胡　兵，盧承志，古德華

經(jīng)鼻氣管插管誘發(fā)嚴重鼻心反射1例麻醉體會

胡兵，盧承志，古德華

經(jīng)鼻插管；鼻心反射；心率

病例男，22歲，70 kg，因右上后牙牙齦瘤切除術(shù)后1個月，復發(fā)半個月入院，擬在全麻經(jīng)鼻插管下行右上后牙牙齦瘤切除術(shù)。術(shù)前檢查心電圖正常，心率約80次/min，余檢查未見異常。術(shù)前禁食禁飲10 h，術(shù)晨肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉100 mg。入手術(shù)室常規(guī)心電監(jiān)護心率、血壓、血氧飽和度均正常，心率75～85次/min，石臘油涂抹氣管導管，麻黃素收縮鼻腔黏膜。麻醉誘導藥物為咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg及順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，選用6.0 mm的氣管導管。當導管前端進入后鼻道時受阻，無法進入，此時心率由80次/min逐漸降至55次/min。重復2次后仍無法進入，期間心率最低降至46次/min，血壓及血氧飽和度未見明顯變化。遂停止操作，給予靜注阿托品0.25 mg，面罩加壓給氧后心率逐漸上升至60次/min；更換為5.5 mm氣管導管后，仍無法進入，重復2次后心率由60次/min降至42次/min，血壓及血氧飽和度未見明顯變化，給予靜注阿托品0.25 mg，面罩加壓給氧后心率逐漸上升至70次/min；選用5.0 mm導管后順利進入氣管并固定，此時心率未見明顯下降。術(shù)中患者生命征平穩(wěn)，手術(shù)約2 h后結(jié)束。術(shù)畢患者清醒后拔管，觀察約20 min后安返病房，住院10 d后恢復良好出院。

討論此次反復經(jīng)鼻插管刺激鼻道后引起的心率嚴重下降，考慮可能是迷走神經(jīng)-心反射中的鼻心反射引起，鼻心反射是三叉神經(jīng)心反射（trigemino-cardiacreflex，TCR）的一個臨床亞型［1］。動物實驗和臨床觀察資料表明，鼻與心肺及其他系統(tǒng)和臟器間存在著反射聯(lián)系，以此調(diào)節(jié)正常呼吸、循環(huán)及其他各系統(tǒng)的功能活動［2］。

鼻腔黏膜機械性刺激感受器在整個鼻腔分布不均，對機械壓迫刺激最敏感部位主要分布在鼻腔后部黏膜［3］。本例反復插管導致導管前端反復刺激后鼻孔，通過鼻心反射弧引起迷走神經(jīng)興奮，從而誘發(fā)此次鼻心反射。

臨床報道術(shù)中TCR的發(fā)生率雖高，但其死亡率卻非常低。本例在麻醉誘導完畢插管時，僅出現(xiàn)了心率減慢的癥狀，通過停止手術(shù)操作，面罩加壓給氧及少量阿托品的使用，此反射自行停止。對一些嚴重患者，術(shù)中及時應用抗膽堿類藥阿托品可起到有效治療作用［4］。

由本例得到啟示，雖然選擇了合適內(nèi)徑的氣管導管，但是經(jīng)鼻反復多次插管可能誘發(fā)鼻心反射，會給患者帶來不良后果，給麻醉帶來一定的風險。因此，應正確認識鼻心反射的特點，術(shù)前制定有效應對措施，才能預防其嚴重不良后果的發(fā)生。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實用耳鼻咽喉頭頸外科［M］.2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:56-57．

［2］孫啟錚，蕭軾之.鼻肺心反射臨床問題［J］.國際耳鼻喉及頭頸外科雜志，1982，5（3）:152.

［3］楊名保，趙海亮，藍建平，等.鼻腔填塞誘發(fā)鼻心反射3例報告并文獻復習［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（3）:120-122.

［4］蔡新禾摘.鼻心反射［J］.國外醫(yī)學-麻醉學與復蘇分冊，1989，10（3）:188.

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1004-0188（2016）08-0941-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.054

（2015-12-04）

363000福建漳州，解放軍175醫(yī)院（廈門大學附屬東南醫(yī)院）麻醉科