周練興 陳強(qiáng)文 張雄偉 吳漢潮 余承洸 丘 成 劉國(guó)健

(廣西賀州市人民醫(yī)院，賀州市 542899)

輸尿管留置雙J管后相關(guān)癥狀分析及處理措施▲

周練興 陳強(qiáng)文 張雄偉 吳漢潮 余承洸 丘 成 劉國(guó)健

(廣西賀州市人民醫(yī)院，賀州市 542899)

目的 探討輸尿管留置雙J管后相關(guān)臨床癥狀及處理措施。方法 選擇住院行微創(chuàng)手術(shù)并輸尿管留置雙J管患者196例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組98例。觀察組術(shù)后口服托特羅定2 mg/次，1次/d進(jìn)行干預(yù)，連續(xù)6周至拔除雙J管；對(duì)照組未服托特羅定干預(yù)?？偨Y(jié)分析其出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀及處理措施。結(jié)果 觀察組膀胱過(guò)度活動(dòng)癥、尿痛、腰部疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組尿路感染、發(fā)熱、肉眼血尿發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 口服托特羅定能明顯降低輸尿管術(shù)后留置雙J管患者OAB癥狀、尿痛及腰腹部疼痛癥狀的發(fā)生率，但對(duì)尿路感染、發(fā)熱和肉眼血尿癥狀的改善作用不明顯。

托特羅定；輸尿管；留置管；相關(guān)癥狀

目前，雙J管已廣泛應(yīng)用于上尿路梗阻的各種手術(shù)中，但也容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)、尿痛、尿路感染、發(fā)熱、肉眼血尿、腰腹疼痛等。有研究表明留置雙J管4周時(shí)80.0%以上的患者會(huì)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，且癥狀不會(huì)自行改善[1，2]，由OAB所致對(duì)生活質(zhì)量“不太滿意”或“苦惱”的患者占62.0%，因此，提出帶管期間應(yīng)給予抗膽堿類藥物緩解OAB等癥狀，以提高患者的生活質(zhì)量。2014年1月至2015年5月筆者選擇行微創(chuàng)手術(shù)輸尿管留置雙J管的196例患者為研究對(duì)象，其中98例給予托特羅定干預(yù)治療，對(duì)其出現(xiàn)的癥狀及處理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組196例，其中腎結(jié)石111例，輸尿管中、下段結(jié)石85例；男102例，女94例；年齡18～68歲，平均46歲。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組98例。觀察組男51例，女47例；年齡18～67歲；腎結(jié)石55例，輸尿管中、下段結(jié)石43例；對(duì)照組男51例，女47例；年齡19～68歲，腎結(jié)石56例，輸尿管中、下段結(jié)石42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者年齡、性別、結(jié)石部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 給予腎結(jié)石患者行單側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)；輸尿管中、下段結(jié)石患者行鈥激光碎石取石術(shù)。手術(shù)前兩組患者均進(jìn)行健康宣傳：向患者詳細(xì)介紹手術(shù)留置雙J 管的必要性、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況、雙J管留置的時(shí)間和拔除雙J管的方式等，消除其緊張思想和顧慮情緒；術(shù)后留置雙J管期間的生活方式指導(dǎo)等行為治療。術(shù)后雙J管留置6周拔除。觀察組術(shù)后拔除尿管日開(kāi)始口服托特羅定干預(yù)，2 mg/次(南京美瑞制藥有限公司。生產(chǎn)批號(hào)：H20000602)，1次/d，連用6周至拔除雙J管；對(duì)照組術(shù)后拔除尿管日未服托特羅定提前干預(yù)。出院前日或拔除雙J管日行泌尿系平片檢查明確雙J管位置正常，輸尿管或腎無(wú)大的殘留結(jié)石且不需行體外沖擊波碎石等處理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前1 d及拔除雙J管時(shí)完成輸尿管支架管相關(guān)癥狀問(wèn)卷，內(nèi)容包括OAB癥狀、尿痛、尿路感染、發(fā)熱、肉眼血尿、腰腹疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 置管的并發(fā)癥比較 兩組OAB癥狀、尿痛和腰腹疼痛癥狀比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組尿路感染、發(fā)熱、肉眼血尿發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.2 相關(guān)癥狀及處理 觀察組患者OAB癥狀、尿痛癥狀程度較輕，未作其他處理；腰腹疼痛癥狀有5例間斷服用雙氯酚酸鈉緩釋片治療癥狀緩解，另57例腰腹疼痛患者，通過(guò)生活方式指導(dǎo)等行為治療，癥狀改善，未再加用其他藥物治療。對(duì)照組術(shù)后帶雙J管期間發(fā)生OAB癥狀、尿痛和腰腹疼痛患者給予口服托特羅定，2 mg/次，1次/d進(jìn)行治療，其中尿痛和腰腹疼痛癥狀患者分別有3例和7例間斷加服用雙氯酚酸鈉緩釋片癥狀緩解，拔除雙J管治愈。

2.2.1 兩組發(fā)生尿路感染26例，行中段尿培養(yǎng)6例，5例結(jié)果陰性，按經(jīng)驗(yàn)使用奎諾酮類抗生素癥狀減輕，雙J管留置6周拔除治愈；1例培養(yǎng)出糞球菌，按藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療癥狀緩解，雙J管留置6周拔除治愈。

2.2.2 兩組出現(xiàn)發(fā)熱8例，特點(diǎn)是術(shù)后體溫正?；蚴求w溫降至正常的患者，尿管拔除后出現(xiàn)的發(fā)熱，6例于拔除尿管次日發(fā)生，2例出院后發(fā)生。8例患者中女6例，男2例。術(shù)前腎積水為輕-中度。T>39℃，6例伴寒顫。7例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，1例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L。尿沉渣顯微鏡檢查：WBC(++)～(++++)，或有膿球。中段尿培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，發(fā)熱時(shí)抽血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。8例患者予重插尿管引流降低膀胱內(nèi)壓。靜脈使用第三代頭孢抗生素治療，體溫正常3 d拔除尿管，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，用藥7～10 d停藥，至拔除雙J管未再發(fā)生二次發(fā)熱，獲得治愈。

2.2.3 肉眼血尿是留置雙J管常見(jiàn)并發(fā)癥，兩組共81例出現(xiàn)，均通過(guò)多喝開(kāi)水，增加尿量，減少活動(dòng)，未使用止血藥，拔除雙J管后均消失。

3 討 論

OAB癥狀、尿痛、肉眼血尿、尿路感染、發(fā)熱和腰腹疼痛是輸尿管留置雙J管后患者常見(jiàn)不適癥狀。

3.1 托特羅定的治療效果 由于雙J管具有支架和內(nèi)引流功能，留置期間有擴(kuò)張輸尿管作用[3]，拔管后有助于結(jié)石碎片的排出。目前依然是上尿路各種梗阻疾病手術(shù)不可或缺的重要工具。盡管雙J管的使用材料和設(shè)計(jì)不斷完善，但仍然不能明顯改善患者相關(guān)不適癥狀。邱智等[2]認(rèn)為，留置雙J管后繼發(fā)OAB癥狀是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因，建議帶管期間應(yīng)給予抗膽堿類藥物緩解OAB等癥狀，以提高患者的生活質(zhì)量。托特羅定為選擇性M受體阻滯劑，對(duì)膀胱具有高選擇性，能同時(shí)阻斷膀胱逼尿肌上M2和M3受體，通過(guò)阻斷膀胱逼尿肌的M3受體，起到直接松弛逼尿肌作用，同時(shí)通過(guò)阻斷膀胱逼尿肌的M2受體，解除β2受體信號(hào)傳遞抑制，降低膀胱敏感性，間接松弛逼尿肌[4]。托特羅定可降低雙J管末段對(duì)膀胱三角區(qū)刺激的敏感性，能有效抑制膀胱逼尿肌不穩(wěn)定性收縮及痙攣，減少尿液反流，從而緩解OAB癥狀、尿痛和腰腹疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組比較，OAB癥狀、尿痛和腰腹疼痛的發(fā)生率兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但就其發(fā)生率而言，觀察組中發(fā)生OAB癥狀63.3%，尿痛24.5%，腰腹疼痛59.2%，說(shuō)明即使采用托特羅定干預(yù)治療，仍不能完全緩解置管患者相關(guān)不適癥狀，但能明顯減輕相關(guān)不適癥狀的程度，也得到了相關(guān)研究[4，5]的支持，臨床上對(duì)于發(fā)生OAB癥狀、尿痛、腰腹疼痛的置管患者，采用托特羅定治療能取得較好效果。

3.2 尿路感染的治療 正常情況下，對(duì)于泌尿系統(tǒng)黏膜完整者，由于尿液的沖刷作用，細(xì)菌不易在泌尿系腔道內(nèi)滋生，但輸尿管留置雙J管后，細(xì)菌則在雙J管壁和受損傷破壞的泌尿系統(tǒng)的黏膜粘附滋生，繼發(fā)復(fù)雜性尿路感染。治療上推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，但不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物復(fù)雜尿路感染復(fù)發(fā)[6]，兩組26例尿路感染患者，有25例應(yīng)用左氧氟沙星口服治療控制癥狀，拔除雙J管后治愈。本研究?jī)山M比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示托特羅定對(duì)防治尿路感染無(wú)幫助。

3.3 發(fā)熱的治療方法 發(fā)熱癥狀發(fā)生率相對(duì)較低，但卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。邱智等[2]報(bào)道為8.3%(5/60)，本組發(fā)生率為4.1%(8/196)。其發(fā)生的機(jī)理可能是留置雙J管后，膀胱輸尿管抗反流機(jī)制被破壞，發(fā)生膀胱輸尿管腎盂反流，致腎盂壓力升高，在原有尿路感染的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎盂腎炎，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合佂象，發(fā)生尿膿毒血癥，甚至進(jìn)展為感染性休克，威脅患者生命。治療：①降低膀胱腎盂壓力：重置導(dǎo)尿管引流，降低膀胱壓力，消除膀胱輸尿管反流，從而降低腎盂壓力；②留取尿標(biāo)本送培養(yǎng)，發(fā)熱時(shí)抽血標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)；③靜脈輸液，穩(wěn)定血壓，加強(qiáng)復(fù)蘇、支持治療；④使用抗菌藥物：當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合佂象即可診斷為尿膿毒血癥[6]。一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗生藥物治療[6]。本組8例均改用第三代頭孢抗生素治療療，癥狀得到控制，按預(yù)定時(shí)間拔除雙J管獲得治愈。

3.4 肉眼血尿的治療方法 肉眼血尿發(fā)生的原因與雙J管對(duì)周圍黏膜組織摩擦有關(guān)，活動(dòng)后血尿顏色可加重，減少活動(dòng)減輕，治療上主要是減少活動(dòng)，多喝開(kāi)水沖淡稀釋血尿顏色，心理疏導(dǎo)以消除患者緊張情緒，拔除雙J管后血尿消失。

綜上所述，OAB癥狀、尿痛、尿路感染、發(fā)熱、肉眼血尿、腰腹部疼痛是輸尿管留置雙J管后常見(jiàn)并發(fā)癥狀，托特羅定能明顯降低OAB癥狀、尿痛及腰腹部疼痛癥狀的發(fā)生率。

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Related symptom analysis and treatment experience after ureter indwelling double J tube

ZHOULianxin,CHENQiangwen,ZHANGXiongwei,WUHanchao,YUChengguang,QIUCheng,LIUGuojian

(DepartmentofUrologySurgery,thePeople′sHospitalofHezhouCity,Hezhou542899,China)

Objective To investigate the clinical symptoms and treatment of retaining double J tuble in ureter. Methods A total of 196 patients were retained double J tube in ureter, and then were randomly divided into two groups, observation group and control group, 98 cases in each group. The patients in observation group were administrated oral Tolterodine 2mg per day consecutively for six weeks until the removal of double J tube. The patients in control group did not take Tolterodine intervention. The related clinical symptoms and treatment measures were summarized and analyzed. Results The occurrence of bladder overactive, dysuria, pain in the waist of observation group were lower than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05) . There was no significant difference in the incidence of urinary tract infection, fever and gross hematuria between the two groups (P>0.05). Conclusions Tolterodine could significantly reduced the incidences of OAB symptom, dysuria and waist abdomen ache,But the improvement of the symptoms of urinary tract infection, fever and gross hematuria is not obvious.

Tolterodine; Ureter; Catheler; Related symptoms

廣西賀州市科技成果轉(zhuǎn)化與應(yīng)用項(xiàng)目(編號(hào)：賀科轉(zhuǎn)1407011)

周練興(1969～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：膀胱前列腺疾病。

R 691.4

B

1673-6575(2016)04-0544-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.21

2016-04-09

2016-06-06)