李永繼，黎冬暄，陳建明，向 珂，劉衛(wèi)輝，馬麗紅

·臨床論著·

7例肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診治體會

李永繼，黎冬暄，陳建明，向 珂，劉衛(wèi)輝，馬麗紅

目的探討肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的診斷及治療原則和方法。方法分析本院2007年5月～2011年9月收治7例肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生病例的臨床資料、影像學(xué)檢查及治療效果。結(jié)果本組7例術(shù)前全部未明確診斷，均行肝部分切除，病理診斷證實為FNH。結(jié)論FNH為良性病變，發(fā)病機制尚不清楚，臨床誤診率高，手術(shù)療效好；術(shù)前穿刺活檢雖有助于診斷該病，但在無法明確診斷時，穿刺活檢的風(fēng)險大，不應(yīng)作為常規(guī)診斷手段。

局灶性結(jié)節(jié)性增生；診斷；誤診；治療

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種良性腫瘤，它的來源是肝細胞，大約占良性肝臟腫瘤的比例為4.6%[1]。雖然FNH少見，但由于其影像學(xué)難以與肝癌區(qū)別，目前在診斷及治療上仍存在較大爭議。我院2007年5月～2011年9月共收治7例FNH患者，本研究探討FNH的臨床特點和診治體會。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年5月～2011年9月在我院門診以“肝占位”收入院而術(shù)后病理證實為FNH的患者7例，男性5例，女性2例，年齡25～67歲；肝左葉5例，右葉2例，全部為單發(fā)。病變直徑2～8 cm。1例女性有口服類固醇類避孕藥史，

全部患者無乙肝、丙肝病史，肝功正常，腫瘤標(biāo)志物CA199、AFP均正常。術(shù)前入院診斷肝血管瘤1例，肝臟實性占位6例。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 超聲 全部病例術(shù)前常規(guī)接受B超檢查，發(fā)現(xiàn)“肝臟實性占位”，高回聲1例，低回聲5例，等回聲1例，無典型“星狀瘢痕征”圖像。其中1例懷疑血管瘤，6例可疑惡性腫瘤。

1.2.2 CT 全部病例行CT檢查，平掃呈高密度、等密度2例，低密度5例，增強后均出現(xiàn)均勻強化，無明顯中央瘢痕組織改變。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷 本組7例入院后，6例術(shù)前無法排除惡性腫瘤，都未明確診斷FNH，故手術(shù)切除。1例誤診肝血管瘤，該患者被診斷后精神壓力大，手術(shù)愿望強烈，故也采用手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)方式 2例行左肝外葉切除，1例行左半肝切除，4例行局部切除。本組病例術(shù)中檢查無肝硬化改變，腫瘤質(zhì)韌、黃棕色，包膜不完整，切開腫瘤見切面中央星狀瘢痕，呈分葉狀改變。住院時間5～10 d，術(shù)后恢復(fù)順利。

2.3 病理診斷 全部切除病灶術(shù)中冰凍切片病理檢查結(jié)果提示增生性結(jié)節(jié)，術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果報告為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生。

2.4 隨訪 術(shù)后電話隨訪1～7年，全部患者無腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3 討論

肝臟良性占位性病變多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，常見有肝血管瘤、肝腺瘤和FNH。美國醫(yī)生Edmondson于1958年首先提出FNH的概念[2]，世界衛(wèi)生組織與國際肝臟研究協(xié)會于1975年及次年分別采納了他的理論。FNH被定義為肝臟細胞良性增殖形成的結(jié)節(jié)，在任何年齡段均有發(fā)生的可能，它的高發(fā)段為20～50歲，多見于女性，多為單發(fā)、實性。國內(nèi)報告男女發(fā)病率無明顯差別，而西方國家則多見于女性，可能與歐美國家女性服用避孕藥的比例較高有關(guān)。

目前尚不清楚FNH的發(fā)病機制，一般認為血管畸形、口服避孕藥、藥物損傷及吸煙等都可導(dǎo)致FNH的發(fā)生。但大多數(shù)學(xué)者認為，局灶性、先天性肝細胞的畸形反應(yīng)性增生是致病的根本原因，并不是腫瘤，支持這一觀點的依據(jù)如下：（1）通過觀察病理形態(tài)學(xué)可以知道，對于FNH而言，正常肝細胞呈條索狀排列是它的特點，在畸形血管邊被血竇進行分隔，與肝腺瘤的增生肝細胞相比，它在無序排列方面存在很大不同；（2）超聲提示病變區(qū)域血流豐富；（3）免疫組化表明與周圍正常肝細胞相比，F(xiàn)NH的肝細胞在細胞間質(zhì)組織方面是相同的，對于肝細胞而言，都表達雄激素受體、CK(1)及BCL2等標(biāo)志物；（4）在臨床轉(zhuǎn)歸方面很好，并沒有癌變的發(fā)生。據(jù)文獻報道[3]，通過采用DNA分析方法發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NH肝細胞的非活化區(qū)X染色體呈現(xiàn)出隨機性，所以，多克隆來源是病變部位細胞的特點，而單克隆來源是肝腺瘤和肝癌細胞，這也印證了FNH屬于反應(yīng)性增生性病變[4-5]。

FNH發(fā)病率低，目前對FNH術(shù)前確診仍十分困難。分析本組1例誤診肝血管瘤原因，為臨床上FNH的發(fā)病率較低，對影像學(xué)了解不足等導(dǎo)致。其余6例術(shù)前未確診，不能排除惡性腫瘤而手術(shù)，一方面是影像學(xué)不典型、檢查單一，CT掃描FNH典型表現(xiàn)為9%～60%，MRI檢查對FNH較CT有更高的特異性和敏感性，尤其目前采用的肝特異性造影劑，可以將MRI對FNH的診斷特異性和敏感性提至98%和70%，必要時聯(lián)合影像檢查可明顯提高FNH的診斷率[6]；另一方面還是與臨床醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生的認知不足等有直接關(guān)系。目前影像學(xué)檢查是診斷FNH的主要方法，但需與肝臟其他疾病鑒別。有報道認為，應(yīng)用彩色多普勒超聲、CT和MRI等檢查，結(jié)合病史和AFP、CA199等檢查，部分患者可與AFP陰性腫瘤鑒別[7-8]。Fabre等[9]提出CT和MRI在均質(zhì)性、血供、具有星狀瘢痕及無包膜等4項標(biāo)準(zhǔn)方面表現(xiàn)符合，就可以診斷為FNH。有學(xué)者認為術(shù)前穿刺活檢有助于診斷該病，但本組病例全部未術(shù)前穿刺活檢。筆者認為，由于術(shù)前無法明確除外肝臟惡性腫瘤的診斷，穿刺活檢有出血、漏膽、惡性腫瘤針道種植、準(zhǔn)確性不高等風(fēng)險，不應(yīng)作為常規(guī)診斷手段。本課題組在術(shù)中對全部切除病灶行快速冰凍活檢，可指導(dǎo)手術(shù)方式及規(guī)模，同時避免腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，曲強等[10]學(xué)者支持這一處理方式。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，筆者認為在臨床實踐中以下情況需手術(shù)：（1）診斷不明，不能排除惡性腫瘤或腺瘤者；（2）FNH明確診斷，直徑＞5 cm，或隨訪增大者；（3）合并上腹部手術(shù)者；（4）患乙肝、丙肝病史者。目前文獻提示FNH可伴發(fā)肝細胞性肝癌[11-12]，治療上建議手術(shù)。但對＜2 cm者可使用微波固化治療[13]，可以避免一部分不必要的手術(shù)，但如果仍無法排除惡性腫瘤的，仍需手術(shù)處理。

總之，F(xiàn)NH雖然是良性病變，但由于其發(fā)生率低，臨床上常會出現(xiàn)誤診誤治，對其診斷及治療尚存在許多爭議。筆者認為對于該病術(shù)前穿刺活檢的風(fēng)險及并發(fā)癥較大，不應(yīng)作為常規(guī)診斷手段，而采用手術(shù)切除，既可明確診斷，又可根治疾病。當(dāng)然，這一點還需要進一步的前瞻性的臨床研究來證實。

[1] Borzio M,Fargion S,Borzio F,et al.Impact of large regenerative, low grade and high grade dysplastic nodules in hepatocellular carcinoma development[J].J Hepatol,2003,39:208-214.

[2] Piero Farrugg Ia,Rita Alagg Io,Francesca Cardella,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:an unusual association with diabetes mellitus in a child and review of literature [J].Ital J Pediatr,2010.36:41.

[3] Wesson RN，Cameron AM.Differential diagnosis of focal hepatic lesions[J].Adv Surg，2012：79-126.

[4] Dicarlo L,Urrico Gs,Ursino V,et al.Simultaneous occurrence of adenoma,focal nodular hyperplasia,and hemangioma of the liver: are they derived from a common origin [J]?J Gastuoenterol Hepatol,2003,18:227-230.

[5] 成東華，趙國華，李桂臣，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診治：附5例病例報告[J].實用肝臟病雜志，2006，10（9）：273-275.

[6] 孫健，王捷.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生診斷及規(guī)范化治療[J].中國實用外科雜志，2013,6（33）：1-7.

[7] 葉青海，湯釗猷，馬曾辰，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生與甲胎蛋白陰性肝癌的鑒別診斷[J].中華肝臟病雜志，2000,8:136-138.

[8] 宋學(xué)文，肖紅，陳小余.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生與甲胎蛋白陰性肝癌患者MRI和CT表現(xiàn)[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2013,3（1）：15-19.

[9] Fabre A,Audet P,Cilgrain V,et al.Histologic scoring of liver biopsy in focal nodular hyperplasia with atypical presentation[J]. Hepatology,2002,35:414-420.

[10] 曲強，芮靜安，王少斌.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的診療分析[J].中華肝膽外科雜志，2003,6（9）325-326.

[11] 許鵬君，許乙凱，陳大朝.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生螺旋表現(xiàn)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006,26（10）：1500-1502.

[12] 郝志強，傅熙博，尚 海，等.肝癌誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生5例臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2012,28（10）:775-776.

[13] 陳健，別平、董漢華，等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生：手術(shù)治療或觀察[J].中國實用外科雜志，2013,33（9）：759-767.

Experience of diagnosis and treatment of seven cases with hepatic focal nodular hyperplasia

Li Yongji，Li Dongxuan，Chen Jianming，Xiang Ke,Liu Weihui，Ma Lihong Department of General Surgery of General Hospital Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China.

Objective To investigate the principles and methods in the diagnosis and treatment of hepatic focal nodular hyperplasia(FNH).MethodsThe clinical data，imaging data and treatment effects of seven patients with hepatic focal nodular hyperplasia from our hospital were studied.ResultsAll of these patients were performed partial hepatectomy before confirmed diagnosis and the pathological diagnosis was hepatic focal nodular hyperplasia after operation.ConclusionHepatic focal nodular hyperplasia is a benign lesion,however，its pathogenesis is not clear.There is high misdiagnosis rate and good operation effects in this disease.Preoperative biopsy is helpful to diagnosis of this disease,but the risk of biopsy is high,so it should not be used as a routine diagnostic method.

focal nodular hyperplasia；diagnosis；misdiagnosis；treatment

R 735.7

A

1004-0188（2016）12-1466-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.035

2015-09-20）

四川省衛(wèi)生廳科研課題（130323）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

黎冬暄，E-mail：610802405@qq.com