，快速將冰球解凍并急速升溫至45 ℃，使冷凍時(shí)癌細(xì)胞內(nèi)形成的冰晶爆裂，達(dá)到完全摧毀癌細(xì)胞的效果。而壞死的腫瘤細(xì)胞抗原可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)而增強(qiáng)抗腫瘤作用，這是氬氦刀較為獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。研究表明TACE聯(lián)合氬氦刀治療可明顯促使AFP下降和Th/Ts比值升高。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)可促進(jìn)腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移[9]。李丁等[10]分析血清VEGF術(shù)前、術(shù)后變化后認(rèn)為，TACE聯(lián)合氬氦刀在抑制腫瘤血管生成方面的作用很可能優(yōu)于單純TACE組。

HIFU相較于以上熱消融術(shù)式，其非侵入性為一大特征。HIFU治療是通過(guò)聚焦高強(qiáng)度超聲利用其高溫、空化效應(yīng)等物理作用，使腫瘤加熱升溫，并凝固性壞死，可有效地緩解腫瘤復(fù)發(fā)。莊興俊等[11]研究表明HIFU聯(lián)合TACE能提高中晚期肝癌的療效，且不增加不良反應(yīng)。但是海扶刀療效受呼吸的影響較大，存在脫靶現(xiàn)象。而肋骨對(duì)HIFU療效的影響目前仍有爭(zhēng)議，金成兵等[12]在探討肋骨切除術(shù)在HIFU聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌的臨床價(jià)值時(shí)，從1年、2年生存率及病灶完整消融率和消融體積>80%比例等方面比較，認(rèn)為肋骨切除術(shù)不能有效提高聯(lián)合治療療效，即肋骨切除與否對(duì)聯(lián)合治療效果無(wú)明顯影響。

1.2TACE聯(lián)合放射治療放射治療包括外放射治療和內(nèi)放射治療，系放射線直接或間接地?fù)p傷細(xì)胞DNA，導(dǎo)致癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和活性改變而殺死癌細(xì)胞，主要包含4個(gè)過(guò)程：放射損傷的修復(fù)(repair)、再氧合作用(reoxygenation)、細(xì)胞周期的再分布(redistribution)、細(xì)胞再增生(repopulation)，即4R理論。外放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段，但因肝組織對(duì)放射線的耐受性差，長(zhǎng)期以來(lái)肝臟被列為不宜放射治療的器官。然而研究表明[13]，全肝放療耐受劑量為30 Gy，全肝照射>40 Gy時(shí)有75%患者會(huì)出現(xiàn)肝功能不全?？墒钱?dāng)受照射正常肝組織小于肝臟體積的33%或者占肝臟體積的34%～67%時(shí)，靶區(qū)劑量分別為66～72.6 Gy及48～53.8 Gy，相對(duì)安全[14]。此為三維適形放射治療(3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)治療肝癌提供依據(jù)，因?yàn)?DCRT實(shí)現(xiàn)了提高腫瘤區(qū)照射劑量，同時(shí)減少正常肝組織的照射劑量的目的。李剛等[15]對(duì)78例無(wú)手術(shù)指征肝癌患者的研究表明，TACE聯(lián)合放射治療可有效延長(zhǎng)患者生存期。蔡白振等[16]通過(guò)對(duì)比觀察80例中晚期肝癌患者分別行單純TACE和TACE聯(lián)合3DCRT術(shù)后近期有效率及肝功能改變后認(rèn)為，聯(lián)合治療組近期療效更好，且不增加肝臟急性不良反應(yīng)的發(fā)生率。

伽瑪?shù)妒峭ㄟ^(guò)伽瑪射線和癌細(xì)胞產(chǎn)生相互作用，將癌細(xì)胞殺死。通過(guò)采用立體定向技術(shù)將大量的伽瑪射線一次性匯聚至準(zhǔn)確的靶區(qū)而毀損靶點(diǎn)，目前常采用多個(gè)治療小野聚焦于病灶上進(jìn)行照射，因其治療梯度的變化相對(duì)較快，并且照射范圍僅限于病灶范圍，與周?chē)＝M織間的分界非常明顯，故不會(huì)對(duì)正常組織造成顯著損傷。伽瑪?shù)毒哂兄委熀?jiǎn)便、安全、精確、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證、不需麻醉等特點(diǎn)，但當(dāng)前主要用于頭部治療，體部治療正在探索中而尚未推廣。孫曉[17]在對(duì)62例中晚期肝細(xì)胞癌治療中采用肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)缎蜇炛委煹难芯堪l(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組總有效率顯著高于單純TACE組，甲胎蛋白水平恢復(fù)情況顯著優(yōu)于單純TACE組，1年生存率顯著高于單純TACE組。黃遷祥[18]對(duì)86例晚期肝癌患者分別采用伽瑪?shù)堵?lián)合TACE治療和單純TACE治療，統(tǒng)計(jì)其總有效率，結(jié)果顯示：治療3個(gè)月后，觀察組的總有效率為81.4%，對(duì)照組為62.8%，提示近期效果較為顯著。

內(nèi)照射治療主要包括：125I粒子植入、90Y微球療法、125I單克隆抗體、放射性碘化油等，臨床上主要應(yīng)用125I粒子植入。與外放射治療比較，其優(yōu)點(diǎn)在于輻射距離短、高劑量，集中于癌灶內(nèi)，使周?chē)谓M織損傷減少[19]。125I粒子植入體內(nèi)后通過(guò)持續(xù)發(fā)出低能量射線而抑制腫瘤有絲分裂，使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)受到最大程度的殺傷；少量射線(3eGy)即能破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA，使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力，達(dá)到治療的效果[20]。歐盛秋等[21]研究表明125I放射性粒子聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌可延長(zhǎng)患者的中位疾病進(jìn)展時(shí)間(mTTP)，提高有效率(RR)及疾病控制率(DCR)。黃寧等[22]認(rèn)為T(mén)ACE聯(lián)合經(jīng)皮125I放射性粒子植入序貫治療原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈主干癌栓是一種有效安全的方法。同時(shí)，張根山等[23]在對(duì)23例TACE術(shù)后肝癌患者行125I粒子植入治療后提出該聯(lián)合治療創(chuàng)傷小，療效肯定，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

1.3TACE聯(lián)合經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)無(wú)水乙醇可使局部癌組織脫水固定、蛋白質(zhì)凝固變性失去生物學(xué)功能，從而使腫瘤內(nèi)部及周邊供血血管變性，血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞導(dǎo)致膠原暴露、血栓形成，減少甚至完全栓塞血管，同時(shí)PEI可使注射靶點(diǎn)3 cm范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞壞死，增強(qiáng)其對(duì)癌組織的殺傷力。PEI進(jìn)一步殺死TACE后殘余的瘤細(xì)胞，可鞏固TACE的作用，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同增效效應(yīng)。胡可明等[24]對(duì)比分析TACE聯(lián)合PEI治療肝癌與單純TACE治療后認(rèn)為，聯(lián)合治療組在AFP下降率、腫瘤縮小率及1年、2年生存率上明顯優(yōu)于單純TACE組，而術(shù)后肝功能2組間無(wú)顯著性差異，即TACE聯(lián)合PEI并不加重肝功能損傷。PEI有效、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)也是其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.4TACE聯(lián)合門(mén)靜脈灌注化療(portal vein chemotherapy，PVC)或門(mén)靜脈栓塞化療(portal vein chemo-embolization，PVCE)肝癌組織主要由肝動(dòng)脈供血，癌灶周邊少量血供由門(mén)靜脈供給，由于肝癌細(xì)胞惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，通過(guò)門(mén)靜脈供血的肝癌組織可迅速增大并重新建立新的動(dòng)脈供血血管，致使單純的TACE術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高。PVC或PVCE治療肝癌的原理同TACE，它進(jìn)一步增加了對(duì)腫瘤的殺傷力。楊信太[25]在研究TACE聯(lián)合PVC治療肝癌的過(guò)程中，將中心靜脈導(dǎo)管置入門(mén)靜脈內(nèi)，并通過(guò)便攜式化療泵持續(xù)給予化療藥5～7 d，聯(lián)合組總有效率為55.56%，優(yōu)于對(duì)照組的總有效率31.11%。郭春梅等[26]研究表明肝動(dòng)脈聯(lián)合門(mén)靜脈化療栓塞術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的較為有效的方法，可以誘導(dǎo)肝葉代償性增生，改善肝功能，并有利于腫瘤進(jìn)行二期切除，延長(zhǎng)了患者的生存期。但是對(duì)于合并肝硬化、門(mén)脈高壓、食管胃底靜脈曲張明顯的患者，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，避免術(shù)后肝功能衰竭、消化道出血而造成死亡。

1.5TACE聯(lián)合免疫治療在腫瘤細(xì)胞免疫過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞在免疫監(jiān)視、免疫調(diào)節(jié)及殺傷靶細(xì)胞方面具有關(guān)鍵作用。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK細(xì)胞)是腫瘤患者外周血中單核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)而獲得的一種具有腫瘤殺傷的免疫活性細(xì)胞群體。CIK細(xì)胞既有T細(xì)胞的細(xì)胞毒，也有NK細(xì)胞的非主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex， MHC)限制性殺傷腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，且CIK細(xì)胞具有體外增殖快、殺瘤活性強(qiáng)、抗腫瘤譜廣、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，成為腫瘤生物治療研究熱點(diǎn)[27-28]。楊茂等[29]在對(duì)136例中晚期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行TACE 聯(lián)合CIK、單純TACE治療中，對(duì)比分析AFP、T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，認(rèn)為T(mén)ACE術(shù)后聯(lián)合CIK細(xì)胞過(guò)繼性免疫治療可以改善患者免疫狀態(tài)，提高機(jī)體的抗腫瘤免疫效應(yīng)，有可能降低中晚期肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者TACE術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。Nakamoto等[30]、張揚(yáng)等[31]將HCC患者外周血中樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)體外擴(kuò)增后由導(dǎo)管輸入肝內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)及瘤周的DC能夠存活17 d左右，伴單核、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，臨床未見(jiàn)血清學(xué)及自身免疫不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)TACE聯(lián)合DC治療HCC安全、高效，在應(yīng)用前景上表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢(shì)。

1.6TACE聯(lián)合分子靶向治療分子靶向治療是針對(duì)腫瘤的特異性分子靶點(diǎn)設(shè)計(jì)的抗腫瘤治療，是當(dāng)今腫瘤臨床研究中最活躍的領(lǐng)域之一。其中索拉非尼(sorafenib)是一種多激酶抑制劑，Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明其對(duì)晚期肝癌有效，已被多國(guó)批準(zhǔn)用于治療無(wú)法手術(shù)切除的或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC[32]。目前TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC也是熱點(diǎn)之一。葉新平等[33]對(duì)比分析TACE聯(lián)合索拉非尼及單純TACE治療不能行外科手術(shù)切除的HCC時(shí)，認(rèn)為T(mén)ACE聯(lián)合索拉非尼治療不能再手術(shù)的復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌可獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間和疾病穩(wěn)定狀態(tài)，安全性較好。姚雪松等[34]研究認(rèn)為T(mén)ACE聯(lián)合索拉非尼治療不能手術(shù)切除HCC有一定療效，尤其是治療前無(wú)肝外轉(zhuǎn)移的患者可以明顯延長(zhǎng)疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)，安全性好，延長(zhǎng)了患者TACE治療間隔時(shí)間。盡早聯(lián)合使用索拉非尼，可提高療效，使患者更多地生存獲益。索拉非尼具有特異性強(qiáng)、療效明顯、正常組織損傷少的優(yōu)點(diǎn)，但是昂貴的費(fèi)用限制了其在臨床的使用。目前除了索拉非尼，其他分子靶向藥物治療HCC的臨床研究，如舒尼替尼、brivanib、貝伐單抗加埃羅替尼也取得初步療效[32]。

1.7TACE聯(lián)合基因治療腫瘤的基因治療系將具有抑癌或殺傷腫瘤的目的基因?qū)肽[瘤細(xì)胞，使目的基因在腫瘤細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄、表達(dá)出相應(yīng)的RNA或蛋白質(zhì)，從而直接或間接地抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展或殺傷腫瘤細(xì)胞。重組人p53基因腺病毒注射液是其中效果較為理想的藥物。四川大學(xué)華西醫(yī)院官泳松等[35]直接經(jīng)肝動(dòng)脈注入重組腺病毒攜帶的p53基因，治療肝癌患者68例總有效率為58.3%，而對(duì)照組82例患者有效率僅為26.5%。在同TACE聯(lián)合應(yīng)用中，與碘油混合而在腫瘤內(nèi)沉積，讓其在腫瘤局部緩慢釋放，提高轉(zhuǎn)染效率，并減少全身不良反應(yīng)。

2　以TACE為基礎(chǔ)的多種治療方式聯(lián)合

2.1TACE聯(lián)合索拉非尼及卡培他濱(capecitabine，CAP)CAP是一種口服的細(xì)胞毒性藥物，治療HCC有一定療效，單藥總有效率達(dá)14%[36]。其聯(lián)合治療目前報(bào)道較少。康馬飛等[37]在觀察索拉非尼聯(lián)合CAP及索拉非尼單藥治療經(jīng)TACE術(shù)后進(jìn)展的肝細(xì)胞癌療效和不良反應(yīng)后，認(rèn)為索拉非尼聯(lián)合CAP治療TACE術(shù)后進(jìn)展的肝細(xì)胞癌較索拉非尼單藥治療中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間(mTTP)延長(zhǎng)，不良反應(yīng)可以耐受。

2.2TACE聯(lián)合手術(shù)切除及門(mén)靜脈化療(PVC)肝癌因起病隱匿、惡性程度高、侵襲生長(zhǎng)快，故在臨床中合并門(mén)靜脈癌栓(portal vein tumorthrombosis， PVTT)的發(fā)生率為較高[38]。目前，預(yù)防肝癌合并門(mén)靜脈癌栓術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效措施較少，并有較大的爭(zhēng)議。俞武生等[39]在探索治療措施時(shí)得出結(jié)論，手術(shù)后給予TACE和PVC是減少肝癌合并門(mén)脈癌栓患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有效方法。兩者的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)進(jìn)一步減少肝癌合并門(mén)脈癌栓患者術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生存率有較大的臨床意義。

2.3TACE聯(lián)合門(mén)靜脈化療栓塞術(shù)(PVE)及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療在探索肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的治療中，紀(jì)巖磊等[40]主張TACE聯(lián)合PVE及HIFU的綜合治療方法，其在對(duì)比觀察綜合治療組近期有效率、中位生存期、1年和2年的生存率后，認(rèn)為T(mén)ACE聯(lián)合PVE及HIFU治療原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈癌栓可顯著提高療效、延長(zhǎng)生存時(shí)間，是一種較為安全、有效的治療方法。

2.4TACE聯(lián)合射頻消融(RFA)及無(wú)水乙醇注射(PEI)治療在中晚期肝癌的治療中，RFA利用其熱消融的原理并結(jié)合PEI的化學(xué)消融可增加療效。劉德鑫等[41]將78例中晚期肝癌患者分為聯(lián)合組及單純TACE組，觀察術(shù)后同時(shí)期甲胎蛋白轉(zhuǎn)陰率，腫瘤縮小率及1年、2年生存率，均明顯高于對(duì)照組，并明顯改善療效和延長(zhǎng)生存期。但是部分患者出現(xiàn)不同程度胸水和腹水以及消化道出血癥狀。如何減少其術(shù)后并發(fā)癥是研究重點(diǎn)。

2.5TACE聯(lián)合微波凝固治療(PMCT)及免疫治療目前對(duì)TACE聯(lián)合PMCT和免疫治療這3種方式聯(lián)合治療肝癌的臨床療效研究較少，其實(shí)用性及安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。徐永茂等[42]設(shè)計(jì)TACE聯(lián)合PMCT及免疫治療為觀察組，而對(duì)照組為T(mén)ACE聯(lián)合PMCT，臨床結(jié)果表明觀察組治療大肝癌有效、安全，能改善患者的免疫功能、生活質(zhì)量及中位生存期，有可能延長(zhǎng)患者的生存期。然而術(shù)后腫瘤控制有效率，1年、2年生存率及AFP下降情況均無(wú)明顯差異。

2.6TACE聯(lián)合RFA及樹(shù)突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(DC-CIK)治療小肝癌目前仍提倡手術(shù)治療，而TACE聯(lián)合RFA是目前臨床治療小肝癌最常見(jiàn)的綜合介入治療方式，其結(jié)合免疫治療在臨床療效及免疫狀態(tài)的改變目前缺乏充足的數(shù)據(jù)。張泉成等[43]將85例小肝癌患者分為2組，對(duì)照組采用TACE+RFA治療，觀察組TACE+RFA+DC-CIK治療，結(jié)果提示觀察組可改善小肝癌患者術(shù)后肝功能，提高患者免疫水平，降低腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)小肝癌患者生存期。

3　問(wèn)題及展望

目前治療肝癌的綜合介入方法越來(lái)越多，但尚無(wú)指南性標(biāo)準(zhǔn)及治療的規(guī)范化，加之各單位儀器設(shè)備、研究方法上的差異，導(dǎo)致研究結(jié)論亦不盡相同。同時(shí)，個(gè)體優(yōu)化方案選擇以及各綜合介入治療方法對(duì)比研究甚少。然而，筆者認(rèn)為隨著理論基礎(chǔ)的完善、治療設(shè)備的發(fā)展以及介入診療技術(shù)的規(guī)范，肝癌綜合介入治療的適應(yīng)證將逐漸擴(kuò)大，合理的肝癌綜合序貫治療終將取代傳統(tǒng)的單一治療模式，在臨床治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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郭應(yīng)興，2416933822@qq.com

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A

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160912.1018.008.html

2016-01-12)