張　林, 劉同族, 王行環(huán), 高崢巖, 徐　暢

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢　430071)

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·臨床研究·

B超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁腎囊腫8例分析

張林, 劉同族, 王行環(huán), 高崢巖, 徐暢

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430071)

摘要：目的探討B(tài)超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁腎囊腫的有效性和安全性。方法腎盂旁腎囊腫患者8例，合并同側(cè)腎結(jié)石3例，平均最大徑(5.15±0.40)cm，預(yù)置雙J管2周后均行B超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療，合并腎結(jié)石者同時(shí)行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，拔除輸尿管支架管7 d后行影像學(xué)隨訪。結(jié)果平均住院天數(shù)(8.5±2.6)d，隨訪4～12個(gè)月，所有患者均無(wú)膿毒血癥、腎功能不全、大出血等重大并發(fā)癥。6例囊腫消失，2例明顯縮小。3例結(jié)石均完全清除。結(jié)論B超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁腎囊腫創(chuàng)傷小、療效確切，有良好的安全性和有效性，可作為推薦治療方案之一。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；腎盂旁腎囊腫；鈥激光

腎囊腫最常見(jiàn)的手術(shù)治療是腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)，隨著輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)也得到廣泛應(yīng)用[1-2]。2012年3月至2015年4月，我科對(duì)8例腎盂旁腎囊腫患者行B超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料腎盂旁腎囊腫患者8例，術(shù)前均行CT尿路造影(computer tomography urography， CTU)檢查以明確診斷，囊腫均無(wú)明顯突出于腎表面，6例患者可見(jiàn)明顯腎盂腎盞受壓變形，合并同側(cè)腎結(jié)石3例；結(jié)石0.8～1.5 cm大小，合并高血壓2例，囊腫平均最大徑(5.15±0.40)cm；平均年齡(51.8±6.6)歲；男性5例，女性3例；患側(cè)腰部脹痛5例。對(duì)側(cè)上尿路均未發(fā)現(xiàn)異常。本組病例均使用奧林巴斯電子輸尿管軟鏡、科醫(yī)人鈥激光200 μm光纖，百勝(Mylab 30)超聲診斷儀。

1.2手術(shù)方法所有患者均預(yù)置輸尿管支架管至少2周，術(shù)前認(rèn)真閱片，預(yù)先選取與囊腫相鄰薄弱處的腎盂為切開(kāi)點(diǎn)。全身麻醉下，取截石位，患側(cè)稍墊高，拔除輸尿管支架管，輸尿管硬鏡探查輸尿管，并上行至腎盂，沿途觀察輸尿管是否存在狹窄、扭曲和結(jié)石等，留置超滑黑導(dǎo)絲并于腎盂或腎盞內(nèi)打折后退出輸尿管硬鏡。導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入內(nèi)徑F12、外徑F14 Cook輸送鞘。順輸送鞘插入輸尿管軟鏡，觀察腎盂有無(wú)穿孔等，合并結(jié)石的患者尋找到結(jié)石后，插入200 μm激光傳導(dǎo)光纖，碎石功率為0.6～0.8/20～25 Hz，擊碎結(jié)石，套石籃取出結(jié)石。軟鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞或者腎盂內(nèi)目標(biāo)區(qū)域，并以B超監(jiān)視確認(rèn)。插入200 μm激光傳導(dǎo)光纖并對(duì)準(zhǔn)切開(kāi)目標(biāo)點(diǎn)，并再次以B超監(jiān)視確認(rèn)，鈥激光切開(kāi)功率為0.6～0.8/20～25 Hz，十字形開(kāi)窗引流，開(kāi)窗直徑均大于1 cm，使囊腫與集合系統(tǒng)相通，留置輸尿管支架管2～3月，支架管近心端位于囊腫內(nèi)。

2結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)中均無(wú)明顯出血，無(wú)膿毒血癥、輸尿管穿孔等重大并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查腹部平片示支架管均位置正確，術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，1例患者持續(xù)出現(xiàn)活動(dòng)后明顯肉眼血尿，術(shù)后治療7 d后好轉(zhuǎn)，術(shù)后10 d出院，其余均無(wú)特殊。平均住院天數(shù)(8.5±2.6)d。拔除輸尿管支架管7 d后行影像學(xué)復(fù)查，隨訪4～12個(gè)月，6例囊腫消失，2例囊腫最大徑較術(shù)前縮小1/2，且均無(wú)腎盂腎盞受壓變形，3例合并同側(cè)腎結(jié)石者均完全清除無(wú)復(fù)發(fā)。5例腰部脹痛患者中，4例有不同程度的緩解；2例高血壓患者中，1例需服用的降壓藥減少。

3討論

坎貝爾泌尿外科學(xué)將來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)的緊鄰腎盂的腎囊腫命名為“腎盂旁囊腫”[3]，符合本研究中囊腫的特點(diǎn)。而我國(guó)目前對(duì)該類(lèi)腎囊腫尚無(wú)嚴(yán)格的命名和分類(lèi)，我國(guó)對(duì)“腎盂旁囊腫”的定義為腎門(mén)部淋巴或其他非腎實(shí)質(zhì)組織來(lái)源的囊腫[4]。為清晰地表示本研究中腎囊腫緊鄰腎盂的特點(diǎn)，且不產(chǎn)生概念混淆，我們將本研究的疾病暫命名為“腎盂旁腎囊腫”。位于腎盂旁所有來(lái)源的囊腫的總體發(fā)病率為2%～15%，少部分可引起集合系統(tǒng)梗阻，非腎實(shí)質(zhì)組織來(lái)源的該類(lèi)囊腫處理上應(yīng)相對(duì)保守[3]。我們認(rèn)為腎盂旁腎囊腫若引起集合系統(tǒng)梗阻，包括腎盂腎盞受壓變形，則應(yīng)積極處理，本研究的8例患者中，有6例已有腎盂腎盞受壓變形，其中有2例是在隨訪中囊腫逐漸增大致腎盂腎盞受壓變形，3例合并結(jié)石者也均有腎盞變形。

腎囊腫的較常用的治療方法有開(kāi)放腎囊腫去頂術(shù)、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎囊腫穿刺加硬化劑注入術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。前兩者分別因創(chuàng)傷大和復(fù)發(fā)率高，臨床上已較少使用。本研究中的腎盂旁腎囊腫均無(wú)明顯突出于腎表面，若行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，可去頂?shù)姆秶邢?，?fù)發(fā)的可能性偏大[5]。國(guó)內(nèi)同道也有用本研究類(lèi)似術(shù)式治療腎盂旁囊腫[6]，不同之處在于先行囊腫穿刺注入美蘭以行術(shù)中定位，這樣增加了術(shù)前的準(zhǔn)備工作和患者的痛苦等；也有行經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫[7]，該術(shù)式較軟鏡手術(shù)創(chuàng)傷偏大，且增加了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)中行B超引導(dǎo)，B超下可清晰看到軟鏡和鈥激光光纖的線狀高回聲，囊腫和腎盂的緊鄰區(qū)域，了解切開(kāi)部位與囊腫和腎盂腎盞的關(guān)系，術(shù)中軟鏡下也可見(jiàn)腎盂受壓變形處，聯(lián)合B超引導(dǎo)可準(zhǔn)確選取和確定切開(kāi)部位，切開(kāi)后B超下可見(jiàn)囊腫明顯變小。B超引導(dǎo)下定位，也免除了術(shù)前囊腫穿刺注入美蘭的步驟，減少了患者痛苦，降低了穿刺等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，理論上也可能減少住院天數(shù)。該術(shù)式還可同期處理結(jié)石及雙側(cè)病變，3例同側(cè)腎結(jié)石者均完全清除無(wú)復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為該治療有如下幾點(diǎn)比較重要：①術(shù)前認(rèn)真閱片，預(yù)先選取好與囊腫相鄰薄弱處的腎盂為切開(kāi)點(diǎn)。②切開(kāi)部位應(yīng)避開(kāi)血管搏動(dòng)明顯處，這也提示我們術(shù)前宜選取多處切開(kāi)點(diǎn)。③輸尿管支架管近心端應(yīng)置于囊腔內(nèi)，可預(yù)防切開(kāi)部位閉合。④該術(shù)式應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，目前我們認(rèn)為僅適合緊鄰腎盂的囊腫，且囊腫和腎盂相鄰薄弱處的可切開(kāi)部位應(yīng)大于1 cm。

本研究中8例患者均治療有效，囊腫消失或最大徑較術(shù)前縮小1/2，術(shù)后腎盂腎盞均無(wú)受壓變形，部分患者的患側(cè)腰痛和高血壓得到緩解，且無(wú)重大并發(fā)癥。該術(shù)式利用人體自然腔道，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，僅1例患者持續(xù)出現(xiàn)活動(dòng)后明顯肉眼血尿，該患者血吸蟲(chóng)病肝多年，術(shù)后出現(xiàn)凝血象異常，纖維蛋白原C危急值，經(jīng)輸注凝血因子及臥床休息等治療7 d后好轉(zhuǎn)，術(shù)后10 d出院，暫未發(fā)現(xiàn)這些異常與本研究的手術(shù)方式有關(guān)。其余患者均在術(shù)后4 d內(nèi)出院。

B超引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁腎囊腫有創(chuàng)傷小、術(shù)中定位準(zhǔn)確、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快、可同期處理上尿路其他病變等優(yōu)點(diǎn)，近期均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥仍需更大樣本量及更深入的研究。

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(編輯何宏靈)

收稿日期：2015-08-05修回日期：2015-09-17

通訊作者:劉同族，副教授.E-mail：liutongzu@163.com

作者簡(jiǎn)介:張林(1980-)，男(漢族)，博士.研究方向：泌尿系結(jié)石.E-mail：thezhanglin@hotmail.com

中圖分類(lèi)號(hào):R692.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.011

Ultrasound-guided endo-decrotication by flexible ureteroscope with Holium laser in the treatment of peripelvic cyst

ZHANG Lin, LIU Tong-zu,WANG Xing-huan, GAO Zheng-yan, XU Chang

(Department of Urology, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided endo-decrotication by flexible ureterscope with Holium laser in the treatment of peripelvic cyst. MethodsClinical date of 8 cases of peripelvic cyst including 3 cases complicated with ipsilateral renal stone treated by ultrasound-guided endo-decrotication by flexible ureterscope with Holium laser were retrospectively analyzed. The mean diameter of cyst was (5.15±0.40)cm. After double-J stents were placed for 2 weeks, the operation was conducted. The 3 cases complicated with ipsilateral renal stone were treated by flexible ureterscope lithotripsy with Holium laser at the same time. Ultrasound or CT scan was performed 7 days after the removal of stents. ResultsAll operations were successful without severe complications. The mean hospital stay was (8.5±2.6)days. During the follow-up of 4-12 months, the cyst disappeared in 6 cases, shrank in 2 cases, and all stones were removed. ConclusionUltrasound-guided endo-decrotication by flexible ureterscope with Holium laser is safe and effective in the treatment of peripelvic cyst.

KEY WORDS:flexible ureterscope; peripelvic cyst; holmium laser