吁 英 方禹佳 湯 潔 胡惠敏 肖 仙

中文版CAM-ICU量表評(píng)估ICU譫妄的效果探討

吁 英 方禹佳 湯 潔 胡惠敏 肖 仙

目的采用中文版意識(shí)模糊評(píng)估表(The Confusion Assessment Method，CAM)-ICU量表對(duì)危重患者進(jìn)行ICU譫妄篩查，早期進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理措施干預(yù)，減少ICU譫妄的發(fā)生，并推廣CAM量表在綜合ICU的運(yùn)用。方法對(duì)2015年6月-2015年12月共100名患者隨機(jī)分組，分為對(duì)照組及研究組各50例，研究組給予CAM-ICU評(píng)估及相應(yīng)集束化干預(yù)措施，對(duì)照組ICU常規(guī)護(hù)理。結(jié)果兩組患者ICU譫妄發(fā)病率分別為研究組16%，對(duì)照組30%，兩組比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論綜合ICU應(yīng)大力推廣CAM-ICU評(píng)估量表的運(yùn)用，早期鑒別診斷ICU譫妄，給予個(gè)性化干預(yù)措施，以減少患者ICU譫妄的發(fā)生。

ICU譫妄;CAM-ICU評(píng)估量表;效果

【Author's address】 The First People's Hospital of Guangzhou，Guangdong，510180，China

ICU綜合征首先由 Mckegney于1966年提出［1］，1985年日本學(xué)者黑澤尚提出ICU譫妄新概念為:在ICU監(jiān)護(hù)的患者，意識(shí)清醒2～3 d后出現(xiàn)瞻妄狀態(tài)和其他病征，并且這些表現(xiàn)在轉(zhuǎn)室后3～4 d依然存在的，稱為ICU譫妄［2-3］。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，ICU譫妄的發(fā)生率在30% ～60%［4］，國(guó)內(nèi)大多在20% ～40%［5-6］。

患者臨床表現(xiàn)呈多樣性，程度輕重不一，但國(guó)內(nèi)多數(shù)ICU未對(duì)ICU譫妄進(jìn)行有效評(píng)估、準(zhǔn)確診斷，因此制定一個(gè)預(yù)防ICU譫妄的指引可為ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄的早期診斷、早期干預(yù)提供指導(dǎo)。CAM-ICU評(píng)估量表是國(guó)際上進(jìn)行ICU譫妄評(píng)估的最可靠有效工具之一［7］。

本研究采用中文版CAM-ICU評(píng)估量表對(duì)ICU共50例患者進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年6月-2015年12月共100名患者隨機(jī)分成研究組及對(duì)照組各50例。其中研究組男32例，女18例;年齡65～85歲，平均(75.80±10.5)歲;呼吸衰竭15例，心功能衰竭12例，休克15例，其他多臟器功能衰竭8例。對(duì)照組男30例，女20例;年齡59～83歲，平均(73.5±10.0)歲;呼吸衰竭13例，心功能衰竭10例，休克18例，其他多臟器功能衰竭9例。兩組患者在年齡、性別及疾病診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對(duì)參與研究組評(píng)價(jià)的護(hù)士進(jìn)行中文版CAMICU評(píng)估量表及干預(yù)措施的同質(zhì)性培訓(xùn)，使其能正確使用CAM-ICU評(píng)估量表對(duì)ICU譫妄進(jìn)行正確識(shí)別，及時(shí)診斷，并給予充分的干預(yù)。

研究組給予改良CAM-ICU評(píng)估及個(gè)性化干預(yù)措施，早期發(fā)現(xiàn)及診斷ICU譫妄，其個(gè)性化干預(yù)措施參考吳袁劍云［8］主譯《護(hù)理措施分類》第5版內(nèi)容，具體干預(yù)內(nèi)容包括:

確認(rèn)病因;采取治療措施，減少或去除病因;持續(xù)監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)狀況;提供無條件的正向關(guān)注;說出對(duì)患者恐懼及感受的認(rèn)可;提供樂觀但現(xiàn)實(shí)的保證;允許患者維持可減輕焦慮的儀式化行為;告知患者目前發(fā)生和今后可能發(fā)生的情況;當(dāng)患者的思考僅限于具體范圍時(shí)，避免要求其做出抽象的思考;當(dāng)患者正處于受挫或混亂時(shí)，避免要求其做出決定;必要時(shí)給予藥物以減輕焦慮或躁動(dòng);適當(dāng)鼓勵(lì)重要親友探望患者;確認(rèn)并接受患者的感覺或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)的解釋(幻覺或妄想);以平靜、使人安心或無判斷的態(tài)度表達(dá)感覺;對(duì)患者譫妄或幻想的感受而不是內(nèi)容做出回應(yīng);如果可能，移除會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯(cuò)覺的外在刺激(如墻上的圖畫或電視);維持一個(gè)照明充足的環(huán)境以減少明顯的對(duì)比陰影;協(xié)助滿足營(yíng)養(yǎng)、排泄、水分?jǐn)z取及個(gè)人衛(wèi)生的需要;維持無危險(xiǎn)性的環(huán)境;給患者帶上識(shí)別腕帶;需要時(shí)提供適度的監(jiān)督以監(jiān)測(cè)患者，保證治療措施的實(shí)施;需要時(shí)使用身體約束;避免詢問患者無法回答的定向力問題，以免其產(chǎn)生挫折感;需要時(shí)告知患者任務(wù)、時(shí)間、地點(diǎn);提供一致性的環(huán)境設(shè)備和作息時(shí)間;提供熟悉患者的照顧者;利用環(huán)境中的提示(標(biāo)識(shí)、時(shí)鐘等)以刺激患者的記憶力、定向力及增進(jìn)其恰當(dāng)?shù)男袨?為過多刺激導(dǎo)致定向力障礙的患者提供低刺激的環(huán)境;鼓勵(lì)患者使用輔助設(shè)施以增加感官刺激(眼鏡、助聽器及假牙);從患者的正面緩慢接觸患者;開始互動(dòng)時(shí)稱呼患者的姓名;每次接觸時(shí)向患者介紹健康照顧者;運(yùn)用簡(jiǎn)單、明確、描述性的語言進(jìn)行溝通;在即將到來的日常生活和環(huán)境變化發(fā)生前協(xié)助患者做好準(zhǔn)備;緩慢提供新信息，每次提供的信息量少，有足夠時(shí)間讓患者接受新信息;人際間的互動(dòng)集中在患者熟悉和有意義的事件上。

對(duì)照組給予ICU常規(guī)護(hù)理。ICU常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，具體包括健康教育內(nèi)容，探視制度的告知，醫(yī)護(hù)人員身份告知，壓瘡、墜床、脫管等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舒適、體位等護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者ICU譫妄發(fā)病率分別為研究組16%，對(duì)照組30%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 中文版CAM-ICU評(píng)估量表是ICU護(hù)士評(píng)估譫妄的可靠工具

意識(shí)模糊評(píng)估法是由美國(guó)Ely教授針對(duì)ICU制定的譫妄評(píng)估工具，尤其適用于ICU氣管插管無法交流的患者，是ICU護(hù)士評(píng)估譫妄的可靠工具［9］。W L Chuang［10］對(duì)中文版的CAM-ICU進(jìn)行信度與效度測(cè)試，結(jié)果評(píng)定信度0.4，效度0.72，說明中文版的CAM-ICU可以被國(guó)內(nèi)護(hù)理人員運(yùn)用。

量表內(nèi)容主要涵蓋以下方面:精神狀態(tài)突然改變或起伏不定，注意力散漫，思維無序，意識(shí)變化程度。本研究過程，護(hù)士能夠在接受培訓(xùn)后掌握評(píng)估方法，進(jìn)一步說明CAM-ICU評(píng)估量表適合在監(jiān)護(hù)室運(yùn)用。

3.2 CAM-ICU評(píng)估量表的使用對(duì)ICU譫妄早期識(shí)別及干預(yù)具有積極意義

本研究結(jié)果顯示，ICU譫妄發(fā)生率研究組的16%遠(yuǎn)低于對(duì)照組的30%。對(duì)照組發(fā)病率與相關(guān)研究結(jié)果相符。G L Fricchione［13］等對(duì)764名18歲以上的內(nèi)外科患者進(jìn)行研究，采用CAM-ICU評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，ICU譫妄的發(fā)生率為31.8%，國(guó)內(nèi)的ICU譫妄發(fā)生率在20% ～40%［5-6］。

ICU譫妄雖然備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注，但臨床上仍然是缺乏對(duì)其規(guī)范的評(píng)估干預(yù)。CAM-ICU評(píng)估量表評(píng)估通過簡(jiǎn)單、規(guī)范的方法對(duì)患者的思維、注意力與及意識(shí)模糊等進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于ICU譫妄的發(fā)現(xiàn)具有良好的敏感性及特異性，而且還適用氣管插管等不能說話的患者［11］。

目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)的ICU未建立ICU譫妄護(hù)理評(píng)估和預(yù)防措施的工作指引，未對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)ICU譫妄認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)ICU譫妄患者進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估和有效的干預(yù)，進(jìn)而增加了患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)工作者的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。有效的ICU譫妄評(píng)估指引措施，能讓臨床一線工作的護(hù)士快速對(duì)患者作出評(píng)估及干預(yù)措施，可早期預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生，從而減少ICU譫妄帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括患者傷害醫(yī)護(hù)人員、傷害自身等行為。

3.3 CAM-ICU評(píng)估后的個(gè)性化護(hù)理措施落實(shí)可減少ICU譫妄發(fā)生

重癥監(jiān)護(hù)室患者ICU綜合征發(fā)生處于較高水平，發(fā)生率為24.6%，入住ICU的患者年齡越大、家庭人均月收入越低、醫(yī)療費(fèi)用需自費(fèi)、疾病危重程度(APACHEII)評(píng)分越高、有手術(shù)史且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、入住ICU時(shí)間越長(zhǎng)、有吸痰經(jīng)歷者，睡眠質(zhì)量較差以及ICU環(huán)境壓力源總分越高者，越容易發(fā)生ICU綜合征［11］，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)［12］和治療費(fèi)用增加［13］，有效的護(hù)理是ICU譫妄患者病情向有利方向發(fā)展的關(guān)鍵。近年來國(guó)內(nèi)的學(xué)者對(duì)ICU譫妄發(fā)病率方面的研究報(bào)道較少，且不同的的研究在研究對(duì)象選擇上存在差異，但結(jié)果均顯示ICU譫妄的發(fā)病率處于一個(gè)較高的水平［11］。本研究采用吳袁劍云主譯的《護(hù)理措施分類》中譫妄管理的相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)研究組患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，取得良好效果。

4 結(jié)論

改良本土化CAM-ICU量表的使用及對(duì)譫妄管理進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理措施干預(yù)，可以更好地幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并早期干預(yù)，減少ICU譫妄的發(fā)病率，該量表及護(hù)理措施可在國(guó)內(nèi)推廣使用。

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《柳葉刀》大樣本薈萃分析:BMI與全因死亡U型相關(guān)

7月13日，《柳葉刀》在線發(fā)表了一項(xiàng)納入10625411名受試者的薈萃分析，評(píng)估不同人群超重和肥胖與死亡率的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)在20.0～25.0kg/m2的人群全因死亡率最低，低于或高于這一范圍死亡率均顯著增加，即全因死亡率與BMI呈U型相關(guān)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義BMI在18～25kg/m2為正常體重，25～30kg/m2為超重，BMI≥30kg/m2為肥胖。此前有研究稱，體重正常、超重和肥胖與高全因死亡率無關(guān)，但研究者認(rèn)為，慢性疾病和吸煙本身會(huì)影響B(tài)MI，要準(zhǔn)確評(píng)估BMI與死亡率的相關(guān)性，需排除相關(guān)因素的影響，因此進(jìn)行了這項(xiàng)大型薈萃分析。

研究包含來自亞洲、澳大利亞和新西蘭、歐洲及北美的239項(xiàng)前瞻性研究數(shù)據(jù)，平均隨訪13.7年，其中主要分析了189項(xiàng)研究中3951455名受試者的數(shù)據(jù)，這些受試者從不吸煙、入組時(shí)無慢性疾病且隨訪≥5年。

主要分析結(jié)果顯示，無論從地理區(qū)域、基線年齡、性別)還是主要疾病(冠心病、腦卒中、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥)來看，超重和肥胖均與較高的全因死亡率相關(guān)。

研究者認(rèn)為，這項(xiàng)分析對(duì)BMI與死亡率的相關(guān)性進(jìn)行了詳細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)地比較，分析全面，細(xì)分了WHO的正常BMI范圍，并且主要分析從不吸煙、入組時(shí)無慢性疾病且隨訪≥5年的受試者的數(shù)據(jù)，排除了吸煙和疾病可能帶來的影響，有助于指導(dǎo)國(guó)際公共健康策略的制定。

在世界各地區(qū)BMI與死亡率的相關(guān)性都很強(qiáng)，超重和肥胖者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加，這一結(jié)果質(zhì)疑了此前關(guān)于健康人群增加身體脂肪可產(chǎn)生保護(hù)性代謝作用的假設(shè)。特別是2013年的一項(xiàng)綜述曾指出，體重正常和中度肥胖與全因死亡無關(guān)，而超重者全因死亡率較低，當(dāng)前這項(xiàng)研究的結(jié)果與之完全相反，推翻了"肥胖悖論"。

研究最大的局限性在于，僅分析了BMI指標(biāo)與死亡率的關(guān)系，無法解釋脂肪及其分布甚至代謝因素產(chǎn)生的影響。但是研究涉及的樣本量非常大，分析中避免了過度校正可能對(duì)BMI與死亡率之間相關(guān)性造成的影響，并且結(jié)果的靈敏度較強(qiáng)。

摘自《心在線》

Assessment of CAM-ICU Chinese Version on ICU Delirium

YU Ying，F(xiàn)ANG Yujia，TANG Jie，et al

ObjectiveTo employ the Confusion Assessment Method-ICU Scale in Chinese to screen deliration in critically ill patients admitted to a general ICU in order to provide the indivualized nursing invention，consequently reducing the incidence of deliration cases.Methods100 patients admitted to ICU between June2016 to Dec2015 were randomized to the inventional arm and experimental arm with50 each other in an open manner.CAM-ICU evaluation and the corresponding inventional nursing practice have been provided to the patients in the inventional arm.The standard care has been arranged to patients in the control arm.ResultsThe incidence of deliration was16%in the inventional arm and30%in the control arm(p＜0.05).The difference between two arms is significant.ConclusionCAM-ICU evaluation should be introduced in general ICU to screen the early cases of deliration.The earlies invention will subsequently reduce the deliration events.

ICU Syndrome;CAM-ICU Assessment Scale;Effect

R473;R749.2

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.08.036

吁 英 方禹佳 湯 潔 胡惠敏 肖 仙:廣州市第一人民醫(yī)院廣東廣州 510180