張華斌，李子俊

（廣東省人民醫(yī)院協(xié)和中心、消化內(nèi)科，廣東廣州510080）

肝細(xì)胞癌早期診斷的生物標(biāo)志物

張華斌，李子俊

（廣東省人民醫(yī)院協(xié)和中心、消化內(nèi)科，廣東廣州510080）

肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma,HCC)是全世界第六位常見(jiàn)的癌癥，同時(shí)也是癌癥死亡的第二大常見(jiàn)原因[1]。每年大約有50萬(wàn)新診斷的肝細(xì)胞癌病例，其中在中國(guó)占比例超過(guò)50%。由于其早期癥狀不明顯，往往診斷時(shí)已經(jīng)到達(dá)中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，其5年生存率低于5%。數(shù)據(jù)顯示，早期肝癌的病人在應(yīng)用肝移植、外科手術(shù)或放療等手段后，5年生存率可達(dá)70%，而進(jìn)展的肝細(xì)胞癌患者，中位生存率少于1年[2]。如何早期發(fā)現(xiàn)和診斷肝細(xì)胞癌是提高患者長(zhǎng)期生存率的重要研究課題。目前HCC初步診斷主要是依據(jù)影像學(xué)檢查。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）和歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）推薦單純應(yīng)用超聲作為篩查的手段，其特異性和敏感性分別為90%和60%，但其診斷的準(zhǔn)確性受設(shè)備性能和操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素影響。而血清生物標(biāo)志物由于其采樣及檢查簡(jiǎn)便，被認(rèn)為是理想的早期診斷指標(biāo)[3-4]。目前研究最多的HCC相關(guān)血清腫瘤標(biāo)志物包括AFP，AFP-L3，DCP，AFU，和其它腫瘤標(biāo)志物（如GCP3，SCCA，骨調(diào)素）等，現(xiàn)介紹如下。

1 AFP

甲胎蛋白（AFP）來(lái)源于胚胎的卵黃囊細(xì)胞或肝細(xì)胞癌，是研究最多、最傳統(tǒng)、也是最常用的檢測(cè)HCC的血清腫瘤標(biāo)志物。在早年的歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（European association for the study of the liver，EASL）報(bào)告中，AFP超過(guò)400 ng/mL被作為診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)，而更早先的美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（The american association for the study of liver diseases AASLD)指南則建議超過(guò)200 ng/mL即作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。不過(guò)，雖然AFP超過(guò)200 ng/mL水平其診斷特異性超過(guò)90%，但存在假陽(yáng)性也很常見(jiàn)，如各種肝臟疾?。ㄈ绮《拘愿窝?、肝硬化等），其它腫瘤如干細(xì)胞腫瘤和消化系統(tǒng)腫瘤包括24%胰腺癌，15%胃癌，35%大腸癌等和孕婦都可以有AFP＞200 ng/ mL。

據(jù)報(bào)道，只有1/3的HCC患者AFP水平超過(guò)100 ng/mL，因此僅以AFP單獨(dú)作為診斷標(biāo)志物其敏感性很低。在腫物＜3 cm的可手術(shù)的HCC病例中，其敏感性較＞3 cm肝癌患者減少50%。如設(shè)定AFP＞100 ng/mL作為參考值的時(shí)候，其敏感性僅為20%～30%，表明此時(shí)尚有70%～80%的肝癌患者基于AFP的診斷是假陰性的，即不能盡早發(fā)現(xiàn)而失去早期診斷，結(jié)果只有占約1/5的病人接收根治性的治療，余下大部分病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，失去根治性的機(jī)會(huì)[5]。因此，近期的國(guó)外指南關(guān)于HCC的診斷已取消AFP作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。而作為早期篩查HCC的腫瘤指標(biāo)，與肝臟B超聯(lián)合使用可增加其診斷的準(zhǔn)確性。

2 AFP-L3

深入研究發(fā)現(xiàn)AFP的糖鏈結(jié)構(gòu)上存在著差異，其分子存在異質(zhì)性。根據(jù)與小扁豆凝集素（LCA）親合強(qiáng)弱程度不同，將AFP分為AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3[2]。AFP-L1水平升高主要見(jiàn)于慢性肝炎和肝硬化的患者，AFP-L2升高主要見(jiàn)于卵黃囊腫瘤或孕婦，而AFP-L3與肝細(xì)胞癌密切相關(guān)，可作為與HCC診斷標(biāo)志物，用于AFP升高患者的補(bǔ)充檢查。由于其診斷準(zhǔn)確性較AFP更高，在2006年，F(xiàn)DA提出AFP-L3作為原發(fā)性肝細(xì)胞癌早期檢測(cè)指標(biāo)[6]。通常也采用AFP-L3與總AFP比例作為參考，＞10%作為診斷HCC的標(biāo)準(zhǔn)。初始研究報(bào)告其特異性高達(dá)90%，而敏感性只有近60%，而用新的辦法檢測(cè)出高敏AFP-L3（hsAFP-L3）則將其敏感性大大提高，即使AFP在正常范圍（＜10 ng/mL）內(nèi)亦能檢測(cè)出異常。研究還發(fā)現(xiàn)，PIVKA-II（DCP）和AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)可將HCC診斷的敏感性提高到近90%，尤其對(duì)于低AFP的患者這種聯(lián)合檢測(cè)方法意義重大。

3 DCP

脫-γ-異常凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin，DCP)，又稱(chēng)為維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白（PIVKA II）[2]，是一種異常的凝血酶原,在HCC的惡性增殖過(guò)程中起著重要作用[7]。它在肝癌患者的血清中升高，而在健康受試者的血清中檢測(cè)不到。一項(xiàng)II期臨床研究顯示，在肝炎、肝硬化和HCC人群中，診斷HCC的敏感性和特異性分別為89%和95%，可作為AFP的診斷補(bǔ)充。另一項(xiàng)來(lái)自肝硬化患者長(zhǎng)期長(zhǎng)期抗丙肝病毒治療（Hepatitis C antiviral long-term treatment against cirrhosis，HALTC）的二次分析顯示，聯(lián)合DCP診斷HCC，在腫瘤癥狀出現(xiàn)前3個(gè)月可以升高AFP的敏感性由58%到87%。不過(guò)，要確立它在HCC早期診斷中的價(jià)值和地位，還需要III期臨床研究進(jìn)一步論證。

據(jù)報(bào)道，只有1/3的HCC患者體內(nèi)AFP水平超過(guò)100 ng/mL，因此AFP單獨(dú)作為標(biāo)志物診斷敏感性較低。而DCP是HCC監(jiān)測(cè)良好的標(biāo)標(biāo)志物。以DCP＞40 ng/mL作為臨界值，早期診斷HCC的敏感性在48%～62%，特異性在81%～98%范圍內(nèi)，準(zhǔn)確率為59%～84%，比單獨(dú)AFP的診斷HCC的敏感性和特異性都高，且血清DCP和AFP的濃度水平兩者無(wú)相關(guān)性，因此可以兩者結(jié)合使用，增加敏感性超過(guò)85%，特異性方面DCP較AFP更有優(yōu)勢(shì)，少于5%的非惡性肝病患者DCP超過(guò)100 ng/mL。在中或大的HCC病灶患者中，DCC的水平與腫瘤的體積大小有相關(guān)性，＜3 cm的HCC患者只有20%出現(xiàn)DCP升高。一項(xiàng)比較AFP，DCP和AFP-L3在診斷HCC方面的研究指出，DCP在區(qū)分肝硬化和HCC具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其敏感性和特異性分別為86%和93%。DCP受腫瘤體積影響較大。在體積小的肝細(xì)胞癌中，DCP診斷效果不如AFP，而在較大的HCC中，DCP診斷優(yōu)于AFP[8]。

4 磷脂酰肌醇3 （GCP3 ）

磷脂酰肌醇3(GCP3)是細(xì)胞表面乙酰肝素硫酸鹽蛋白多糖，作為細(xì)胞更新和存活的重要組成部分。GCP3只存在HCC細(xì)胞中，而在良性肝病組織中不存在。研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)HCC診斷特異性達(dá)98%。在50%的早期肝癌患者中，血清AFP＜100 ng/L，而GCP-3水平＞300 ng/L，表明GCP-3有望與B超結(jié)合作為早期篩查HCC的腫瘤標(biāo)志物。但血清GCP3對(duì)HCC的診斷敏感度低，檢測(cè)HCC患者的血清發(fā)現(xiàn)只有53%的GCP3升高。然而其敏感性是獨(dú)立于腫瘤大小的，對(duì)于早期腫瘤直徑小于3 cm診斷敏感性達(dá)56%。一些臨床研究已經(jīng)表明，同時(shí)測(cè)定GCP-3和AFP可以顯著提高肝癌檢測(cè)的靈敏度，而特異性沒(méi)有減少[9]。

5 骨調(diào)素（OPN）

骨調(diào)素是與整合蛋白相結(jié)合的含磷蛋白質(zhì)，在多種腫瘤中包括肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等腫瘤中都會(huì)出現(xiàn)升高。一項(xiàng)研究結(jié)果指出[10]，以91 ng/mL作為陽(yáng)性指標(biāo)，骨調(diào)素檢測(cè)HCC的敏感性和特異性分別為75%和62%，相比較，AFP為46%和93%。而聯(lián)合檢測(cè)兩標(biāo)志物其升高敏感性達(dá)到83%，特異性63%。將骨調(diào)素作為HCC的檢測(cè)手段，不管單獨(dú)還是結(jié)合其他腫瘤指標(biāo)，其價(jià)值還需要經(jīng)過(guò)進(jìn)一步研究[11]。

6 鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）

鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCCA）屬于高分子量的卵清蛋白絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，可在鱗狀細(xì)胞基底層和假?gòu)?fù)層柱狀上皮中表達(dá)[12]。SCCA的表達(dá)與AFP一樣，是肝細(xì)胞癌去分化的結(jié)果。由于其在HCC組織中高表達(dá)，與腫瘤周?chē)＝M織明顯不同，通過(guò)免疫組化法可以區(qū)分并診斷HCC。HCC患者較肝硬化患者血清SCCA升高，SCCA在HCC診斷的敏感性和特異性分別為84%和46%。聯(lián)合檢測(cè)SCCA(靈敏度高/低特異性)和總AFP(低/高敏感性)表明,兩者的結(jié)合為篩選標(biāo)記應(yīng)該有更多的價(jià)值,事實(shí)上,它會(huì)使診斷準(zhǔn)確性達(dá)到90%[13]。SCCA升高在肝細(xì)胞癌的早期可以檢測(cè)得到，但距離臨床應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

7 微小RNA（microRNA）

microRNA（miRNA)的表達(dá)失調(diào)被發(fā)現(xiàn)是HCC表觀遺傳學(xué)基因異常中的重要部分，因此被作為潛在的腫瘤標(biāo)志物。研究表明,miRNA在血清或血漿中十分穩(wěn)定,可用熒光定量PCR(qRT-PCR)檢測(cè)測(cè)量。例如miR-21因子用于鑒別診斷HCC和肝硬化的敏感性和特異性分別為61%和83%。聯(lián)合miR-21和AFP能將其敏感度和特異性提高至81%和77%。然而,由于篩選出的miRNA的數(shù)量有限,用于檢測(cè)的樣本量小,且檢測(cè)結(jié)果很難將肝癌與肝炎區(qū)別等原因,因此miRNA的診斷價(jià)值還有待提高[14]。

8 α-L-巖藻糖苷酶（AFU）

AFU是在哺乳動(dòng)物細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的溶酶體酶，在肝細(xì)胞癌患者中的活動(dòng)性較普通人群或慢性肝病患者明顯升高。其檢測(cè)的臨界值設(shè)定為870 nmol/L，診斷HCC的敏感性和特異性分別為81.7%和70.7%。它與AFP或ALT升高并無(wú)聯(lián)系，因此，AFU升高與肝臟再生或壞死無(wú)明顯關(guān)系，而可能與蛋白合成的增加相關(guān)。研究證明,血清AFU的濃度在早期肝癌病例與腫瘤大小沒(méi)有密切關(guān)系[15]。AFU檢測(cè)在早期肝細(xì)胞癌診斷中可作為AFP的補(bǔ)充。不過(guò)，由于它在糖尿病、胰腺炎和甲狀腺功能減退患者中亦能檢測(cè)到，結(jié)果影響了其作為肝細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用。

綜上所述，肝癌的腫瘤標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)和深入研究作為早期診斷HCC具有顯著的優(yōu)勢(shì)。目前研究發(fā)現(xiàn)特異性和敏感性更高的腫瘤標(biāo)志物意義重大?，F(xiàn)有的肝癌的腫瘤診斷標(biāo)志物種類(lèi)繁多，對(duì)其假陽(yáng)性和在早期預(yù)測(cè)診斷中的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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（2016-7-30收稿）

R446.11

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.003

李子俊，男，教授，博士。E-mail:zijunli2005@aliyun.com.cn