潘 娟 張杰文 謝政權(quán) 陸金萍 李緒燕 劉曬曬 江 麗 季 兵

中國(guó)糖尿病教育模式的研究現(xiàn)狀

潘 娟 張杰文 謝政權(quán) 陸金萍 李緒燕 劉曬曬 江 麗 季 兵

健康教育是糖尿病治療措施中的基石，但目前國(guó)內(nèi)外糖尿病教育模式較繁雜，各有其優(yōu)點(diǎn)與不足，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。本文通過(guò)介紹現(xiàn)有的數(shù)種應(yīng)用效果較好的糖尿病教育模式，對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)。認(rèn)為針對(duì)不同認(rèn)知層次的患者，可采取以社區(qū)教育模式為重心，以指導(dǎo)教育模式為輔助，結(jié)合新媒體教育模式的方式，可能有利于使更多的患者能參與到糖尿病教育中，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握自我管理的基本技能，從而達(dá)到減輕醫(yī)療費(fèi)用、控制并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的目的。

糖尿病;教育模式;綜述

糖尿病(Diabetes Mellifus，DM)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，目前尚無(wú)根治的方法，主要依賴健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療以及血糖監(jiān)測(cè)等5個(gè)方面的綜合治療。隨著物質(zhì)文明的發(fā)展和生活水平的提高，我國(guó)糖尿病患病率近年一直呈上升趨勢(shì)，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(International Diabetes Federation，IDF)的最新數(shù)據(jù)，中國(guó)2014年DM的患病人數(shù)為9629萬(wàn)人，居全球首位，其次為印度(6685萬(wàn)人)，再次為美國(guó)(2580萬(wàn)人)［1］，同時(shí)DM的致殘率和病死率以及對(duì)總體健康的危害程度也在不斷提高，已居于慢性非傳染性疾病的第3位，DM及其并發(fā)癥所造成的死亡人數(shù)也已居于世界死亡原因的第5位［2］。在此情況下，健康教育作為糖尿病治療措施中的關(guān)鍵和基石，顯得尤為重要。但目前國(guó)內(nèi)外糖尿病教育模式較繁雜，各有其優(yōu)點(diǎn)和缺陷，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。我國(guó)目前應(yīng)用效果較好的健康教育模式主要如下:

1 醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式

醫(yī)聯(lián)體模式是在衛(wèi)生部鼓勵(lì)下成立的大型三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的分級(jí)診療的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合機(jī)構(gòu)。王曉靜等［3］用醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行健康教育管理，結(jié)果顯示，干預(yù)后不僅能降低患者血脂、血糖等指標(biāo)，提高患者的糖尿病知識(shí)通曉率，而且能把三級(jí)醫(yī)院豐富的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式，傳播給社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，形成一種通暢的路徑式、網(wǎng)絡(luò)式的管理模式，用于診治更多的糖尿病患者，使社區(qū)危急重癥患者能盡早轉(zhuǎn)院救治，挽救患者的生命。高圓圓等［4］在醫(yī)聯(lián)體模式的基礎(chǔ)上，引進(jìn)了大學(xué)生志愿者的加入，緩解了社區(qū)糖尿病管理人力資源的壓力，提高了糖尿病管理的效率，保證了教育進(jìn)行的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性。但大學(xué)生志愿者參與的時(shí)間多是課余時(shí)間，較碎片化，很難與患者的時(shí)間同步協(xié)調(diào)，不能保證某個(gè)志愿者長(zhǎng)期跟蹤此患者，可選擇以小組為單位，一個(gè)小組負(fù)責(zé)一到兩個(gè)患者，保證教育的連貫性。

2 全程教育模式

全程教育模式是傳統(tǒng)教育模式的發(fā)展，即對(duì)患者進(jìn)行門診-住院-出院三步式的連貫教育，由內(nèi)分泌專科醫(yī)師、主管護(hù)師以上人員，眼科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，營(yíng)養(yǎng)師組成糖尿病教育小組對(duì)門診患者、住院患者、出院后患者進(jìn)行糖尿病教育。范麗鳳等［5］人運(yùn)用全程教育模式進(jìn)行糖尿病教育的研究結(jié)果顯示，與教育前相比，患者的自我管理能力提高了43.13%，糖尿病知識(shí)的優(yōu)、良評(píng)分的構(gòu)成比提高了58.8%。楊秋鳳等［6］研究結(jié)果顯示，全程糖尿病教育可以明顯降低血糖水平，教育后空腹血糖及餐后2 h血糖水平分別下降了26.09%和34.36%，個(gè)體差異率也變小，說(shuō)明全程教育模式對(duì)絕大部分患者都有成效。全程教育模式可以提高患者的依從性，增強(qiáng)健康意識(shí)和主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與到防病、治病過(guò)程中;另一方面，護(hù)士在宣教的過(guò)程中，也提高了溝通能力、溝通技巧和管理能力;但全程教育模式的耗時(shí)較長(zhǎng)，教學(xué)時(shí)間固定，不適合公職人士和學(xué)生參與。

3 指導(dǎo)教育模式

指導(dǎo)教育模式是指先向患者教授基本的糖尿病知識(shí)，然后根據(jù)患者的具體問(wèn)題，采取病例討論、看圖說(shuō)話等方式，進(jìn)行小組討論，幫助患者深入了解自身病情，啟發(fā)患者自身作為糖尿病管理者，而不是依賴醫(yī)生、護(hù)士，協(xié)助其設(shè)計(jì)相應(yīng)的糖尿病自我管理方案，促使患者從根本產(chǎn)生行為改變，包括了知信行模式、看圖說(shuō)話模式、授權(quán)教育模式等。顧靜意［7］運(yùn)用知信行模式對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的空腹血糖＜7.0mmol/L的達(dá)標(biāo)率為85.6%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的52.0%。梁偉等［8］研究看圖對(duì)話教育模式對(duì)桂西地區(qū)糖尿病病人遵醫(yī)行為的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，與傳統(tǒng)教育模式作比較，干預(yù)組的遵醫(yī)行為較對(duì)照組增加了28.57%，空腹血糖下降幅度較對(duì)照組大了11.76%。指導(dǎo)教育模式的實(shí)行以與患者互動(dòng)的方式為主，增加了患者參加教育的積極性，同時(shí)，在互動(dòng)的過(guò)程中，指導(dǎo)者更易發(fā)現(xiàn)患者需求和不足，幫助其進(jìn)行調(diào)整。指導(dǎo)教育模式明顯增加患者的遵醫(yī)行為，但治療效果與患者的文化水平有關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)進(jìn)行分班指導(dǎo)教育，對(duì)教育程度不高者多使用通俗語(yǔ)言及圖片展示，因材施教。

4 社區(qū)教育模式

糖尿病是慢性疾病，控制糖尿病，防治并發(fā)癥，需要社區(qū)醫(yī)生的大力參與，社區(qū)教育模式包括了糖尿病學(xué)校、糖尿病俱樂(lè)部等，以社區(qū)為中心，主要服務(wù)于社區(qū)居民，通過(guò)系統(tǒng)教授糖尿病知識(shí)、舉行各項(xiàng)活動(dòng)、舉辦健康講座等形式，為社區(qū)的居民和患者傳遞糖尿病的防治知識(shí)，達(dá)到健康者防病，患者積極治療的目的。何健敏等［9］研究學(xué)校模式教育對(duì)糖尿病自我管理水平的效果，研究顯示，干預(yù)1年后，相對(duì)于傳統(tǒng)教育模式，采用學(xué)校教育模式的試驗(yàn)組糖化血紅蛋白控制在7.0%，體質(zhì)量指數(shù)控制在23.95，低于對(duì)照組的7.64%和25.46，說(shuō)明糖尿病學(xué)校模式能有效改變患者的行為，使體質(zhì)量下降，血糖也能長(zhǎng)時(shí)間控制在一個(gè)較好的水平。與干預(yù)前相比，試驗(yàn)組的糖化血紅蛋白的下降率比對(duì)照組的高出7.25%，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際效果不是很顯著。不過(guò)，試驗(yàn)組的糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)一直持穩(wěn)定下降趨勢(shì)，且一直低于對(duì)照組，而對(duì)照組的則在干預(yù)后6個(gè)月出現(xiàn)反彈，說(shuō)明學(xué)校模式能對(duì)患者產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的行為影響。林娟等［10］研究實(shí)施糖尿病健康教育俱樂(lè)部模式并對(duì)其效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，研究表明，參加20次俱樂(lè)部活動(dòng)后，患者的糖尿病知識(shí)掌握率提高了44.7%，但“解決問(wèn)題”的因子分只提高了6.9%。表明通過(guò)參加俱樂(lè)部活動(dòng)，能明顯提高患者的糖尿病知識(shí)通曉率，但對(duì)實(shí)際問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力的提高不大，應(yīng)多教授如何應(yīng)對(duì)急癥，模擬情景分析，增加操作課程，幫助患者掌握簡(jiǎn)單的問(wèn)題解決能力。

5 新媒體教育模式

新媒體教育模式是一種新型的教育模式，目前多由一種其他的教育模式和新媒體教育模式相結(jié)合，進(jìn)行聯(lián)合教育。鞠昌萍等［11］借鑒德國(guó)模式，結(jié)合我國(guó)國(guó)情建立的糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，由初期的為期5天全日制糖尿病自我管理培訓(xùn)學(xué)校和后續(xù)的持續(xù)跟蹤管理系統(tǒng)構(gòu)成，包括了網(wǎng)絡(luò)、短信等，在糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的成本-效果研究中，干預(yù)6個(gè)月后，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率由入組時(shí)24.8%增加至80.0%，干預(yù)12個(gè)月后，又降至62.9%，但較干預(yù)前，達(dá)標(biāo)率增加了3.0～3.5倍，糖化血紅蛋白下降2%，優(yōu)于范麗鳳等［12］的研究，說(shuō)明其模式的最佳效用在第6個(gè)月，隨著時(shí)間的遞增，患者的依從性和自我行為管理會(huì)出現(xiàn)松懈，但相比于別的教育模式，仍有較大的優(yōu)勢(shì)。梁赤波等［13］研究手機(jī)飲食軟件對(duì)患者飲食依從性的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后12周，研究組飲食依從性評(píng)分明顯高于對(duì)照組;研究組在日總熱量、進(jìn)餐時(shí)間及三大營(yíng)養(yǎng)素功能方面的合理性均優(yōu)于干預(yù)前，而且在日總熱量及碳水化合物供能方面的合理性優(yōu)于對(duì)照組同期，但餐次分配的合理性沒(méi)有改善，這表明了手機(jī)飲食軟件能提高患者的飲食意識(shí)，增強(qiáng)飲食方面的知識(shí)，但患者都根據(jù)個(gè)人習(xí)慣的餐次分配進(jìn)行飲食調(diào)整，不會(huì)進(jìn)行過(guò)多改變，手機(jī)軟件可增加對(duì)不同飲食習(xí)慣的人群進(jìn)行飲食建議的版塊，不易一刀切。

6 討論

6.1 糖尿病教育應(yīng)以社區(qū)教育模式為重心

糖尿病是終身性疾病，需要長(zhǎng)期服藥和監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，這需要社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生的大力參與，打造以社區(qū)為主體的教育中心。對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，社區(qū)教育模式有助于長(zhǎng)期跟蹤、掌握患者的具體病情和治療方案，及時(shí)處理緊急情況，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，減少不良事件的發(fā)生，挽救患者的生命，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)患者而言，社區(qū)教育模式不僅方便就近參加教育活動(dòng)，且在社區(qū)與友鄰一起接受糖尿病教育，也更易產(chǎn)生歸屬感與共鳴，增加了患者的積極性和出勤率。謝波等［14］提出，在社區(qū)教育模式中引進(jìn)醫(yī)學(xué)院校的大學(xué)生志愿者的創(chuàng)新理念，醫(yī)學(xué)院校的大學(xué)生志愿者有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)，能提供比一般志愿者更專業(yè)醫(yī)療服務(wù)及教育普及，也有效緩解了目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)生和家庭醫(yī)生不足的現(xiàn)況，未來(lái)或許會(huì)得到更多發(fā)展。

6.2 糖尿病教育模式應(yīng)以輔助教育模式為主

我國(guó)的糖尿病患者日益增多，但糖尿病教育發(fā)展的水平相對(duì)落后，雖然現(xiàn)在已經(jīng)有各種各樣的糖尿病教育模式，但覆蓋人群主要還是在城市的離退休人群。廣大農(nóng)村有6億多人口，有大量確診或潛在的糖尿病患者，但由于醫(yī)療條件所限，病情沒(méi)有及時(shí)得知，延誤了診治的最佳時(shí)間?；颊邔?duì)糖尿病治療的觀念存在誤解，誤認(rèn)為癥狀緩解即可停藥，依從性低，對(duì)糖尿病教育不重視，并發(fā)癥的發(fā)病率很高，但通常到危重時(shí)刻才引起重視。且現(xiàn)在的糖尿病教育模式以向互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的趨勢(shì)較多，但限于經(jīng)濟(jì)水平、教育程度等客觀條件，很難在農(nóng)村地區(qū)得到普及，相較之下，指導(dǎo)教育模式更適合應(yīng)用于農(nóng)村地區(qū)，能直觀、正面指導(dǎo)患者，運(yùn)用小冊(cè)子、圖片等展示工具，配合通俗易懂的語(yǔ)言，增加趣味性，使患者易于學(xué)習(xí)、理解各項(xiàng)糖尿病知識(shí)。

6.3 糖尿病教育應(yīng)結(jié)合新媒體教育模式

一般的糖尿病教育耗時(shí)較長(zhǎng)，公職人士和學(xué)生很難有足夠時(shí)間全程參與，影響了教育的效果。新媒體教育模式比較適合這些時(shí)間緊張的群體隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，軟件有提醒患者飲食、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)的功能，便于患者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行自我管理。但另一方面，進(jìn)行新媒體教育時(shí)，教育者無(wú)法與患者相接觸，教育的效果也與患者的理解能力不同也有所相異，甚至?xí)嬖趯?duì)某些知識(shí)誤解的情況，因此較適合與其他模式聯(lián)合教育，如先使用指導(dǎo)教育模式或社區(qū)教育模式，向患者進(jìn)行基本的糖尿病宣教后，再幫助患者安裝和教導(dǎo)如何應(yīng)用自我管理軟件，用新媒體模式后續(xù)強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。要注重定期進(jìn)行電話隨訪，觀察患者的學(xué)習(xí)成果，解答疑問(wèn)，以便發(fā)現(xiàn)不足，幫助患者進(jìn)行改進(jìn)，督促患者定期復(fù)診，復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)，調(diào)整治療方案。與其它教育模式相比，新媒體教育模式能順應(yīng)患者的需求隨時(shí)使用，也方便教育者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血糖、體質(zhì)量等指標(biāo)，便捷性很強(qiáng)，前景廣闊。

6.4 糖尿病教育的重要性

我國(guó)是糖尿病大國(guó)，患者人數(shù)眾多，糖尿病診治費(fèi)用僅次于腫瘤及心腦血管疾病，對(duì)患者造成了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。健康教育作為糖尿病診療的基礎(chǔ)，對(duì)其它治療措施至關(guān)重要，不可輕視。做好糖尿病教育，能為糖尿病的防治帶來(lái)事半功倍的效果。不但能控制并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，延長(zhǎng)患者的生存期，還能減輕醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)積極開展糖尿病教育，將糖尿病教育模式標(biāo)準(zhǔn)化，采取以社區(qū)教育模式為重心、以指導(dǎo)教育模式為輔助、結(jié)合新媒體教育模式的方式，讓更多的患者參與到糖尿病教育中，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握自我管理的基本技能。

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紅細(xì)胞分布寬度與血液透析患者死亡率的關(guān)系

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)可反應(yīng)紅細(xì)胞體積變化，是缺鐵性貧血的標(biāo)志物。最近，有研究報(bào)道，RDW升高與普通人群高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，RDW與血液透析(HD)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。為探討RDW與血液透析(HD)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，來(lái)自加州大學(xué)歐文分校的Vashistha T博士和同事開展了一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺杂^察研究，結(jié)果表明，RDW升高與HD患者全因死亡率增加相關(guān)。該研究發(fā)表在《AJKD》期刊。

摘自《醫(yī)脈通》

R193;R473.58;R587.1

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.039

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):1515000213)

潘 娟 張杰文 謝政權(quán) 陸金萍 李緒燕 劉曬曬 江 麗 季 兵:廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院 廣東廣州 511495