張雪燕 梁建華 羅淵翠 高 虹 潘艷芳 李 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一手術(shù)室，南寧市 530021)

銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)中的配合▲

張雪燕 梁建華*羅淵翠 高 虹 潘艷芳 李 華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一手術(shù)室，南寧市 530021)

目的 總結(jié)銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)的手術(shù)護理配合。方法 對48例脊髓腫瘤患者實施銑刀錐板成型加椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除手術(shù)。結(jié)果 腫瘤全切除42例，大部分切除6例。術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神經(jīng)纖維12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，達到滿意的手術(shù)療效。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)體位的管理，特殊器械，腦棉片的準(zhǔn)備及管理，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，手術(shù)顯微鏡的規(guī)范使用及管理等是提高手術(shù)效率、順利完成手術(shù)的關(guān)鍵。

脊髓腫瘤；椎管重建；手術(shù)中；護理

傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤切除多采用后正中入路，通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤，切除的錐板不回植，此方法容易破壞脊柱的后部結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性[1]。且棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維，韌帶可以通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)腰部肌肉的收縮，維持脊柱精細(xì)活動和姿勢，并協(xié)調(diào)二者之間的負(fù)荷分配，有利于脊柱的穩(wěn)定[2]。我們采用銑刀切除錐板加椎管重建的再植成形法，術(shù)后把錐板回植，盡可能恢復(fù)椎管的骨性結(jié)構(gòu)，最大限度維護脊柱穩(wěn)定性，減少手術(shù)后腰腿痛和脊柱不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生。我院2013年1月至2016年1月為48例脊髓腫瘤患者實施了椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除術(shù)，手術(shù)效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例脊髓腫瘤患者，其中男32例，女16例，年齡25～64歲，平均38.9歲。病程10 d至4年，平均10個月；12例為硬脊膜外腫瘤，28例為髓外硬脊膜內(nèi)腫瘤，8例為髓內(nèi)腫瘤。所有病例均有不同程度脊髓壓迫征癥狀和體征，表現(xiàn)為雙下肢無力者8例，單側(cè)肢體無力者10例，20例有水平感覺障礙，根性疼痛6例，不同程度大小便功能障礙的4例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，顯露棘上韌帶，剝離骶棘肌，向兩側(cè)骨膜下剝離附著于棘突的筋膜和肌肉組織達關(guān)節(jié)突。顯露病變節(jié)段的椎板和棘突，離斷相應(yīng)椎板上下端的棘間韌帶，微型磨鉆略擴大椎板間隙，剔除部分黃韌帶，置入椎板銑刀頭，切斷椎板。神經(jīng)剝離子鈍性分離黃韌帶與硬脊膜之間的粘連，取下游離椎板，盡可能保留硬膜外脂肪。切開硬脊膜，在顯微鏡輔助操作下小心分離并切除腫瘤；切除腫瘤后，間斷縫合硬脊膜。再將椎板回置原處，以二孔鈦板將椎板原位固定于雙側(cè)椎弓根，棘上韌帶和棘間韌帶用1號抗菌薇蕎線縫合。緊密逐層縫合骶脊肌、皮下組織及皮膚。術(shù)中注意無菌操作，仔細(xì)止血，消滅死腔，防止腦脊液漏。

1.3 轉(zhuǎn)歸 腫瘤全切除42例，大部分切除6例。術(shù)后病理提示神經(jīng)鞘瘤20例，脊膜瘤4例，神經(jīng)纖維12例，脂肪瘤2例，室管膜瘤6例。本組患者臨床癥狀明顯改善，均達到滿意的手術(shù)療效。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d對患者進行訪視，向患者及家屬介紹皮膚壓瘡的相關(guān)知識，使他們積極參加到預(yù)防皮膚壓瘡護理中，促進機體免疫機制恢復(fù)，盡量避免手術(shù)患者出現(xiàn)皮膚壓瘡。并與患者或家屬簽署手術(shù)壓瘡知情同意書。查看患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，如X線平片、CT、MRI等，了解患者的全身和神經(jīng)系統(tǒng)的體檢結(jié)果，了解椎管內(nèi)腫瘤所在脊髓節(jié)段。查看術(shù)前定位手術(shù)椎體階段棘突的手術(shù)部位標(biāo)識是否與MRA定位一致。檢查手術(shù)所需器械物品是否到位，特別是氣鉆及二孔鈦板植入物及所需工具。

2.2 巡回護士配合要點

2.2.1 安全核查及建立靜脈通路 熱情接待患者入手術(shù)室，關(guān)心、安慰患者。麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)安全核查表內(nèi)容逐項共同核對患者信息，特別是影像學(xué)資料與手術(shù)部位的核查。再次查看術(shù)前定位手術(shù)椎體階段棘突的手術(shù)部位標(biāo)識是否與MRA定位一致。術(shù)前手術(shù)部位的定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。建立雙通道的靜脈通路，一條通路開放于下肢，利于術(shù)中加藥；另一條通路開放于肘正中，滿足手術(shù)過程的補液及用藥需求。手術(shù)過程中確保手術(shù)靜脈通路的通暢，合理控制輸液速度。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行動脈穿刺，了解患者動脈血氣分析結(jié)果，做好術(shù)前自體血回收的采集等工作。

2.2.2 手術(shù)體位管理 手術(shù)取俯臥位，采取這一體位的患者會發(fā)生生理變化，引起循環(huán)、呼吸系統(tǒng)障礙、神經(jīng)損傷和皮膚壓傷等并發(fā)癥[3]。頸胸段腫瘤患者常規(guī)上MEIFEIR頭架，其他的用神經(jīng)外科手術(shù)專用頭托。體位安置前，雙眼涂上四環(huán)素眼膏，并將輸液貼敷于雙眼瞼上，使其眼瞼充分閉合，避免因角膜暴露時間過長，干燥引起角膜炎；避免因重力作用引起眼球外凸。評估患者手術(shù)受力點，在患者雙側(cè)鎖骨，雙側(cè)胸廓、膝蓋，兩側(cè)髂前上棘分別貼上美皮康壓瘡貼(瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，型號分10 mm×10 cm和6 cm×6 cm)進行皮膚保護，預(yù)防皮膚壓傷。采用神經(jīng)外科手術(shù)專用頭托的患者，術(shù)中1～2 h關(guān)注一次眼睛受壓情況。術(shù)中加強生命體征的監(jiān)測，避免氣管導(dǎo)管脫出、過深或打折，如發(fā)生潮氣量不足、氣道壓過高或氧合障礙，應(yīng)迅速查明原因。手術(shù)和麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者的體位是否發(fā)生變化、支撐點是否移位。

2.2.3 手術(shù)間安排及物品管理 安排手術(shù)間時嚴(yán)格選擇百級的層流手術(shù)間，且安置手術(shù)患者體位時，手術(shù)部位嚴(yán)禁與手術(shù)間的門口相對。二孔鈦板植入物屬于高度危險性物品，使用前必須經(jīng)過滅菌。使用時不得提前開啟二孔鈦板，增加暴露時間。手術(shù)需要時才開封，并確保植入物在有效的滅菌日期內(nèi)。術(shù)中增加手術(shù)所需物品時記錄完善，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。二孔鈦板植入物的標(biāo)識信息貼貼于手術(shù)護理記錄單后面。

2.2.4 儀器設(shè)備的正常使用 手術(shù)顯微鏡有著神外醫(yī)生第二眼之稱，是手術(shù)必備儀器。顯微鏡開啟前按常規(guī)檢查顯微鏡各部件，調(diào)整好手術(shù)者及助手的焦距和目距。檢查顯微鏡光源的正常功能，并有備用光源。此手術(shù)的助手觀察鏡在手術(shù)者觀察鏡的對側(cè)，巡回護士要熟練掌握觀察鏡位置的調(diào)換，并做好顯微鏡的平衡。在手術(shù)過程中，避免碰撞顯微鏡，并做好手術(shù)錄像資料的保存，同時監(jiān)督手術(shù)參觀人員的走動。手術(shù)結(jié)束后按規(guī)范操作關(guān)閉顯微鏡，放于固定的地方。微型氣鉆及銑刀的準(zhǔn)備，檢查微型氣鉆及銑刀手柄的連接，確保各個連接管道牢靠；檢查氣鉆的氮氣壓力，保證壓力在正常范圍內(nèi)。根據(jù)手術(shù)部位的進展，及時調(diào)整雙極電凝的功率。

2.3 器械護士配合要點

2.3.1 特殊器械、腦棉片的準(zhǔn)備及管理 手術(shù)器械是手術(shù)者操作的基本工具，器械性能的好壞是手術(shù)操作乃至手術(shù)成敗的關(guān)鍵[4]。器械護士上臺后，整理器械臺，將手術(shù)基本器械及顯微外科器械嚴(yán)格分類放置，定點放置并做好清點數(shù)目工作。顯微外科特殊器械較精細(xì)，使用過程要做到輕拿輕放，避免碰撞和彎折，并及時清潔，避免有血跡及污跡的殘留。醫(yī)用腦棉片是神經(jīng)外科手術(shù)的必備止血物品。術(shù)前要根據(jù)手術(shù)需要分別剪好各種規(guī)格的腦棉片，并做好清點工作。在手術(shù)過程中，確保各種規(guī)格的腦棉片放置于腦棉板上，并根據(jù)手術(shù)需要及時做好添加工作。因腦棉片的規(guī)格較多，且腦棉片的體積較小，最小的可達0.5 mm×0.5 mm，術(shù)中要注意手術(shù)野周圍，避免掉落手術(shù)臺。關(guān)閉手術(shù)野前、縫合皮膚前做好清點工作，防止遺留在體內(nèi)。

2.3.2 術(shù)中密切配合 根據(jù)手術(shù)進展，依次傳遞手術(shù)器械，上顯微鏡后，所有器械更換為顯微精細(xì)器械。暫時不用的器械固定放置，電刀手柄不用時放置在醫(yī)用電刀電凝保護套內(nèi)。術(shù)中傳遞所需止血棉及腦棉片時，要將所需物品用槍狀鑷傳遞到顯微鏡的光圈邊，手術(shù)醫(yī)生視野不離開顯微鏡就可取用。及時準(zhǔn)備4×10圓針、3/0絲線縫硬脊膜，傳遞過程強調(diào)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快。

2.3.3 嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作，遵循消毒滅菌原則 銑刀錐板成型加椎管重建的脊髓腫瘤顯微切除術(shù)是一類切口手術(shù)，并且有植入物，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作尤為重要[5]。嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的皮膚消毒工作，做到消毒范圍合格，利用酒精等消毒時，嚴(yán)格掌握時間。手術(shù)鋪巾在6～8層以上。切口周圍及無菌臺弄濕時要及時加蓋無菌巾以保持干燥。手術(shù)大部分時間是在顯微鏡下操作，手術(shù)醫(yī)生的眼睛不離開顯微鏡，洗手護士要密切關(guān)注手術(shù)者的無菌操作，整個手術(shù)操作配合過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2.3.4 二孔鈦板植入物管理 二孔鈦板植入物滅菌后保存在專用的消毒框內(nèi)，盡量在使用之前開啟，減少暴露時間。無菌手術(shù)臺上，暫時不用的二孔鈦板及螺釘?shù)扔脩c大霉素生理鹽水浸泡。

3 小 結(jié)

銑刀錐板成型加椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除手術(shù)的手術(shù)效果良好，普遍得到患者好評。但手術(shù)視野小，術(shù)者操作謹(jǐn)慎，所用特殊器械物品多，要取得手術(shù)的成功跟手術(shù)室護士的配合有緊密聯(lián)系。巡回和器械護士都要熟練掌握手術(shù)顯微鏡的性能、使用方法和注意事項。注意手術(shù)體位的擺置，嚴(yán)防手術(shù)壓瘡的發(fā)生。嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作能力，規(guī)范的二孔鈦板植入物管理，規(guī)范使用術(shù)中用藥，預(yù)防手術(shù)感染，熟悉手術(shù)步驟，與術(shù)者密切配合，才能確保手術(shù)順利完成。

[1] 劉洪泉,孫印臣,王立忠,等.半椎板入路椎管腫瘤顯微切除術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(8):503-505.

[2] 劉洪泉,王立忠,殷尚炯,等.椎管重建在脊髓腫瘤顯微切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(6):535-536.

[3] 王振香,趙林,欒瑞紅.俯臥位手術(shù)患者體位導(dǎo)致并發(fā)癥的護理[J].中國實用護理雜志,2008,24(1):26-27.

[4] 李美清,王曉丹,廖冰野,等.手術(shù)室貴重器械的管理實踐[J].中華護理雜志,2010,45(8):封3.

[5] 王亞玲,潘勇.頸錐人工椎間盤置換術(shù)的護理配合[J].中華護理雜志,2010,45(3):252-253.

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2011393)

張雪燕(1977～)，女，研究生，主管護師，研究方向：手術(shù)室護理。

R 473.73

B

1673-6575(2016)04-0647-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.62

2016-04-17

2016-06-14)

*通訊作者