羅　波　于明濤　黃　冰　耿　濤　魏育濤

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆　石河子　832008)

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Standford A型主動脈夾層急性期死亡危險因素

羅波于明濤1黃冰耿濤魏育濤

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心胸外科，新疆石河子832008)

摘要〔〕目的探討影響Standford A型主動脈夾層急性期死亡的相關(guān)危險因素。方法選取在該院治療的Standford A型主動脈夾層患者127例，其中生存者89例，死亡者38例，比較分析患者的臨床表現(xiàn)、年齡、并發(fā)癥等相關(guān)因素，采用多因素Logistic回歸分析篩選危險因素。結(jié)果127例Standford A型主動脈夾層患者急性期死亡38例(29.92%)；經(jīng)單、多因素Logistic回歸分析，心包填塞、休克和意識障礙為Standford A型主動脈夾層患者急性期死亡的主要危險因素，手術(shù)或介入治療為影響Standford A型主動脈夾層急性期死亡的保護(hù)性因素。此外，選擇兩個最重要的因素將患者分組，進(jìn)行生存資料比較，無心包填塞及有手術(shù)介入治療的患者群體，其生存率明顯高出(P<0.05)。結(jié)論心包填塞、休克及意識障礙可使Standford A型主動脈夾層患者發(fā)生急性期死亡的危險升高，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)或介入治療等應(yīng)對措施。

關(guān)鍵詞〔〕Standford A型；主動脈夾層；急性期死亡

1新疆兵團(tuán)第七師醫(yī)院胸外科

第一作者：羅波 (1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科研究。

主動脈夾層根據(jù)Stanford 分型可分為A型和B型，A型夾層累及升主動脈，B型夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的降主動脈〔1〕。典型癥狀可見周身出汗、惡心與嘔吐、四肢血壓脈搏不對稱、胸痛、休克、暈厥等，其中A型病情進(jìn)展更為迅速、兇險，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命〔2〕。本文旨在了解Standford A型主動脈夾層急性期死亡的相關(guān)危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年2月至2014年6月在我院住院治療的127例Standford A型主動脈夾層患者，其中男91例，女36例；年齡46～75〔平均(61.9±13.6)〕歲；生存89例，死亡38例。所有患者相關(guān)臨床病例資料齊全，均進(jìn)行CT/磁共振成像(MRI)、超聲檢查，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果結(jié)合臨床癥狀、體征進(jìn)行確診，均發(fā)現(xiàn)主動脈壁有游離的內(nèi)膜片或假腔，均為Standford A型急性主動脈夾層患者，急性發(fā)作〔3〕：從發(fā)病到住院的時間間隔≤14 d。排除慢性及B型患者，排除馬凡綜合征患者，排除病例信息嚴(yán)重不全的患者。

1.2觀察指標(biāo)病歷調(diào)查方法(以研究時間內(nèi)第一次住院病例為準(zhǔn))為由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行病歷調(diào)閱。 觀察指標(biāo)：年齡、性別、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全等既往史，意識、心包填塞等臨床癥狀、體征，高血壓知曉情況，吸煙、飲酒史等可能相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Logistic回歸分析、Kaplan-Meier(乘積限法)和Logrank檢驗。

2結(jié)果

2.1Standford A型主動脈夾層急性期死亡相關(guān)因素的單因素分析心包填塞、休克、意識障礙、手術(shù)或介入治療、吸煙、腎功能不全對Standford A型主動脈夾層患者急性期死亡率有明顯影響(P<0.05)。見表1。

2.2Standford A型主動脈夾層急性期死亡相關(guān)因素相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析以急性期是否死亡為因變量(1=死亡，0=存活)，以有無心包填塞、有無休克、有無意識障礙、有無局部肢體缺血、有無手術(shù)或介入治療、是否知曉患有高血壓、是否吸煙、是否腎功能不全等為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)心包填塞、休克、意識障礙為影響Standford A型主動脈夾層急性期死亡的主要危險因素，手術(shù)或介入治療為影響Standford A型主動脈夾層急性期死亡的保護(hù)性因素。見表2。

表1　Standford A型主動脈夾層急性期死亡相關(guān)因素的

表2　Standford A型主動脈夾層急性期死亡相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3生存分析結(jié)合單因素及Logistic分析結(jié)果，選擇最顯著的危險因素(心包填塞)及最顯著的保護(hù)因素(手術(shù)或介入治療)兩因素，按有、無狀態(tài)將127例Standford A型主動脈夾層患者進(jìn)行生存期資料分析及繪制生存率曲線，并行Logrank檢驗。表3可見，按有無心包填塞比較：無心包填塞78例，其中9例分別在5～10 d死亡，其他病例最長追蹤到120 d，均存活，平均生存期107.0個月，中數(shù)生存期120.4個月，轉(zhuǎn)歸良好；有心包填塞49例，其中29例分別在5～10 d死亡，其他病例最長追蹤到120 d，也均存活，平均生存期54.1個月，中數(shù)生存期10.3個月，轉(zhuǎn)歸良好；無心包填塞組生存資料明顯優(yōu)出，死亡者少，生存率高(χ2=30.582，P=0.000)。表4可見，按有、無手術(shù)或介入治療比較：有手術(shù)或介入治療58例，僅有11例分別在5～10 d死亡，其他病例最長追蹤到120 d，均存活，平均生存期98.8個月，中數(shù)生存期120.4個月，轉(zhuǎn)歸良好；無手術(shù)或介入治療69例，其中27例分別在5～10 d死亡，其他病例最長追蹤到120 d，也均存活，平均生存期76.4個月，中數(shù)生存期120.2個月，轉(zhuǎn)歸良好；有手術(shù)或介入治療組生存資料明顯優(yōu)出，死亡者少，生存率高(χ2=5.395，P=0.020)。

表3　有、無心包填塞的生存率分析〔生存率(95%CI)〕

表4　有、無手術(shù)或介入治療者的生存率分析

3討論

主動脈夾層嚴(yán)重危害患者身體健康甚至生命，是一種嚴(yán)重的心血管疾病，隨著我國高血壓人群的增加，主動脈夾層的患病率不斷升高。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可累及全身各系統(tǒng)，常常表現(xiàn)為急起劇烈胸痛，血壓高，突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全，兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊等，如遇相關(guān)臨床表現(xiàn)應(yīng)及時行影像學(xué)檢查，這些檢查方法對診斷主動脈夾層非常有用〔4〕，對考慮手術(shù)者主動脈造影仍然非常必要。主動脈夾層的分型主要包括DeBakey分型、Stanford分型，病理分型，主動脈夾層分型不同治療方法也是不同〔5〕，而Stanford分型是一種重要的分型，常見的Stanford分型分為兩型，A型：夾層累及升主動脈，無論遠(yuǎn)端范圍如何；B型：夾層累及左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)的降主動脈。其中A型病情進(jìn)展迅速且嚴(yán)重，對患者危害生命的概率更大。

研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，高年齡是主動脈夾層的重要危險因素，70歲以上主動脈夾層患者急性期死亡的概率顯著高于低年齡主動脈夾層患者，但本研究中未發(fā)現(xiàn)年齡別的死亡率差異，可能Stanford A型主動脈夾層患者不存在年齡影響，也可能與樣本量、樣本年齡構(gòu)成等因素有關(guān)。本研究結(jié)果提示Stanford A型主動脈夾層患者若存在心包填塞、休克、意識障礙、局部肢體缺血、腎功能不全和吸煙等情況，可以使其發(fā)生急性期死亡的概率增加。研究發(fā)現(xiàn)〔7〕，手術(shù)或介入治療是一種較為有效的治療方法，相比內(nèi)科治療而言，具有起效快，臨床效果好的特點(diǎn)。本研究結(jié)果提示，手術(shù)或介入治療是影響Standford A型主動脈夾層急性期死亡的保護(hù)性因素，對于主動脈夾層患者及時進(jìn)行手術(shù)或介入治療可以大大減少患者發(fā)生急性期死亡的風(fēng)險。

綜上所述，當(dāng)主動脈夾層患者出現(xiàn)心包填塞、休克或意識障礙時，患者進(jìn)入急性期死亡的高危狀況，醫(yī)生要提高警惕，加大對患者的治療補(bǔ)救措施，在可能的情況下，及早進(jìn)行手術(shù)或介入治療，以降低主動脈夾層患者急性期死亡率。但目前介入治療受醫(yī)療水平和技術(shù)的制約，應(yīng)進(jìn)行早期危險信號或因素的研究，以期早期應(yīng)對，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)4

1吳錦鴻，許國根，章浩，等.主動脈夾層動脈瘤患者不同Stanford分型的臨床特征分析及意義〔J〕.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2010；3(5)：318-21.

2Zheng Z，Ye Z，Huang Y，etal.A case report of acute myocardial infarction concomitant with Standford type B aortic dissection〔J〕.J Cardiovasc Dis Res，2013；4(4)：251-3.

3Jain A，Tracci MC，Coleman DM，etal.Renal malperfusion：spontaneous renal artery dissection and with aortic dissection〔J〕.Semin Vasc Surg，2013；26(4)：178-88.

4俞衛(wèi)東，杜國慶，田家瑋，等.超聲及CTA對主動脈夾層Stanford細(xì)化分型的診斷價值〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014；35(2)：173-8.

5Baliga RR，Nienaber CA，Bossone E，etal.The role of imaging in aortic dissection and related syndromes〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging，2014；7(4)：406-24.

6Sherrah AG，Vallely MP，Grieve SM，etal.Clinical utility of magnetic resonance imaging in the follow-up of chronic aortic type B dissection〔J〕.Heart Lung Circ，2014；23(7)：e157-9.

7陳夢苒，韓繼彪，鄔松，等.Stanford A型主動脈夾層的外科治療〔J〕.中國心血管病研究，2014；12(7)：613-5.

〔2015-01-20修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R65〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0095-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.042