符忠祥，王伊，許永華,3

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院放射科，中國(guó)上海200433；2重慶醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)博士研究生；3中國(guó)科學(xué)院上海臨床中心）

原發(fā)性肝癌早期的CT、MRI影像學(xué)診斷

符忠祥1，王伊2，許永華1,3

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院放射科，中國(guó)上海200433；2重慶醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)博士研究生；3中國(guó)科學(xué)院上海臨床中心）

CT，磁共振，肝癌，診斷

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或非上皮組織，前者稱(chēng)為原發(fā)性肝癌，是我國(guó)高發(fā)的、危害極大的惡性腫瘤；后者稱(chēng)為肉瘤，與原發(fā)性肝癌相比較為少見(jiàn)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟惡性腫瘤及肝臟癌前期病變的檢出率大大地提高[1]。早期肝癌，也被稱(chēng)為小肝細(xì)胞癌，是指單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑＜3 cm或兩個(gè)結(jié)節(jié)直徑的總和＜3 cm[2]。肝癌的早期往往臨床上沒(méi)有任何癥狀，絕大多數(shù)是通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的，而且CT和磁共振檢查的普及起了至關(guān)重要的作用，但一些不典型的肝癌在早期卻難以明確診斷[3]。為此本文討論CT、磁共振早期診斷原發(fā)性肝癌的臨床應(yīng)用和進(jìn)展。

1 CT和磁共振影像學(xué)檢查技術(shù)

1.1 肝臟CT檢查技術(shù)

1.1.1 平掃

發(fā)現(xiàn)病灶，確定增強(qiáng)方案。

1.1.2 增強(qiáng)掃描

①單期掃描：門(mén)脈期；②雙期掃描：動(dòng)脈期、門(mén)脈期；③雙動(dòng)脈期掃描：動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期；④多期掃描（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）：動(dòng)脈期、門(mén)脈期、平衡期和延遲期，檢測(cè)早期肝癌時(shí)常用這個(gè)掃描方案。

1.2 肝臟磁共振檢查技術(shù)

1.2.1 平掃

T1WI，T2WI，DWI。

1.2.2 增強(qiáng)掃描

動(dòng)脈期，門(mén)脈期，延遲期。

1.2.3 血管和肝實(shí)質(zhì)的評(píng)價(jià)

評(píng)估肝臟的管道系統(tǒng)包括動(dòng)脈及靜脈系統(tǒng)，了解有無(wú)解剖變異和開(kāi)放性，了解有無(wú)門(mén)脈高壓及其側(cè)支循環(huán)情況，了解肝內(nèi)的病灶情況。

1.2.4 功能成像

MR擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion weighted imaging，DWI），MR灌注加權(quán)成像（Perfusion weighted imaging，PWI），MR波譜分析（Magnetic resonance spectrum，MRS），MR彈性成像（Magnetic resonance elastography，MRE)。

2 原發(fā)性肝癌早期的CT診斷

CT診斷原發(fā)性肝癌主要是依據(jù)病灶的形態(tài)或大小的變化、病灶密度的變化以及病灶和正常肝組織之間的改變。CT平掃病灶多為等或低密度，高密度少見(jiàn)，可有脂肪變，鈣化少見(jiàn)，可顯示包膜，但平掃對(duì)小病灶檢出率低。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT（Dynamic contrast enhanced CT，DCECT）技術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)大大提高了原發(fā)性肝癌的診斷準(zhǔn)確性。DCECT不僅能顯示腫瘤的血管灌注狀態(tài)，而且可以對(duì)良、惡性病變進(jìn)行鑒別。增強(qiáng)后病變和正常肝組織的密度差異清晰可辨。早期原發(fā)性肝癌典型增強(qiáng)病灶的強(qiáng)化類(lèi)型表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，靜脈期或平衡期增強(qiáng)消失。因此，增強(qiáng)CT已經(jīng)成為診斷原發(fā)性肝癌的常規(guī)檢查，研究結(jié)果表明其診斷敏感性總體可達(dá)到70%～74%以上[4]。Kanata等[5]研究結(jié)果顯示增強(qiáng)CT動(dòng)脈期診斷早期肝癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為75%、90%和100%，而靜脈期分別為100%、55%和60%。

CT灌注新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肝腫瘤可進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。肝血流、肝動(dòng)脈灌注和肝門(mén)靜脈灌注除了可間接反映腫瘤血管生成變化外，有助于揭示肝癌的病理組織學(xué)特征，同時(shí)更加清晰顯示腫瘤的邊緣。受病變大小、血供和生長(zhǎng)類(lèi)型以及是否有肝炎肝硬化背景和腫瘤內(nèi)部成份等因素影響，一些早期原發(fā)性肝癌病例的增強(qiáng)CT表現(xiàn)并不典型，因此需要和其他影像檢查方法，特別是磁共振檢查相結(jié)合，綜合評(píng)估診斷這些CT表現(xiàn)不典型的肝腫瘤。

3 原發(fā)性肝癌早期的磁共振診斷

磁共振成像通過(guò)水分子的活動(dòng)可反映有關(guān)的生理功能信息，在肝臟腫瘤的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性，是肝臟檢查中一種有價(jià)值的診斷方法[6]。磁共振掃描通過(guò)多個(gè)序列可以檢測(cè)出小肝癌結(jié)節(jié)病變，甚至可準(zhǔn)確地與血管瘤鑒別。研究顯示早期肝癌的磁共振檢出率為96.3%，明顯高于CT的79.3%[7]；同時(shí)磁共振對(duì)其診斷的敏感性為82.4%～89.8%，也明顯高出CT診斷的57.6%～62.7%[8-10]。與CECT檢查方法相比，磁共振成像提高了小肝癌的檢出率。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）和增強(qiáng)磁共振能提供更多有價(jià)值的肝腫瘤診斷信息[11]，使肝癌的診斷準(zhǔn)確率從76.17%提高到82.56%[12-13]。因此，磁共振成像已被廣泛應(yīng)用于小肝癌的早期診斷。釓對(duì)比劑（Gd-DTPA）用于增強(qiáng)磁共振掃描能清晰顯示腫瘤的血流灌注[14]。新推出的磁共振對(duì)比劑釓貝葡胺（Gd-BoPTA）在增強(qiáng)的肝膽期（注射后延時(shí)1 h）使腫瘤血管的信號(hào)增強(qiáng)，顯示早期肝癌的特征性，有助于小肝癌的檢出和診斷[15]。這種肝膽期磁共振成像方式提高了乏血供肝癌結(jié)節(jié)的檢出率，因?yàn)檫@種類(lèi)型的小肝癌往往在超聲和CT上難以發(fā)現(xiàn)。研究表明增強(qiáng)MRI診斷肝癌的敏感性和特異性分別為78%、79.8%或92%，96.8%[16-17]，成為診斷早期肝癌的一種重要方法。

然而，磁共振成像速度較慢，其影像質(zhì)量可能會(huì)受到呼吸、心肺功能不全和老年患者條件較差狀況的影響。此外，由于心臟和主動(dòng)脈搏動(dòng)偽影的影響，病變位于右膈下和肝左葉時(shí)可能難以發(fā)現(xiàn)。磁共振的MRS和MR彈性成像等相關(guān)檢查方法和磁共振靶向造影劑對(duì)肝癌的診斷仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌的診斷中CT和磁共振檢查各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，對(duì)早期肝癌診斷仍有不足之處。超聲往往是作為肝癌的一種篩選檢查方法，而CT、磁共振主要是反映腫瘤更多的解剖學(xué)信息，進(jìn)一步研究推出的磁共振成像新技術(shù)提高了小肝癌診斷準(zhǔn)確率。PET/CT雖然還沒(méi)有在我國(guó)普及，但它不僅能提供原發(fā)性肝癌的形態(tài)學(xué)信息，而且還有腫瘤的功能學(xué)方面信息。進(jìn)一步的研究表明CT、磁共振和PET/CT成像的結(jié)合，可大大提高肝癌的檢出率[18]?？傊?，對(duì)原發(fā)性肝癌的早期診斷所采用各種成像方法有待進(jìn)一步研究，以期提高其檢出率和診斷準(zhǔn)確率，延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期生存率。

1.Ahn SS,Kim MJ,Lim JS,et al.Added value of gadoxetic acid-enhanced hepatobiliary phase MR imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma[J].Radiology,2010, 255(2):459-466.

2.Choi BI,Park JH,Bo HK,et al.Small hepatocellular carcinoma:detection with sonography,computed tomography(CT),angiography and lipiodol-CT[J].British Journal of Radiology,2014,62(742):897-903.

3.Hwang J,Kim SH,Lee MW,et al.Small(≤2 cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT[J].British Journal of Radiology,2012,85(1015):314-322.

4.Alaboudy A,Inoue T,Hatanaka K,et al.Usefulness of combination of imaging modalities in the diagnosis of hepatocellularcarcinomausingSonazoid-enhanced ultrasound,gadolinium diethylene-triamine-pentaacetic acid-enhanced magnetic resonance imaging,and contrastenhanced computed tomography[J].Oncology,2011,81 (1):66-72.

5．Kanata N,Yoshikawa T,Ohno Y,et al.HCC-to-liver contrast on arterial-dominant phase images of EOB-enhanced MRI:comparison with dynamic CT[J].Magnetic Resonance Imaging,2013,31(1):17-22.

6.Roth CG,Mitchell DG.Hepatocellular carcinoma and other hepatic malignancies:MR imaging[J].Radiologic Clinics of North America,2014,52(4):683-707.

7.Clasen S,Rempp H,Hoffmann R,et al.Image-guided radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma(HCC): is MR guidance more effective than CT guid-ance[J]. European Journal of Radiology,2014,83(1):111-116.

8.Hwang J,Kim SH,Lee MW,et al.Small(≤2 cm) hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease:comparison of gadoxetic acid-enhanced 3.0 T MRI and multiphasic 64-multirow detector CT[J].The British Journal of Radiology,2012,85(1015):314-322.

9.ParkVY,ChoiJY,ChungYE,etal.Dynamic enhancement pattern of HCC smaller than 3 cm in diameter on gadoxetic acid-enhanced MRI:comparison with multiphasic MDCT[J].Liver International,2014,34 (10):1593-1602.

10.Park MJ,Kim YK,Lee MH.Validation of diagnostic criteria using gadoxetic acid-enhanced and diffusionweighted MR imaging for small hepatocellular carcinoma (≤2.0 cm)in patients with hepatitis-induced liver cirrhosis[J].Acta Radiologica,2013,54(2):127-136.

11.Zhang Y,Zhao J,Guo D,et al.Evaluation of short-term response of high intensity focused ultrasound ablation for primary hepatic carcinoma:utility of contrast-enhanced MRI and diffusion-weighted imaging[J].European Journal of Radiology,2011,79(3):347-352.

12.Park MJ,Kim YK,Lee MW,et al.Small hepatocellular carcinomas:improved sensitivity by combining gadoxetic acid-enhanced and diffusion-weighted MR imaging patterns[J].Radiology,2012,264(3):761-770.

13.Chen ML,Zhang XY,Qi LP,et al.Diffusion-weighted images(DWI)without ADC values in assessment of small focal nodules in cirrhotic liver[J].中國(guó)癌癥研究雜志（英文版）,2014,26(1):38-47.

14.Ahn SY,Lee JM,Joo I.Prediction of microvascular invasion of hepatocellular carcinoma using gadoxetic acidenhanced MR and 18F-FDG PET/CT[J].Indian Journal of Nuclear Medicine,2014,29(3):171-174.

15.Golfieri R,Garzillo G,Ascanio S,et al.Focal lesions in the cirrhotic liver:their pivotal role in gadoxetic acidenhanced MRI and recognition by the Western guidelines [J].Digestive Diseases,2014,32(6):696-704.

16.Kierans AS,Kang SK,Rosenkrantz AB.The diagnostic performance of dynamic contrast-enhanced Mr imaging for detection of small hepatocellular carcinoma measuring up to 2 cm:a meta-analysis[J].Radiology,2016,278(1): 82-94.

17.An C,Park MS,Kim D,et al.Added value of subtraction imaging in detecting arterial enhancement in small(＜3 cm) hepatic nodules on dynamic contrast-enhanced MRI in patientsathighriskofhepatocellularcarcinoma[J]. European Radiology,2013,23(4):924-930.

18.Dong A,Yu H,Wang Y,et al.FDG PET/CT and enhancedCTimagingoftumorheterogeneityin hepatocellular carcinoma:imaging-pathologic correlation [J].Clinical Nuclear Medicine,2014,39(9):808-810.

（2016-08-02收稿）

R445.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.007

許永華，男，教授，博士生導(dǎo)師。E-mail：yhxu@scrc.ac.cn